NAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANAGUAN
Jalan Raya Panaguan Kecamatan Proppo KodePos 69363
Telp.08113331983 Email : pkmpanaguan@gmail.com
Website : uptpuskesmaspanaguan.blogspot.co.id
81 Telp. (0324) 326348mail : pk

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 440/ /432. 302.5/SK/2020

Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertandatangan di bawah ini bersepakat mengikatkan diri dalam Surat Perjanjian
Kerja ini.

1. Nama : Bangbang Kurniadi, S.Kep. Ns. MM

NIP : 19760704 199703 1 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Panaguan
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : Mohammad Rizqi Gandjar Nugraha, S.Gz

Alamat : Dusun Jengleteh Barat Desa Campor Kecamatan Proppo
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini menetapkan atau menyepakati ketentuan - ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

Pihak Kesatu memberikan persetujuan kepada Pihak Kedua, sebagaimana Pihak

Kedua menerima persetujuan tersebut dari Pihak Kesatu yang tidak dapat dipindah
tangankan kepada pihak/orang lain untuk melaksanakan tugas pekerjaan sehari-hari di
UPT Puskesmas Panaguan Kabupaten Pamekasan sebagai Ahli Gizi

Pasal 2
(1) Dalam melaksanakan tugas pekerjaan sehari-hari, Pihak Kedua diwajibkan
mengikuti ketentuan jadwal jam kerja serta ketentuan lain seperti seragam kerja
dan hal-hal lainnya yang telah ditetapkan menurut peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
(2) Pihak Kedua melaksanakan kewajiban dan memberikan kontribusi sesuai
bidangnya yaitu melakukan tugas integrasi dengan program lain yang terkait yang
 ditugaskan oleh pihak kesatu untuk peningkatan pelayanan kesehatan di UPT
Puskesmas Panaguan
(3) Pihak Kedua mempunyai kewajiban untuk membuat laporan kegiatan setiap
bulannya dan dilaporkan kepada Pihak Kesatu.
(4) Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan tugas sebagaimana ayat (1),
ayat (2), dan ayat (3) dilakukan oleh Kepala UPT Puskesmas Panaguan Kabupaten
Pamekasan selaku atasan langsung.

Pasal 3
Pihak Kedua dalam melaksanakan tugas pekerjaan adalah sebagai tenaga kontrak
serta tidak ada ikatan atau tidak ada kewajiban Pihak Kesatu agar Pihak Kedua
diangkat menjadi Calon Aparatus Sipil Negara (ASN) serta sebutan lain yang setara
sesuai peraturan yang berlaku seperti Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(P3K).

Pasal 4
(1) Pihak Kedua dalam melaksanakan tugasnya diberikan upah sebesar Rp.
1.990.000 (Satu Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah) per bulan.
(2) Pembiayaan upah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Bersumber dari DPA
kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas: (sesuai puskesmas)
(DAK) Tahun Anggaran 2020.
(3) Pemberian upah sebagaimana ayat (1) didasarkan atas presensi / kehadiran Pihak
Kedua dalam melaksanakan tugas pekerjaan sehari-hari.
(4) Pada setiap kali tidak masuk kerja kecuali karena sakit atau karena ada alasan
lainnya yang disertai dengan surat pemberitahuan / permintaan izin dari Pihak
Kedua, akan diadakan pemotongan upah sebesar Rp. 50.000, 00 ( Lima Puluh
Ribu Rupiah ) per hari.
(5) Besaran upah sebagaimana dalam ayat (1) sudah termasuk iuran BPJS
Ketenagakerjaan serta iuran lain yang diwajibkan atas akibat perjanjian kerja ini.

Pasal 5
Apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan tugas pekerjaannya selam 6 (enam) hari
berturut - turut tanpa ada alasan yang sah dan dapat dipertanggung jawabkan, maka
Pihak Kesatu berhak membatalkan secara pihak Surat Perjanjian Kerja ini dan kepada
Pihak Kedua tidak diberikan ganti rugi sebagai akibat batalnya perjanjian.

Pasal 6
(1) Surat Perjanjian Kerja ini mulai berlaku pada Tanggal 02 Januari 2020 sampai
dengan 31 Desember 2020.
(2) Dengan berakhirmya masa berlaku perjanjian kerja ini Pihak Kesatu tidak
mempunyai kewajiban untuk memberikan upah dan/atau biaya tambahan, seperti
pesangon, atau sebutan lain berupa biaya apapun yang berkaitan dengan
pekerjaan Pihak Kesatu.
(3) Perjanjian sebagaimana ayat (1) setelah habis masa berlakunya, dan dapat
diperpanjang dengan membuat Surat Perjanjian Kerja baru berdasarkan ketentuan
yang berlaku, dengan memperhatikan ketersediaan anggaran, kebutuhan tenaga
dan evaluasi kinerja dari tenaga.

Pasal 7

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur dan
dimusyawarahkan kemudian oleh kedua belah pihak;
2. Setiap permasalahan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan kerjasama ini,
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat;
3. Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani rangkap 3 (tiga), 2 (dua) rangkap
masing-masing pihak menandatangani di atas materai yang cukup dan 1 (satu)
rangkap tanpa materai sebagai arsip.

Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dengan tidak ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun dan dipedomani kedua belak pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MOH RIZQI GANDJAR NUGRAHA, S.GZ BANGBANG KURNIADI, S.Kep. Ns. MM

NIP. 19760704 199703 1 003

Saksi-Saksi :

1. Nama : HENDRI AGUS SUTRIANGGONO (……………………)

Jabatan : Ka Sub Bag TU UPT Puskesmas Panaguan

2. Nama : MATSUR (……………………)

Jabatan : Staf UPT Puskesmas
NAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANAGUAN
Jalan Raya Panaguan Kecamatan Proppo KodePos 69363
Telp.08113331983 Email : pkmpanaguan@gmail.com
Website : uptpuskesmaspanaguan.blogspot.co.id
81 Telp. (0324) 326348mail : pk

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 440/ /432. 302.5/SK/2020

Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertandatangan di bawah ini bersepakat mengikatkan diri dalam Surat Perjanjian
Kerja ini.

1. Nama : Bangbang Kurniadi, S.Kep. Ns. MM

NIP : 19760704 199703 1 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Panaguan
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : Tian Setiawan, SE

Alamat : Dusun Lembenah Desa Jambringin Kecamatan Proppo
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini menetapkan atau menyepakati ketentuan - ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

Pihak Kesatu memberikan persetujuan kepada Pihak Kedua, sebagaimana Pihak

Kedua menerima persetujuan tersebut dari Pihak Kesatu yang tidak dapat dipindah
tangankan kepada pihak/orang lain untuk melaksanakan tugas pekerjaan sehari-hari di
UPT Puskesmas Panaguan Kabupaten Pamekasan sebagai Administrasi Keuangan

Pasal 2
(1) Dalam melaksanakan tugas pekerjaan sehari-hari, Pihak Kedua diwajibkan
mengikuti ketentuan jadwal jam kerja serta ketentuan lain seperti seragam kerja
dan hal-hal lainnya yang telah ditetapkan menurut peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
(2) Pihak Kedua melaksanakan kewajiban dan memberikan kontribusi sesuai
bidangnya yaitu melakukan tugas integrasi dengan program lain yang terkait yang
 ditugaskan oleh pihak kesatu untuk peningkatan pelayanan kesehatan di UPT
Puskesmas Panaguan
(3) Pihak Kedua mempunyai kewajiban untuk membuat laporan kegiatan setiap
bulannya dan dilaporkan kepada Pihak Kesatu.
(4) Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan tugas sebagaimana ayat (1),
ayat (2), dan ayat (3) dilakukan oleh Kepala UPT Puskesmas Panaguan Kabupaten
Pamekasan selaku atasan langsung.

Pasal 3
Pihak Kedua dalam melaksanakan tugas pekerjaan adalah sebagai tenaga kontrak
serta tidak ada ikatan atau tidak ada kewajiban Pihak Kesatu agar Pihak Kedua
diangkat menjadi Calon Aparatus Sipil Negara (ASN) serta sebutan lain yang setara
sesuai peraturan yang berlaku seperti Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(P3K).

Pasal 4
(1) Pihak Kedua dalam melaksanakan tugasnya diberikan upah sebesar Rp.
1.912.000 (Satu Juta Sembilan Ratus Dua Belas Ribu Rupiah) per bulan.
(2) Pembiayaan upah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Bersumber dari DPA
kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas: (sesuai puskesmas)
(DAK) Tahun Anggaran 2020.
(3) Pemberian upah sebagaimana ayat (1) didasarkan atas presensi / kehadiran Pihak
Kedua dalam melaksanakan tugas pekerjaan sehari-hari.
(4) Pada setiap kali tidak masuk kerja kecuali karena sakit atau karena ada alasan
lainnya yang disertai dengan surat pemberitahuan / permintaan izin dari Pihak
Kedua, akan diadakan pemotongan upah sebesar Rp. 50.000, 00 ( Lima Puluh
Ribu Rupiah ) per hari.
(5) Besaran upah sebagaimana dalam ayat (1) sudah termasuk iuran BPJS
Ketenagakerjaan serta iuran lain yang diwajibkan atas akibat perjanjian kerja ini.

Pasal 5
Apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan tugas pekerjaannya selam 6 (enam) hari
berturut - turut tanpa ada alasan yang sah dan dapat dipertanggung jawabkan, maka
Pihak Kesatu berhak membatalkan secara pihak Surat Perjanjian Kerja ini dan kepada
Pihak Kedua tidak diberikan ganti rugi sebagai akibat batalnya perjanjian.

Pasal 6
(1) Surat Perjanjian Kerja ini mulai berlaku pada Tanggal 02 Januari 2020 sampai
dengan 31 Desember 2020.
(2) Dengan berakhirmya masa berlaku perjanjian kerja ini Pihak Kesatu tidak
mempunyai kewajiban untuk memberikan upah dan/atau biaya tambahan, seperti
pesangon, atau sebutan lain berupa biaya apapun yang berkaitan dengan
pekerjaan Pihak Kesatu.
(3) Perjanjian sebagaimana ayat (1) setelah habis masa berlakunya, dan dapat
diperpanjang dengan membuat Surat Perjanjian Kerja baru berdasarkan ketentuan
yang berlaku, dengan memperhatikan ketersediaan anggaran, kebutuhan tenaga
dan evaluasi kinerja dari tenaga.

Pasal 7

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur dan
dimusyawarahkan kemudian oleh kedua belah pihak;
2. Setiap permasalahan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan kerjasama ini,
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat;
3. Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani rangkap 3 (tiga), 2 (dua)
rangkap masing-masing pihak menandatangani di atas materai yang cukup dan 1
(satu) rangkap tanpa materai sebagai arsip.

Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dengan tidak ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun dan dipedomani kedua belak pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

TIAN SETIAWAN, SE BANGBANG KURNIADI, S.Kep. Ns. MM

NIP. 19760704 199703 1 003

Saksi-Saksi :

1. Nama : HENDRI AGUS SUTRIANGGONO (……………………)

Jabatan : Ka Sub Bag TU UPT Puskesmas Panaguan

2. Nama : MATSUR (……………………)

Jabatan : Staf UPT Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANAGUAN
Jalan Raya Panaguan Kecamatan Proppo KodePos 69363
Telp.08113331983 Email : pkmpanaguan@gmail.com
Website : uptpuskesmaspanaguan.blogspot.co.id
81 Telp. (0324) 326348mail : pk

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 440/ /432. 302.5/SK/2020

Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertandatangan di bawah ini bersepakat mengikatkan diri dalam Surat Perjanjian
Kerja ini.

1. Nama : Bangbang Kurniadi, S.Kep. Ns. MM

NIP : 19760704 199703 1 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Panaguan
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : Dwi Yuvita Purnamawati, A.Md. KL

Alamat : Dusun Sawahan Desa Pademawu Timur Kecamatan Pademawu
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini menetapkan atau menyepakati ketentuan - ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

Pihak Kesatu memberikan persetujuan kepada Pihak Kedua, sebagaimana Pihak

Kedua menerima persetujuan tersebut dari Pihak Kesatu yang tidak dapat dipindah
tangankan kepada pihak/orang lain untuk melaksanakan tugas pekerjaan sehari-hari di
UPT Puskesmas Panaguan Kabupaten Pamekasan sebagai Kesehatan Lingkungan

Pasal 2
(1) Dalam melaksanakan tugas pekerjaan sehari-hari, Pihak Kedua diwajibkan
mengikuti ketentuan jadwal jam kerja serta ketentuan lain seperti seragam kerja
dan hal-hal lainnya yang telah ditetapkan menurut peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
(2) Pihak Kedua melaksanakan kewajiban dan memberikan kontribusi sesuai
bidangnya yaitu melakukan tugas integrasi dengan program lain yang terkait yang
 ditugaskan oleh pihak kesatu untuk peningkatan pelayanan kesehatan di UPT
Puskesmas Panaguan
(3) Pihak Kedua mempunyai kewajiban untuk membuat laporan kegiatan setiap
bulannya dan dilaporkan kepada Pihak Kesatu.
(4) Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan tugas sebagaimana ayat (1),
ayat (2), dan ayat (3) dilakukan oleh Kepala UPT Puskesmas Panaguan Kabupaten
Pamekasan selaku atasan langsung.

Pasal 3
Pihak Kedua dalam melaksanakan tugas pekerjaan adalah sebagai tenaga kontrak
serta tidak ada ikatan atau tidak ada kewajiban Pihak Kesatu agar Pihak Kedua
diangkat menjadi Calon Aparatus Sipil Negara (ASN) serta sebutan lain yang setara
sesuai peraturan yang berlaku seperti Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(P3K).

Pasal 4
(1) Pihak Kedua dalam melaksanakan tugasnya diberikan upah sebesar Rp.
1.912.000 (Satu Juta Sembilan Ratus Dua Belas Ribu Rupiah) per bulan.
(2) Pembiayaan upah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Bersumber dari DPA
kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas: (sesuai puskesmas)
(DAK) Tahun Anggaran 2020.
(3) Pemberian upah sebagaimana ayat (1) didasarkan atas presensi / kehadiran Pihak
Kedua dalam melaksanakan tugas pekerjaan sehari-hari.
(4) Pada setiap kali tidak masuk kerja kecuali karena sakit atau karena ada alasan
lainnya yang disertai dengan surat pemberitahuan / permintaan izin dari Pihak
Kedua, akan diadakan pemotongan upah sebesar Rp. 50.000, 00 ( Lima Puluh
Ribu Rupiah ) per hari.
(5) Besaran upah sebagaimana dalam ayat (1) sudah termasuk iuran BPJS
Ketenagakerjaan serta iuran lain yang diwajibkan atas akibat perjanjian kerja ini.

Pasal 5
Apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan tugas pekerjaannya selam 6 (enam) hari
berturut - turut tanpa ada alasan yang sah dan dapat dipertanggung jawabkan, maka
Pihak Kesatu berhak membatalkan secara pihak Surat Perjanjian Kerja ini dan kepada
Pihak Kedua tidak diberikan ganti rugi sebagai akibat batalnya perjanjian.

Pasal 6
(1) Surat Perjanjian Kerja ini mulai berlaku pada Tanggal 02 januari 2020 sampai
dengan 31 Desember 2020.
(2) Dengan berakhirmya masa berlaku perjanjian kerja ini Pihak Kesatu tidak
mempunyai kewajiban untuk memberikan upah dan/atau biaya tambahan, seperti
pesangon, atau sebutan lain berupa biaya apapun yang berkaitan dengan
pekerjaan Pihak Kesatu.
(3) Perjanjian sebagaimana ayat (1) setelah habis masa berlakunya, dan dapat
diperpanjang dengan membuat Surat Perjanjian Kerja baru berdasarkan ketentuan
yang berlaku, dengan memperhatikan ketersediaan anggaran, kebutuhan tenaga
dan evaluasi kinerja dari tenaga.

Pasal 7

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur dan
dimusyawarahkan kemudian oleh kedua belah pihak;
2. Setiap permasalahan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan kerjasama ini,
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat;
3. Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani rangkap 3 (tiga), 2 (dua)
rangkap masing-masing pihak menandatangani di atas materai yang cukup dan 1
(satu) rangkap tanpa materai sebagai arsip.

Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dengan tidak ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun dan dipedomani kedua belak pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DWI YUVITA P,. A.Md.KL BANGBANG KURNIADI, S.Kep. Ns. MM

NIP. 19760704 199703 1 003

Saksi-Saksi :

1. Nama : HENDRI AGUS SUTRIANGGONO (……………………)

Jabatan : Ka Sub Bag TU UPT Puskesmas Panaguan

2. Nama : MATSUR (……………………)

Jabatan : Staf UPT Puskesmas