(FORM.

2)

EVALUASI KELEMBAGAAN UPT

DINAS : KESEHATAN KAB.PAMEKASAN
NAMA UPT : Puskesmas Panaguan

CHECK LIST
NO KRITERIA INDIKATOR KETERANGAN
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6
1. UPT dinas ini berlokasi di Berkedudukan di kecamatan √
Kecamatan Pamekasan Proppo Kab. Pamekasan

2. Wilayah kerja UPT dinas ini Hanya untuk 1 (satu) kecamatan √

meliputi hanya 1 (satu) saja.
Kecamatan

3. Diisi apabila UPT dinas Kecamatan ini berciri kepulauan. √

yang Wilayah kerjanya
hanya meliputi 1 (satu)
Kabupaten atau 1 (satu)
Kota saja, adalah
Kecamatan ini di daerah √
perbatasan dengan Kabupaten
lain.
Kecamatan ini adalah berada di √
daerah terluar dan tidak tersedia
akses trensportasi darat.

Kecamatan ini berjarak lebih dari √

100 km dengan kota kabupaten
dan jarak dengan ibu kota
kabupaten/kota terdekat.

4. UPT dinas ini melayani Melayani 150 atau lebih ……..... √

berapa 44.798 Penduduk penduduk

Melayani 100 sampai dengan 149 √

……….

Melayani kurang dari 100 …….. √

Keterangan:
1. Form diisi dengan memberi tanda centang ( √ ) pada kolom check list
sesuai dengan kondisi saat ini, serta di lampirkan bukti pendukungnya.
2. Masing-masing UPT mengisi form.3.

Pamekasan, 22 Agustus 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS PANAGUAN

BANGBANG KURNIADI S.Kep. Ns. MM

NIP. 19760704 199703 1 003
 (FORM.3)

INVENTARISASI PERMASALAHAN KELEMBAGAAN TAHUN 2019

PERANGKAT DAERAH : UPT PUSKESMAS PANAGUAN

BIDANG/BAGIAN/SUBBID/ URAIAN TUGAS FUNGSI USULAN SARAN/

NOMOR SEKSI/SUBBAG URAIAN TUGAS FUNGSI BARU LAIN-LAIN KETERANGAN

Pamekasan, 22 Agustus 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS PANAGUAN

BANGBANG KURNIADI S.Kep. Ns. MM

NIP. 19760704 199703 1 003