PEMERINTAH KOTA MATARAM

KECAMATAN SELAPARANG
KELURAHAN REMBIGA
Jl. Dr. Wahidin No. 1 Rembiga-Mataram

SURAT KETERANGAN LUAR DAERAH

Nomor : 137 / Ekon – Rbg / VIII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Rembiga, Kecamatan, Selaparang, Kota
Mataram, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : MUKMINAH
NIK : 527105712770133
Tempat/Tgl Lahir : Ombererot, 31-12-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat KTP : Rembiga Barat/Rembiga Mataram RT.004/RW.232 Kel.
Rembiga Kec. Selaparang Kota Mataram.
Alamat Sekarang : Jl. Melati II No.112, Lingkungan Rembiga Utara, Kel. Rembiga
Kec. Selaparang Kota Mataram.

Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar warga kelurahan kami, sepanjang
pengamatan serta sepengetahuan kami bahwa orang tersebut sekarang sedang di Luar Daerah
(SURABAYA).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar kepada pihak-pihak
yang berkepentingan menjadi tahu dan maklum serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rembiga, 22 Agustus 2022

Lurah,

HUSAIN, S. AP.
Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19741231 199402 1 005