Keterangan Usaha

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
Alamat : Jalan Lintas Pantai Ria 01 Desa Mumbu.
SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : Pem.141/ /2016
Yang bertanda tagan di bawah:
Nama : SALAHUDIN HEMON

Jabatan : Kepala Desa Mumbu
Menerangkan dengan Sebenarnya kepada:

Nama :
Tempat Tgl/lahir : Dompu,01-07-1975
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Kades
Alamat : Dusun Buncu Utara Desa Mumbu Kec. Woja Kab.
Dompu.
Berdasarkan data yang ada dan sepanjang kami ketahui yang bersangkutan di atas adalah
benar – benar mempunyai Usaha di bidang Trasportasi ( OJEK )yang berlintasan sekitar
Kabupaten Dompu :
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya-
Mumbu,18 Mei 2016

Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
Alamat : Jalan Lintas Pantai Ria No.01 Desa Mumbu.

Nomor : Pem.141/ 516 /2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan Mumbu

Kecamatan Woja Kabupaten Dompu,menerangkan dengan sebenar-
benarnya bahwa :
 Nama : M.NOR
 Umur : 61 Tahun
 Pekerjaan : PETANI
 KTP.Nomor : 5205O50107600441
 Alamat : Dusun Mekar Sari Desa Mumbu Kec. Woja Kab.
Dompu
- Yang namanya tersebut di atas adalah benar-benar yang berdomisili

tetap di Dusun Mekar Sari Desa Mumbu Kec. Woja Kab. Dompu.
Berkelakuan baik dan tidak melanggar Undang-Undang/Peraturan
Pemerintah.
- Melakukan Usaha di Bidang PERTAMBAKAN dan untuk di jadikan
bahan agunan Kredit Pada BANK BRI UNIT WOJA. Guna
meningkatkan Usaha.
Demikian surat keterangan Usaha ini kami buat untuk dapat

dipergunakan sebagai mestinya.-
Dikeluarkan di : Mumbu
Tanggal : 19 Juli
2021
An.Kepala Desa Mumbu
AMIN A.KADER S.
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU

Nomor : Pem.141/ /2021

benarnya bahwa :
 Nama : SUMARNI
 Umur : 24 Tahun
 Pekerjaan : Mahasiswa
 KTP.Nomor : 5205055101970005
 Alamat : Dusun Mekar Sari Desa Mumbu Kec.Woja
Kab.Dompu
- Yang namanya tersebut di atas adalah benar-benar berdomisili tetap di

Desa Mumbu berkelakuan baik dan tidak melanggar
Undang-Undang/Peraturan Pemerintah.
- Melakukan Usaha di Bidang : KIOS guna meningkatkan Usaha
yang bersangkutan mengajukan Sebagai permohonan Pencairan
Bantuan BPUM pada :BANK BRI UNIT WOJA
- Usaha ini telah dilakukan sejak tahun : 2017
- Dengan omzet pendapatan : 5 Juta pertahun.
- Harta benda tersebut betul-betul milik pribadi bersangkutan dan tidak
dalam keadaan sengketan.

dipergunakan sebagai mana mestinya.-
Dikeluarkan di
:Mumbu
Tanggal : 14
April 2021
Kepala Desa Mumbu,

Pelaksana Tugas
AMIN A.KADER S.
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU

Nomor : Pem.141/ /2021

benarnya bahwa :
I. SUAMI
 Nama : A.AZIS
 Umur : 48 Tahun
 Pekerjaan : Petani
 KTP.Nomor : 5205050107730350
 Alamat : Dusun Mada Fanda Desa Mumbu Kec.Woja
Kab.Dompu
II. ISTRI
 Nama : SITI.MA’ ANI
 Umur : 43 Tahun
 Pekerjaan : U R T
 KTP.Nomor : 52050554107780406
Kab.Dompu
- Yang namanya tersebut di atas adalah Suami / Istri yang berdomisili
tetap di Desa Mumbu berkelakuan baik dan tidak melanggar Undang-
Undang/Peraturan Pemerintah.
- Melakukan Usaha di Bidang : PETANI JAGUNG,
- Guna meningkatkan Usaha
yang bersangkutan mengajukan permohonan Kredit pada :BANK BRI
UNIT WOJA
- Dengan omzet pendapatan : 50.000.000 Juta pertahun.
Tanggal,06 Septembe 2021
Kepala Desa Mumbu,
IRWAN,S.Hi
IRWAN,S.Hi

KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU

Nomor : Pem.141/ /2020

benarnya bahwa :
III. SUAMI
 Nama : ANDI ARDIANSYAH

 Umur : 23 Tahun
 KTP.Nomor : 5205050208970007
 Alamat : Dusun Mada Mina Desa Mumbu Kec.Woja
Kab.Dompu
IV. ISTRI
 Nama : PUPUT NOVEL

 Umur : 44 Tahun
 Pekerjaan : U R T.
 KTP.Nomor : 5205054107800476
Kab.Dompu

- Melakukan Usaha di Bidang : BAKULAN guna meningkatkan Usaha
yang bersangkutan mengajukan Sebagai permohonan Pencairan
Bantuan BPUM pada : BANK BRI UNIT MONTA
Dikeluarkan di :
Mumbu
Tanggal : 16
Desember 2020
Kepala Desa Mumbu,
SALAHUDIN HEMON
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU

Nomor : Pem.141/ /2020

benarnya bahwa :
 Nama : FATIMAH
 Umur : 60 Tahun
 Pekerjaan : URT
 KTP.Nomor : 5205057112600034
Kab.Dompu
- Yang namanya tersebut di atas adalah benar-benar berdomisili tetap di

Desa Mumbu berkelakuan baik dan tidak melanggar
Undang-Undang/Peraturan Pemerintah.
- Melakukan Usaha di Bidang : PERTANIAN guna meningkatkan Usaha
yang bersangkutan mengajukan Sebagai permohonan pada :
……………………………
Tanggal : 19
November 2020
An.Kepala Desa
Mumbu,
Sekretaris
AMIN A.KADER
S.Pdi
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
Alamat : Jalan Lintas Pantai Ria 01.Desa Mumbu
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN LAHAN

Nomor : Pem.141/ /2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMIL TABRI Kepala Desa Mumbu Kecamatan Woja Kabupaten
Dompu menerangkan dengan ini bahwa :
1. Sebidang Tanah bekas Hak Milik adat berupa : Tanah Saterdaftar
dalam patok D huruf C No. Kls Luas 4.815 M², dengan segala
sesuatu yang berdiri di atas nya berupa Padi dan Jagung : Atas nama
ABAKAR No.Hak Milik 776 terletak di Wilayah Dusun Tonda Desa
Mumbu berbatasan Tanah-tanah Milik :
 Sebelah Utara berbatas dengan Alanda/Muhammad M Sidik.
 Sebelah Selatan berbatas dengan Fatiah
 Sebelah Barat berbatas dengan Muhdar Idi.
 Sebelah Timur berbatas dengan Tanah Hj Rukaya.
2. Pemilik Tanah tersebut adalah warga negara Indonesia Pekerjaan
Perangkat Desa.
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini di buat masih
tetap tertulis atas namanya dan tidak dalam keadaan sengketa
dengan pihak lain baik mengenai haknya maupun batasnya.
4. Tanah tersebut di pergunakan untuk Tanaman Padi dan Jagung .
5. Keterangan ini di berikan untuk memenuhi ketentuan dalam
PP.No.24 Tahun 1997.
Mumbu,02 Oktober
2017
HARGA TAKSIRAN Plt.Sekertaris
Tanah : Rp.80.000.000,-
Bangunan :-
Jumlah : Rp.80.000.000.-
JAMIL TABRI
*)Coret salah satu

GAMBAR SITUASI TANAH

KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT KETERANGAN TAKSIRAN HARGA TANAH

Nomor : Pem.141/ /2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mumbu Kec.Woja

Kab.Dompu,menerangkan dengan ini bahwa :
Sebidang Tanah Hak Milik No.1240 berupa Tanah Pekarangan Rumah terdaftar Dalam patok
D huruf C 1163/Mumbu/2017.Kls A Luas.696 M2 dengan segala sesuatu yang berdiri di
atas nya berupa.
SERTIFIKAT Tanah No.Hak Milik .1624 dengan batas-batas sebagai berikut :
 Utara berbatas dengan HASANUDIN

 Selatan berbatas dengan PANIMIN
 Barat berbatas dengan JALAN RAYA
 Timur berbatas dengan KAHARUDIN H.MSIDK

Bahwa yang bersangkutan Benar-benar memiliki sebidang Tanah Pekarangan Rumah yang
terletak di dusun Mekar Sari Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu.
Dengan batas sebagai berikut :
• Pemilik Tanah tersebut adalah warga negara Indonesia Pekerjaan Tani.

• Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini di buat masih tetap tertulis atas
namanya dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain baik mengenai
haknya maupun batasnya.
• Tanah tersebut di pergunakan untuk Pekerangan Rumah
• Keterangan ini di berikan untuk memenuhi ketentuan dalam PP.No.24 Tahun
1997.
Mumbu,12
November 2020
Kepala Desa
Mumbu
SALAHUDIN
HEMON
HARGA TAKSIRAN
Tanah : Rp…………..-/per Are.
Bangunan : Rp.-----------------
Jumlah : Rp.250.000.000
SURAT KUASA
 Nama : SAMSUDIN
 Umur : 50 Tahun
 Alamat : Dusun Mumbu Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu
Di sebut sebagai Pihak Pertama ( Pemberi Kuasa )
Memberi Kuasa sepenuhnya kepada :
 Nama : FIRMANSYAH
 Umur : 25 Tahun.
 Alamat : Dusun Mumbu Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu.
Di sebut Pihak Kedua ( Penerima Kuasa )
Sebuah SERTIFIKAT atas nama SAMSUDIN dengan Nomor Hak Milik 1624
Nomor NIB 23.05.05.11.02142 Seluas 6,736 M2 untuk di jadikan bahan
agunan di BANK BRI UNIT WOJA.
Adapun Batas-batas tanah sesuai dalam Sertifikat terlampir :

 Sebelah Utara Berbatas dengan MUHAMAD
 Sebelah Selatan berbatas dengan SALURAN
 Sebelah Timurberbatas dengan JUNAIDIN
 Sebelah Barat berbatas dengan IBRAHIM
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat di pergunakan di mana
perlunya.-
Mumbu,04
November 2020
Pihak Kedua ( Penerima Kuasa ) Pihak Pertama
( Pemberi Kuasa )
FIRMANSYAH SAMSUDIN
SAKSI-SAKSI
1.SYAFRUDIN 2. SUKARDIN
MENGETAHUI:
An.Kepala Desa MuSekretar
SURAT KUASA
 Nama : ANWAR
 Umur : 60 Tahun
 Alamat : Dusun Mumbu Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu
Memberi Kuasa sepenuhnya kepada : Anak Kandung
 Nama : RATUN
 Umur : 36 Tahun.
 Alamat : Dusun Mekar sari Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu.
Yang bersangkutan di atas benar-benar memberikan Kuasa sepenuhnya

kepada Atas Nama RATUN,untuk P
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat di pergunakan di mana
perlunya.-
Mumbu, 01
Sebtember 2020
( Pemberi Kuasa )
SYAFRUDIN ISMAIL
SAKSI-SAKSI
1.SUKARDIN 2. SUDIRMAN
MENGETAHUI :
Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON
SURAT KUASA
Nama :
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Embung Jaya Desa Mumbu Kec.Woja
Kab.Dompu.
Memberi Kuasa sepenuhnya kepada Pona an saya yang tercantum namanya

di bawah ini :
Nama : HENDRA
Umur : 35 Tahun.
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Fo,o Rombo Desa Riwo Kec.Woja
Kab.Dompu
Di sebut Sebagai pihak ke Dua ( Penerima
Kuasa )
Sebagai Bahan Untuk mengurus Tanah Sawah atas nama ABU AMA HAMA
yang terletak di So Woro Dusun Embung Jaya Desa Mumbu Kec.Woja
Kab.Dompu
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sadar untuk dapat di
pergunakan di mana mestinya.-
Mumbu, 10 Agustus
2020
( Pemberi Kuasa )
HENDRA
AHMAD ABU
SAKSI-SAKSI
1.AGUSALIM 2. ISRAIL
MENGETAHUI:
Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON
SURAT KUASA
• Nama : ANWAR
• Umur : 60 Tahun
• Pekerjaan : Petani.
• Alamat : Dusun Mumbu Desa Mumbu Kec. Woja Kab. Dompu.
Memberi Kuasa sepenuhnya kepada :
• Nama : RATUN
• Umur : 36 Tahun.
• Pekerjaan : URT
• Alamat : Dusun Mekar Sari Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu.
Sebuah SERTIFIKAT atas nama ANWAR NURDIN dengan Nomor Hak Milik
34 Nomor NIB 23.05.05.11.00031. Seluas 19.998 M2 Untuk di jadikan
Bahan Agunan di ……………………..
Adapun batas-batas sesuai dalam sertifikat terlampir :

 Sebelah Utara berbatas dengan Muhtar Musa
 Sebelah Selatan berbatas dengan Saluran
 Sebelah Timur berbatas dengan Jamaludin
 Sebelah Barat berbatas dengan Jufrin
Demikian Surat Kuasa ini ka mi buat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat di pergunakan di mana perlunya.
Mumbu,0 4
Desember 2020
( Pemberi Kuasa )
RATUN ANWAR
NURDIN
Mengetahui:
Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON

KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
Alamat : Jalan Lintas Pantai Ria 01 Kantor Desa Mumbu.
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TERNAK SAPI

Nomor : Pem.141/ /2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mumbu Kecamatan Woja Kabupaten
Dompu,menerang
kan kepada :
 Nama : MULIADI
 Umur : 24 Tahun
 Alamat : Dusun Mekar sari Desa Mumbu Kec.Woja. Kab. Dompu
Bahwa yang bersangkutan di atas menurut Data dan Pantauan kami di lapangan benar-benar
memiliki Ternak Sapi sebanyak 5 Ekor dan tidak memiliki Kartu Tanda Kepemilikan Ternak
Desa Mumbu.
Tanda-tanda Ternak Sapi tersebut sesuai tertera dalam Kartu Tanda Kepemilikan Sapi Desa
Madaprama terlampir.
Demikian surat keterangan kepemilikan Ternak Sapi ini kami berikan untuk dapat di pakai
sebagai mana mestinya.-
Mumbu,08 Juli 2020

Sekretaris
AMIN A.KADER S.Pdi

KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
Jalan Lintas Pantai Ria 01.
SURAT KETERANGAN ALIAS

Nomor : Pem.141/ /2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu
menerangkan kepada :
 Nama : DESI KURNIAWATI

 Umur : 23 Tahun
 Pekerjaan : URT
 Alamat : Dusun Embung Jaya Desa Mumbu Kec.Woja Dompu.
Bahwa yang bersangkutan di atas nama yang tertera dalam Kartu Keluarga (KK)tersebut
DESI dan Nama Yang Berada di Kartu Tanda Penduduk (KTP) DESI KURNIAWATI
adalah Benar-benar orang yang sama atau satu orang.
Demikian surat keterangan alias ini kami berikan untuk dapat di pakai sebagai mana
mestinya.
Mumbu,28
Agustus 2017
An.Kepala Desa
Mumbu
Plt.Sekertaris
JAMIL TABRI

KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
Alamat : Jalan Lintas Pantai Ria 01Kantor Desa Mumbu.
SURAT KETERANGAN IZIN USAHA

Nomor : Pem.141/ /2020

Kab.Dompu,menerangkan bahwa :
 Nama : ABDUL GAFUR

 Tempat/Tgl.Lahir : TALABIU,18-08-1981
 Nik : 5206031806820001
 Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA.
 Alamat : Dusun Mumbu RT,13 RW,04 Desa Mumbu Kec.Woja
Kab.Dompu.
Bahwa yang tersebut namanya di atas benar-benar melakukan usaha di bidang:

SEMBAKO DAN LPG 3kg.
Demikian surat keterangan izin usaha ini kami buat untuk dapat dipergunakan
Dikeluarkan di :
Mumbu
Pada Tanggal : 14
Desember 2020
Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON
SURAT PERNYATAAN HIBAH
 Nama :MUHAMAD HASAN

 Umur : 66 Tahun
 Pekerjaan : Laki-Laki
Kab.Dompu.
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya di hadapan saksi-

saksi yang turut bertanda tangan di bawah ini memberikan Hibah sebidang
Tanah Tambak atas nama saya sendiri yang terletak di Mada Mina Desa
Mumbu seluas ± 1 Ha, kepada Menantu Saya atas nama ABUBAKAR
Adapun Tanah tersebut dengan batas-batas sebagai berikut :
 Utara berbatas dengan H. Muhamad H. Dali

 Selatan berbatas dengan H. Hasan
 Barat berbatas dengan Abubakar
 Timur berbatas dengan H. Sa,id H. Abdullah dan H. Marjuki
Demikian surat Pernyataan hibah ini saya buat untuk dapat di pakai
Mumbu, 28 Maret
2019
Yang Menerima Pernyataan Yang membuat
Pernyataan
ABUBAKAR MUHAMAD
HASAN
SAKSI-SAKSI
1. SUMARDI 2. SUKRIN
Perangkat Desa Staf Desa
MENGETAHUI
Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON

KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
Alamat : Jalan Lintas Pantai Ria No.01 Kantor Desa Mumbu.
SURAT KETERANGAN TIDAK KENA PAJAK

Nomor : Pem.141/ /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan Mumbu Kecamatan Woja
Kabupaten Dompu menerangkan dengan sebenar-benarnya kepada :
 Nama : ELY KURNIAWATI

 Umur : 37 Tahun
 Pekerjaan : Pedagang.
 Alamat : Dusun Darmaga Desa Nowa Kec.Woja Kab.Dompu.
Bahwa yang bersangkutan di atas benar-benar memiliki sebidang Tanah Sawah yang terletak
di So Mada Fanda Wilayah Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu seluas 2774 M2 Hak Milik
No.928
An.ELY KURNIAWATI.
Dengan batas-batas sebagai berikut :
 Utara : Hj.Sarafiah/Hamu > Selatan : Rajim

 Timur : Hj.Sarafiah. > Barat : Jalan raya.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.-
Pada Tanggal : 24 Pebruari
2016
Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT KETERANGAN GADAI TANAH

Nomor : Pem.141/ /2018
Pada hari senin tanggal sepuluh bulan Juli tahun dua enam belas,kami masing-masing yang
bertanda tangan di bawah ini :
Pihak Pertama :
 Nama : NURAYA
 U mur : 47 Tahun
 Pekerjaan :URT
 Alamat : Dusun Rasa Nae Desa Baka Jaya Kec.Woja Kab.Dompu
Selanjutnya di sebut sebagai pihak pertama ( Pengalih/Penjual gadai )
 Nama : HJ.FATIMAH
 Umur : 54 Tahun
 Pekerjaan : PNS
 Alamat : Lingk Doro Toi Kelurahan Doro Tangga
Kec.Dompu.Kab.Dompu
Selanjutnya di sebut sebagai pihak kedua ( Penerima/Pembeli gadai )
Bahwa pihak pertama menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa terhitung mulai Tgl
sepuluh bulan Januarii tahun 2018 telah menjual gadai atas tanah kepada pihak kedua berupa
tanah pertanian seluas + 1 Ha. dengan harga tunai Rp. 50.000.000. ( Lima Puluh Juta
Rupiah )
Adapun Tanah tersebut terletak di SO Mada Mina Wilayah Desa Mumbu Kec.Woja
Kab.Dompu
Dengan Batas-batas :
 Utara berbatas dengan Tanah

 Selatan berbatas dengan
 Barat berbatas dengan
 Timur berbatas dengan
Selanjutnya Pihak pertama mengaku dengan sebenar-benarnya telah menjual gadai tanah
tersebut di atas kepada pihak kedua tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga
Demikian surat keterangan Jual Beli Gadai Tanah ini kami buat dengan Sebenar-benarnya
untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya
PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA
HJ. FATIMAH NURAYA

SAKSI-SAKSI :
1. ABDUL HAMID 2. ROSDIANA
Mengetahui :
Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON

KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
Alamat : Jalan Lintas Pantai Ria 01.Kantor Desa Mumbu.
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN BERMOTOR

Nomor : Pem.141/ /2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mumbu Kecamatan Woja
Kab.Dompu,menerangkan
kepada :
 Nama : SARINA
 Tempat/Tgl.Lahir : Dompu,01-07-1958
 Pekerjaan : Urt
 Alamat : Dusun Mumbu Desa Mumbu Kec.Woja.
Bahwa yang bersangkutan di atas benar-benar memiliki Kendaraan bermotor dengan Identitas
kendaraan sebagai berikut :
 No.Pol. : EA 2932 C
 Jenis/Model : Sepeda Motor
 Merek : YAMAHA
 Warna : Biru.
 No.Rangka : MH3VS90V/K083908
 No.Mesin : V59-04V8V
 No.BPKB : E.N . 0159.09
 Atas nama : M.SYAMSUDDIN
 Alamat : RT.01 RW.01 Kel. Umasima Sumbawa Besar.
Demikian surat keterangan kepemilikan ini kami berikan untuk dapat di pakai sebagai mana
mestinya.-
Mumbu,15 November
2018
Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON

KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
Alamat : Jalan Lintas Pantai Ria 01 Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu.
SURAT KETERANGAN
Nomor : Pem.141/320/2017
Kabupaten Dompu,menerangkan :
 Nama : M.YASIN
 NIK : 5205053112630054
 Jenis kelamin : Laki-laki
Dompu.
Bahwa yang bersangkutan di atas benar-benar Warga Asli Desa Mumbu

Kecamatan Woja Kabupaten Dompu,nama dan tanggal lahir yang
tercantum di dalam Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga adalah
M.YASIN ,dan yang bersangkutan jelas nama sebenarnya adalah M.YASIN.
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat di pergunakan

Dikeluarkan di :
Mumbu
Pada Tanggal : 24
November 2017
Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON

KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
Alamat : Jalan Lintas Pantai Ria No. 01 Desa Mumbu
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : Pem /141 / /2020

Kab.Dompu,menerang
kan bahwa :
 Nama : NURDIN AGANI

 Nomor KTP : 5205050501840004
 Tempat/Tanggal lahir : Dompu,05-01-1984
 Warga Negara : WNI
 Agama : Islam
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Petani.
 Tempat Tinggal : Dusun Mada Fanda Desa Mumbu
Kec.Woja Kab.Dompu
Yang bersangkutan tersebut di atas adalah benar-benar ahli waris yang

syah dan anak kandung dari almarhum AGANI UMAR yang memakai
sebuah SERTIFIKAT Tanah atas nama AGANI UMAR dengan No.Hak Milik
417 yang terletak di Wilayah Desa Riwo dan telah di setujui oleh Saudara
Kandung yang turut bertanda tangan di bawah ini :
Demikian surat keterangan ahli waris ini kami berikan untuk di

pergunakan sebagaimana mestinya.
Mumbu,19
Oktober 2017
Kepala desa
Mumbu
SALAHUDIN
HEMON
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
Kepada
Yth.Bapak Camat
Woja
Di –
Montabaru.
SURAT PENGANTAR
Nomor : Pem.141/ 37 /2017
No. Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan
1. Laporan Penduduk bulan untuk 1 (satu) Exmplar Dikirim dengan hormat

Januari,Pebruari dan Maret 2017 dan harap maklum
seperlunya.
Mumbu,06 Maret 2017

Kasi Pemerintahan
JAMIL TABRI
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
`W
SURAT KETERANGAN
Nomor : Pem.141/ /2017
Yang bertanda tangan di bawah Kepala Desa Mumbu Kecamatan Woja Kabupaten
Dompu,menerangkan bahwa :
 Nama : ABAKAR H.ABDULAH
 Umur : 52 Tahun
 Alamat : Dusun Mada Mina Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu.
Bahwa yang tercantum namanya diatas benar-benar telah menggarap Tanah Lahan dan di
Tanami Pohon Jati di Wilayah Kampung Baru RT.01 Dusun Embung Jaya Desa Mumbu di
hadapan saksi-saksi yang turut bertanda tangan di bawah ini seluas 1,05 Ha ( L 50 M X P 150
M ) sejak Tahun 1992Mulai sekarang Tanah tersebut jangan di garap lagi, (di kosongkan dulu
), sampai sekarang.
Tanah tersebut dengan batas-batas sebagai berikut :

 Utara berbatas dengan Tnah Negara.
 Selatan berbatas dengan Jalan Raya.
 Barat berbatas dengan Tanah Syarifudin.
 Timur berbatas dengan Tanah Sukiman.
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat di pakai sebagai mana mestinya.-
Mumbu,14 Mei
2017
Penggarap Tanah
SAKSI-SAKSI
ABAKAR
H.ABDULLAH
1. M.SALEH NURU 2. ILYAS AHAMID 3. SAHRIL H.HASAN 4.

JAINUDIN
MENGETAHUI
Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT KETERANGAN TAKSIRAN HARGA TANAH

Nomor : Pem.141/ 167 /2017
 Nama : SALAHUDIN HEMON

 Jabatan : Kepala Desa Mumbu
Menerangkan bahwa lokasi tanah yang terletak di wilayah Desa Mumbu Kec.Woja
Kab.Dompu meliputi :
Memiliki perkiraan harga pasar wajar pada saat ini sebesar :
1. Untuk Tanah Pekarangan di pinggir jalan utama :

Rp. 11.000.000 s/d Rp.20.000.000.-/ Are.
2. Untuk Tanah Pekarangan agak masuk kedalam :
Rp. 8.000.000 s/d Rp.12.000.000.- / Are.
3. Untuk Tanah Tambak di pinggir jalan Ekonomi :
Rp. 8.000.000.000 s/d Rp.10.000.000.- Are
4. Untuk Tanah Sawah agak masuk ke dalam :
Rp. 8.000.000 s/d Rp.12.000.000.- /Are.
5. Untuk Tanah Tegalan:
Rp. 350.000 s/d Rp.700.000.- /Are
Dari taksiran harga tanah tersebut di atas adalah tidak mengikat bisa berubah sewaktu-waktu.
Demikian surat keterangan taksiran harga tanah ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
dapat dipergunakan sebagai manamestinya.-
Mumbu,17 Juni
2017
Kepala Desa
Mumbu
SALAHUDIN
HEMON
SURAT KUASA
 Nama : NURHAYATI
 Umur : 31 Tahun
 Pekerjaan : URT
 Alamat : Dusun Mumbu Desa Mumbu Kec. Woja Kab. Dompu.
` Di sebut sebagai Pihak Pertama ( Pemberi Kuasa )
Dengan ini saya Memberi Kuasa sepenuhnya kepada : Ibu Kandung
 Nama : ASIAH
 Umur : 45 Thn
 Pekerjaan : URT
Yang bersangkutan di atas Benar-benar memberika kuasa sepenuhnya kepada atas Nama
ASIAH Untuk menerima Bantuan di PEGADEAN .
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di pergunakan
sabagai mana mestinya.
Mumbu,02 November
2020
Pihak Kedua ( Penerima Kuasa ) Pihak Pertama ( Pemberi
Kuasa )
ASIAH NURHAYATI
Saksi-saksi
1.SUDIRMAN 2. SYAFRUDIN
Mengetahui
Sekretaris
AMIN A.KADER S.Pd

KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI SPPT

Nomor : Pem.141/ /2020
Kabupaten Dompu,menerangkan bahwa :
 Nama : ISMAIL
 Umur : 30 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki.
 Pekerjaan : Petani.
 Status : Kawin.
 Alamat : Dusun Mada mina Desa Mumbu Kec.Woja
Kab.Dompu.
Yang tercantum namanya di atas benar-benar memiliki sebidang Tanah

Pekarangan Rumah atas nama sendiri yang terletak di Dusun Mada mina
Wilayah Desa Mumbu Kec.Woja.kab. Dompu Dengan Nomor Hak Milik :
1392 seluas ± 203 M2 Are, dan tanah tersebut belum memiliki SPPT.
Dengan batas-batas sebagai berikut :
 Utara berbatas dengan Parit

 Selatan berbatas dengan Fatimah
 Barat berbatas dengan M.Ali
 Timur berbatas dengan Gang
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

Dikeluarkan di :
Mumbu
Pada Tanggal : 01
Oktober 2020
An,Kepala Desa
Mumbu
Sekretaris
AMIN A.KADER.S.PdI

KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT PERNYATAAN
Nomor : Pem.141/ /2017
Nama : Salahudin Hemon

Jabatan : Kepala Desa Mumbu
Dengan ini memberikan pernyataan bahwa saya selaku Kepala Desa Mumbu
telah mendatangani ( Mengatahui ) SURAT IZIN KELUARGA Seorang warga
dengan Identitas sebagai berikut :
Nama : SARFIAH
Tempat tangal.lahir : 28- 10-1995
Status perkawinan : Belum kawin
Alamat : Dusun Mada Fanda Desa Mumbu Kec.Woja
Kab.Dompu
Berdasarkan keterangan keluarga yang berdomisi di Dusun Mada Fanda Desa

Mumbu Kec.Woja kab.Dompu Atas nama : M.SALEH YASIN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk di pergunakan sebagai mana
mestinya.
Mumbu,22 Maret
2017
Kepala Desa
mumbu
SALAHUDIN HEMO

KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : Pem.141/ /2020

 Nama : ABDULLAH
 Tempat/Tgl.lahir : Bima,31-12-1967
 Alamat : Dusun Mekar Sari Desa Mumbu
Kec.Woja.Kab.Dompu.
Bahwa yang bersangkutan di atas,benar-benar memiliki Tanah Pekerangan Rumah terletak di

Dusun Mekar sari Desa Mumbu dengan Nomor Hak milik 182 seluas 154 M2.dengan
Batas-batas sebagai berikut :
 Utara berbatas dengan Tanah Abdul Gani M.Saleh.
 Selatan berbatas dengan Tanah Muhtar Abdullah.
 Barat berbatas dengan Tanah Jalan Raya.
 Timur berbatas dengan Tanah Muhtar Abdullah.
Demikian surat keterangan kepemilikan lahan ini kami berikan untuk dapat di pakai sebagai
mana mestinya.-
Mumbu,17 Juli
2020
An.Kepala Desa
Mumbu
Sekretaris
AMIN
A.KADER S.Pdi

KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH LAHAN

Nomor : Pem.141/ /2020

 Nama : JAITUN
 Tempat/Tgl.lahir : Dompu,10-12-1978
 Alamat : Dusun Mada Mina Desa Mumbu
Kec.Woja.Kab.Dompu
Bahwa yang bersangkutan di atas,benar-benar memiliki Tanah Lahan di SO MADA MINA

Dusun Mada Mina Wilayah Desa Mumbu seluas 2 Ha. dengan batas-batas sebagai berikut :
 Utara berbatasan dengan ………………
 Selatan berbatasan dengan …………….
 Barat berbatasan dengan ……………….
 Timur berbatasan dengan ………………
Demikian surat keterangan kepemilikan lahan ini kami berikan untuk dapat di pakai sebagai
mana mestinya.-
Mumbu,11
Desember 2020
Kepala Desa
Mumbu
SALAHUDIN
HEMON

KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT KETERANGAN
Nomor : Pem.141/ /2016

1. N a m a : AHMAD Alias BLO

Umur : ± 18 Tahun
Pekerjaan : -
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Mekar Sari Desa Mumbu Kec.Woja Dompu.
Bahwa yang bersangkutan di atas,menurut pantauan kami benar-benar tidak ada di tempat.
Mumbu,17 April 2017

Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT KETERANGAN
Nomor : Pem.141/ /2016

Nama : KASRIN Alias KASA

Umur : ± 20 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Dusun Mumbu Desa Mumbu Kec.Woja Dompu.
Mumbu,17 April 2017

Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON

KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT KETERANGAN
Nomor : Pem.141/ /2016

Nama : JUFRIN
Umur : ± 20 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Dusun Mumbu Desa Mumbu Kec.Woja Dompu.
Mumbu,17 April 2017

Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
(BPD)
DESA MUMBU KECAMATAN WOJA
Nomor : 05/BPD-MB/2017 Mumbu,26 April

2017
Lampiran :-
Perihal : Undangan.
Kepada
Yth.Bapak/Sdr.
( i )...................................
...................................
........................
di –
Tempat.
Dengan hormat,
Bersama ini kami Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ) Mumbu
mengundang dengan hormat kepada Bapak/Sdr.(i) untuk menghadiri acara
Penetapan APBDes tahun 2017.
Yang Insya Allah akan di laksanakan pada :
 Hari/Tanggal : Kamis ,27 April 2017

 J a m : 08.00 Wita.
 Tempat : Aula Kantor Desa Mumbu
Demikian undangan ini kami sampaikan atas kehadirannya di ucapkan terima

kasih.-
BPD Desa Mumbu

Ketua
MUHAMMAD,S.Pd.
MENGETAHUI
Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
Nomor : Pem. 141/96/2018 Mumbu, 22 Maret 2018

Lampiran :-
Perihal : Undangan.
Kepada
Yth.Bapak/Sdr.
( i )...................................
1. Yth. Ketua
2.
3.
4. BPD/Anggota
5. Yth. Ketua
LPM/Anggota
6. Yth. Ketua Rt/Rw
7. Yth. Tokoh Agama
8. Yth. Tokoh
Masyarakat
9. Yth. Wakil
Perempuan
di –
Tempat.
Dengan hormat,
Dalam rangka mempercepat tahapan kegiatan Perencanaan
Pembangunan Desa Tahun 2018 maka, dengan ini Kami mengundang Bapak
dan ibu Sdr.(i) untuk menghadiri Rapat Pembahasan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa ( APBDes ) Yang Insyah Allah akan di laksanakan pada.
 Hari/Tanggal : Jum,at 23 Maret

 J a m : 08.00 Wita.
 Tempat : Aula Kantor Desa Mumbu
Demikian undangan ini kami sampaikan atas kehadirannya di ucapkan terima

kasih.-
Kepala Desa
Mumbu
SALAHUDIN
HEMON
Tembusan di sampaikan pada.
1. Yth. Bapak Camat Woja di Montabaru.

2. Arsip.-
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
Alamat : Jalan Lintas Pantai Ria 01 Kantor Desa Mumbu
SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA

Nomor : Pem.141/ /2020

 Nama : ANWAR NURDIN

 Umur : 60 Tahun
 Agama : Islam
Bahwa yang tercantum namanya di atas menurut Pantauan dan pengetahuan kami memiliki
Tanah Tambak Dengan No Hak milik 34 dan Seluas 19.998 M2 yang terletak di SO DORO
TIRE Dusun Mekar Sari RT.014. Wilayah Desa Mumbu TIDAK SENGKETA dengan
siapapun juga.
Demikian surat keterangan tidak sengketa ini kami berikan untuk dapat di pakai sebagai
mana mestinya.-
Mumbu,04
Desember 2020
Kepala Desa
Mumbu
SALAHUDIN
HEMON
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT KETERANGAN TENTANG PENDAPATAN

Nomor : Pem.141/123/2017

 Nama : SUDARWATI
 Tempat/Tgl.lahir : Dompu,17 Agustus 1972
 NIK : 5205055708720001
 Alamat : Dusun Mekar Sari Desa Mumbu Kec.Woaj
Kab.Dompu.
Adalah ibu Kandung dari :
 Nama : M.ARIF BUDIMAN

 Tempat/Tgl.lahir : Dompu,21 Juli 2000
 Pekerjaan :-
 NIK : 520505210772000001
Kab.Dompu.
Bahwa yang bersangkutan di atas menurut benar-benar berpenghasilan rendahdan melakukan

usaha buru Tani dengan jumlah pendapatan sebesar Rp.300.000,- ( tiga ratus ribu rupiah )
/perbulan.
Demikian surat keterangan tentang pendapatan ini kami berikan untuk dapat di pakai sebagai
mana mestinya.-
Mumbu,26 Mei 2017

Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT KETERANGAN PERNYATAAN ORANG TUA

Nomor : Pem.141/ 333 /2017
Kab.Dompu,menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
 Nama : JAENUDIN YUSUF

 NIK : 5205050107750511
 Alamat : Dusun Mekar Sari Desa Mumbu Kec.Woaj
Kab.Dompu.
Bahwa yang tercantum namanya di bawah ini adalah benar-benar Anak

kandung saya,yang atas nama GUFRAN Nama yang tertera dalam
Rapor.sedangkan nama yang tertera dalam kartu keluarga ( KK ) ARBAIM.
yang bersangkutan adalah orang satu atau orangnya sama.
Demikian Surat Keterangan Pernyataan Orang Tua ini kami berikan

untuk dapat di pakai sebagai mana mestinya.-
Mumbu,18 Desember
2017
Yang membuat
Pernyataan
JAENUDIN
YUSUF Saksi-Saksi
1.MUHDAR UMAR 2.SUKARDIN

Kadus Mekar Sari Kaur Perencanaan
Kepala Desa Mu
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
Jalan Lintas Pantai Ria No.01 Kantor Desa Mumbu.

Nomor : Pem.141/ /2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mumbu Kecamatan Woja Kabupaten
Dompu,menerangkan dengan sebenar-benarnya kepada :
 Nama : M.YASIN
 KTP. Nomor : 5205050812800002
 Umur : 40 Tahun
 Pekerjaan : petani
 Alamat : Dusun Mada Fanda Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu.
:
Yang namanya tersebut di atas adalah berdomisili tetap di Desa Mumbu berkelakuan baik
dan tidak pernah melanggar undang-undang/peraturan yang berlaku.
Melakukan usaha di bidang pertanian untuk meningkatkan usaha dan yang bersangkutan
mengajukan permohonan sebesar 2 Ha untuk keperluan menambah modal Usaha.
Demikian surat keterangan usaha ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.-
Pada Tanggal : 20,Juli
2020
Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON
KECAMATAN WOJA
sDESA MUMBU
Jalan Lintas Pantai Ria No.01 Kantor Desa Mumbu.
Nomor : Pem.141/ /VI/2017 Mumbu,08 Juni

2017
Lampiran :-
Perihal : Mohon di Tugas Khatib Hari Raya Idul Fitri
1438 H 2017 M.
Kepada
Yth.Bapak Kepala Kementrian Agama
Kab.Dompu
Cq.Kasi BIMAS
Di –
Dompu.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah berjalan beberapa hari bulan suci Ramadhan
1438 H 2017 M sehingga Hari Raya Idul Fitri Tahun 2017 telah
mendekati,maka dengan ini kami Pemerintah Desa Mumbu minta bantuan
kehadapan Bapak agar kiranya dapat menugaskan sala satu pegawai pada
Kantor Urusan Agama Kec.Woja sebagai Khatib untuk Hari Raya Idul Fitri di
Masjid “ Nurul Mubin “ Dusun Mada Mina Desa Mumbu.
Demikian surat surat mohon Khatib ini kami sampikan atas bantuan
serta kerja samanya di samikan terima kasih.-
Kepala Desa
Mumbu
SALAHUDINHEMON
Tembusan di sampaikan kepada :
1. Yth.Bapak Kepala KUA Kec.Woja di Kandai Dua.

2. Arsip.
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT KETERANGAN
Nomor : Pem.141/ /2017

Nama : MANSYUR Alias MAN

Umur : ± 20 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Dusun Mada Fanda Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu.
Mumbu,12 Juni
2017
Kepala Desa
Mumbu
SALAHUDIN
HEMON
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT KETERANGAN
Nomor : Pem.141/ /2017

Nama : RUKAYA
NIK : 5205054107840500
Pekerjaan : URT ( Tenaga Kerja Luar Negeri ).
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Mada Fanda Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu.
Yang tersebut namanya di atas adalah orang tua kandung dari :
Nama : FERDIANSYAH
NIK : 5205050707080002
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusunm Mada Fanda Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu.
Bahwa orang tua atau ibu kandung yang bersangkutan di atas,menurut pantauan kami benar-
benar tidak ada di tempat,di LUAR NEGERI.
Mumbu,19 Juni
2017
An.Kepala Desa
Mumbu
Plt.Sekretaris
JAMIL TABRI
Mumbu,17 Juni 2017
Kepada
Yth.Pimpinan Bank BRI Unit
Woja
Di –
Tempat.
Dengan hormat,
Melalui surat ini saya SAIBAH H.IBRAHIM yang beralamat di Dusun Mada Fanda
Desa Mumbu RT 06 RW 02 Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu,ingin menawarkan Tanah
Sawah berlokasi di So Pali Tonda dengan luas ± 2.509 M2 (sesuai dalam SPPT) gadai
dengan harga sebesar Rp. 7.000.000
( Tujuh Juta Rupiah ).kepada ibu SUMARNI yang beralamat di Desa Mumbu.
Demikian permohonan kami atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih.-
Hormat Saya
SAIBAH
H.IBRAHIM
Mumbu,17 Juni 2017
Kepada
Woja
Di –
Tempat.
Dengan hormat,
Melalui surat ini saya SAIBAH H.IBRAHIM yang beralamat di Dusun Mada Fanda
Desa Mumbu RT 06 RW 02 Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu,ingin menawarkan Tanah
Sawah berlokasi di So Pali Tonda dengan luas ± 2.509 M2 (sesuai dalam SPPT)
An.H.IBRAHIM ABU ALWI Almarhum Ayah Kandung saya gadai dengan harga sebesar
Rp. 12.000.000
( Dua Belas Juta Rupiah ).kepada ibu SUMARNI yang beralamat di Desa Mumbu.
Hormat Saya
SAIBAH
H.IBRAHIM
Mumbu,17 Juni 2017
Kepada
Woja
Di –
Tempat.
Dengan hormat,
Melalui surat ini saya H.IBRAHIM ABU ALWI yang beralamat di Dusun Mada
Fanda Desa Mumbu RT 06 RW 02 Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu,ingin menawarkan
Tanah Sawah berlokasi di So Mada Fanda dengan luas ± 6.327 M2 (sesuai dalam SPPT)
gadai dengan harga sebesar Rp. 12.000.000
Hormat Saya
H.IBRAHIM
ABU ALW
Mumbu,17 Juni 2017
Kepada
Woja
Di –
Tempat.
Dengan hormat,
Melalui surat ini saya MONGGO BAE yang beralamat di Dusun Mada Fanda Desa
Mumbu RT 06 RW 02 Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu,ingin menawarkan Tanah Sawah
berlokasi di So Mad Fanda dengan luas ± 7.128 M2 (sesuai dalam SPPT) gadai dengan
harga sebesar Rp. 12.000.000
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : Pem.141 / /2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mumbu ,Kec.Woja

Kab.Dompu Menerangkan dengan sebernarnya bahwa :
Nama : ADI SETIAWAN

NIK/Nomor KTP : 5205051104990003
Tempat /tanggal lahir : Dompu,11-04-1999
Status : Belum Kawin
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Belum Bekerja
Tempat tinggal : Dusun Mekar Sari Desa mumbu Kec.woja
kab.Dompu.
Keterangan : Bahwa orang tersebut adalah benar-benar warga

kami yang bertempat tinggal di Dusun Mekar
Sari desa Mumbu Kec.Woja kab.dompu dengan
NIK. 5205051104990003 Menurut kami tidak
pernah terlibat perkara polisi dan beradat istiadat
baik.
Keperluan : Sebagai Pengantar Untuk mendapatkan SKCK

yang akan di gunakan untuk Melamar Kerja.-
Demikian surat ini di buat,untuk di pergunakan sebagai mana

mestinya.
Mumbu,10 juni 2019

Kepala Desa Mumbu
SALAHUDIN HEMON
Mengetahui,
Kapolsek woj
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
Mumbu,10 Juni 2019

Kepada
Yth.Bapak KAPOLSEK
Woja
Di –
N o w a.
SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : Pem.141 / /2019
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mumbu
Kec.Woja Kab.Dompu,menerangkan bahwa :
 Nama : ADI SETIAWAN

 N IK : 5205051104990003
 Status : Belum Kawin
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
Dompu.
Yang tercantum namanya di atas menurut Data dan pantauan kami

di Desa Mumbu,tidak pernah menghianati dan melanggar undang-
undang dan hukum yang berlaku atau tidak termasuk organisasi
gerakan terlarang dan yang bersangkutan benar-benar
BERKELAKUAN BAIK,dan SKCK tersebut untuk kepentingan
Melamar Kerja.
Mumbu,10 Juni 2019

KepalaDesa
Mumbu
SALAHUDIN HEM
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT KETERANGAN
Nomor : Pem.141 / /2017
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mumbu
Kec.Woja Kab.Dompu,menerangkan bahwa :
 Nama : MUHAMAMAD HASAN

 N IK : 5205051211520001
 Status : Kawin
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
Kab.Dompu.
Yang tercantum namanya di atas menurut Data dan pantauan kami

di Desa,benar – benar berprofesi sebagai Petani.
Mumbu,03
Agustus 2017
Kepala Desa
Mumbu
SALAHUDIN
HEMON
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH SAWAH

Nomor : Pem.141/ /2020

 Nama : MA,ARIFA
 Umur : 31 Tahun
 Pekerjaan :URT
 Alamat : Dusun Woja atas Desa Riwo Kec.Woja.Kab.Dompu.
Bahwa yang bersangkutan di atas,benar-benar penduduk asli Desa Riwo yang memeliki
Sebidang Tanah Sawah yang Terletak di wilayah Desa Mumbu Tanah Sawah Tersebut
dengan Luas 2.285 yang berlokasi di SO Tonda Wilayah Desa Mumbu ,Untuk di jadikan
bahan agunan kredit Pada : BANK SYARIAH DOMPU
 Utara berbatas dengan : H. Yasin

 Selatan berbatas dengan : Sri Rahayu
 Barat berbatas dengan : H. Ismail
 Timur berbatas dengan : H. Arsyad
Demikian surat keterangan kepemilikan Tanah Sawah ini kami berikan untuk dapat di pakai
Mumbu,03
November 2020
Kepala Desa
Mumbu
SALAHUDIN HEMON
Kepada
Yth.Bapak H.Didy Wahyudin,SE
Di –
Tempat.
Ass.....War.......Wab.
Dengan ini,kami atas nama masyarakat yang telah di rugikan oleh proyek pembangunan
Embung Tonda Selatan yang berlokasi di So Doro Mbolo / Ompu Dahla Dusun Embung Jaya
Desa Mumbu Kec.Woja Kabupaten Dompu Propinsi Nusa Tenggara Barat,meberikan Kuasa
kepada Bapak H.DIDY WAHYUDIN,SE yang dapat mengurus/mendampingi kami untuk
menyelesaikan persoalan sampai selesai yang terkait dengan Tanah Pengganti proyek
pembangunan Embung Tonda Selatan tersebut.
Demikian surat kuasa ini kami buat atas kerja sama yang baik di ucapkan terima kasih serta
untuk dapat di pakai sebagai mana mestinya.-
Mumbu,21b Agustus
2017
Pemberi Kuasa
1. Ahmad Taamin (.................................)

2. Arifin Bakar
(..............................)
3. Ahmad Julu (..................................)
4. M.Ali Ama Dija
(..............................)
5. Ahmad Ibrahim (..................................)
6. Yasin Ama Fa
(..............................)
7. Nawa Ama Sia (..................................)
Penerima Kuasa
( H.DIDY WAHYUDIN,SE )
MENGETAHUI
Kepala Desa Mum
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU

Nomor : Pem.141/ /2017
Kabupaten Dompu,menerangkan dengan sebenar-benarnya kepada :
I. ISTRI
 Nama : DESI HERAWATI
 Tempat/Tgl Lahir : Dompu,13-12-1994 :
 Jenis kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : URT
 KTP.Nomor : 5205055312940003
II. SUAMI
 Nama : SUKARDIN
 Tempat/Tgl Lahir : Dompu,05-07-1990
 Jenis kelamin : Laki-laki
 KTP.Nomor : 5205050507900005
- Yang namanya tersebut di atas adalah suami/istri yang berdomisili

tetap di Desa / Kelurahan Mumbu berkelakuan baik dan tidak
pernah melanggar undang-undang/peraturan Pemerintah.
- Melakukan usaha di bidang Pertanian guna meningkatkan
usaha,yang bersangkutan 3 Hektar.
- Mengajukan Permohonan Kredit Pada “BANK ARTA GRAHA“ untuk
keperluan menambah Modal Usaha.
- Harta benda tersebut betul-betul milik pribadi yang bersangkutan
dan tidak dalam keadaan sengketa.
Demikian surat keterangan usaha ini di buat dengan sebenar-benarnya dan

dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.-
Dikeluarkan di :
Mumbu
Pada Tanggal : 14
Desember 2017
Kepala Desa Mu
SALAHUDIN HEMON
SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN AHLI WARIS
1.
 Nama : ABD.HAMID H.ARSYAD
 Umur : 40 Tahun
 Pekerjaan : Kepala Dusun.
Kab.Dompu.
2.
 Nama : RAMLAH H.ARSYAD
 Umur : 35 Tahun
 Alamat : Dusun Mada FandaDesa Mumbu Kec.Woja
Kab.Dompu.
3.
 Nama : ABAKAR H.ARSYAD
 Umur : 21 Tahun
 Pekerjaan : -
Kab.Dompu.
Dengan ini kami adalah Anak kandung dari Almarhum ayah kami H.ARSYAD
menyatakan dan menyetujui kepada Anak dari saudara kandung kami HARTATI
mendapatkan Tanah warisan bagian dari Ayahnya almarhum ABDULLAH,sebidang
Tanah Sawah seluas ± 25 Are yang terletak di So Pali Tonda Wilayah Desa Mumbu
Kec.Woja.
Adapun tanah tersebut dengan batas-batas sebagai berikutn :
 Utara berbatas dengan Tanah H.Hasan.

 Selatan berbatas dengan Tanah Dodi.
 Barat berbatas dengan Tanah Abdul Hamid.
 Timur berbatas dengan Hj.Hamidah.
Demikian surat persetujuan ahli waris ini kami buat untuk dapat di pergunakan
Dompu,30 Oktober
2017
Yang Memberi
Persetujuan
SAUDARA KANDUNG :
1. ABD.HAMID H.ARSYAD 2. RAMLAH H.ARSYAD 3. ABAKA

KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

Nomor : Pem.141/ /2020
Kab.Dompu ,
menerangkan kepada :
 Nama : M.YASIN
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Dsn.Mada Fanda Desa Mumbu Kec.Woja
Kab.Dompu
Bahwa yangn bersangkutan di atas benar-benar memiliki Tanah Lahan

seluas 2 Ha di Wilayah Desa Riwo Kec.Woja Ka. Dompu
Demikian Surat Ketrangan Kepemilikan ini kami berikan untuk dapat di

pakai sebagai mana mestinya.
Mumbu,20,Juli
2020
Kepala Desa
Mumbu
SALAHUDIN
HEMON
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU

Nomor : Pem.141/ /2020

benarnya bahwa :
 Nama : IMRAN
 Umur : 27 Tahun
 KTP.Nomor : 5205050106920001
 Alamat : Dusun Mekar sari Desa Mumbu Kec.Woja
Kab.Dompu

- Melakukan Usaha di Bidang : KIOS guna meningkatkan Usaha
yang bersangkutan mengajukan permohonan pencairan Bantuan BPUM
pada : ………………………………………………………………..
Dikeluarkan di :
Mumbu
Tanggal : 14
Desember 2020
An.Kepala Desa
Mumbu,
Sekretaris
A M I N SPd.i
KECAMATAN WOJA
DESA MUMBU

Nomor : Pem.141/ /2021

benarnya bahwa :
V. SUAMI
 Nama : LUKMAN
 Umur : 58 Tahun
 KTP.Nomor : 5205053112630049
 Alamat : Dusun Tonda Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu
VI. ISTRI
 Nama : ST. NUR

 Umur : 56 Tahun
 Pekerjaan : URT
 KTP.Nomor : 5205054101650002
 Alamat : Dusun Tonda Desa Mumbu Kec.Woja Kab.Dompu

- Melakukan Usaha di Bidang : PETANI JAGUNG, guna meningkatkan
Usaha
yang bersangkutan mengajukan permohonan pada :BANK BRI UNIT
WOJA
- Dengan omzet pendapatan : 30.000.000 Juta pertahun.
Dikeluarkan di :
Mumbu
Tanggal : PLT.
Kepala Desa Mumbu AMIN A.KADER S.Pdi

Keterangan Usaha

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Usaha

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

SURAT KETERANGAN USAHA

Yang bertanda tagan di bawah:

Nama : SALAHUDIN HEMON

Menerangkan dengan Sebenarnya kepada:

Mumbu,18 Mei 2016

SURAT KETERANGAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan Mumbu

- Yang namanya tersebut di atas adalah benar-benar yang berdomisili

Demikian surat keterangan Usaha ini kami buat untuk dapat

An.Kepala Desa Mumbu

SURAT KETERANGAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan Mumbu

- Yang namanya tersebut di atas adalah benar-benar berdomisili tetap di

Demikian surat keterangan Usaha ini kami buat untuk dapat

Kepala Desa Mumbu,

SURAT KETERANGAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan Mumbu

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

SURAT KETERANGAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan Mumbu

 Nama : ANDI ARDIANSYAH

 Nama : PUPUT NOVEL

- Yang namanya tersebut di atas adalah Suami / Istri yang berdomisili

SURAT KETERANGAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan Mumbu

- Yang namanya tersebut di atas adalah benar-benar berdomisili tetap di

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN LAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

*)Coret salah satu

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

SURAT KETERANGAN TAKSIRAN HARGA TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mumbu Kec.Woja

SERTIFIKAT Tanah No.Hak Milik .1624 dengan batas-batas sebagai berikut :

 Utara berbatas dengan HASANUDIN

Dengan batas sebagai berikut :

• Pemilik Tanah tersebut adalah warga negara Indonesia Pekerjaan Tani.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Di sebut sebagai Pihak Pertama ( Pemberi Kuasa )

Memberi Kuasa sepenuhnya kepada :

Adapun Batas-batas tanah sesuai dalam Sertifikat terlampir :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Di sebut sebagai Pihak Pertama ( Pemberi Kuasa )

Memberi Kuasa sepenuhnya kepada : Anak Kandung

Yang bersangkutan di atas benar-benar memberikan Kuasa sepenuhnya

Memberi Kuasa sepenuhnya kepada Pona an saya yang tercantum namanya

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memberi Kuasa sepenuhnya kepada :

Adapun batas-batas sesuai dalam sertifikat terlampir :

Demikian Surat Kuasa ini ka mi buat dengan sebenar-benarnya untuk

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TERNAK SAPI

Mumbu,08 Juli 2020

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

SURAT KETERANGAN ALIAS

 Nama : DESI KURNIAWATI

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

SURAT KETERANGAN IZIN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mumbu Kec.Woja

 Nama : ABDUL GAFUR

Bahwa yang tersebut namanya di atas benar-benar melakukan usaha di bidang:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama :MUHAMAD HASAN