PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

KECAMATAN SAMBUTAN
Jl. Sultan Sulaiman No. 97 Telp. 0541-240040 Kode Pos 75115
SAMARINDA
Email : kecamatansambutan1@gmail.com Website: http://kec-sambutan.samarindakota.go.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yosua Laden, S.STP, M.Si

NIP : 1983052520011122003
Pangkat / golongan ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Camat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa ASN/Non

ASN*1) : Nama : Drs. Ali Zubaid, M.Psi.
NIP/NIPPPK/NIPB/NIK : 196503231995011001
Pangkat / golongan ruang*2) : Pembina, IV/a
Jabatan : Lurah
Instansi : Kelurahan Sindang Sari

Dalam dua tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti
Anugerah ASN dan Non ASN di Lingkungan Pemerintah Kota Samarinda Tahun 2022.

Samarinda, 24 November 2022

Camat,

Yosua Laden, S.STP, M.Si

Pembina, IV/a
NIP. 1983052520011122003
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
KECAMATAN SAMBUTAN
Jl. Sultan Sulaiman No. 97 Telp. 0541-240040 Kode Pos 75115
SAMARINDA
Email : kecamatansambutan1@gmail.com Website: http://kec-sambutan.samarindakota.go.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yosua Laden, S.STP, M.Si

NIP : 1983052520011122003
Pangkat / golongan ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Camat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa ASN/Non

ASN*1) : Nama : Drs. Ali Zubaid, M.Psi.
NIP/NIPPPK/NIPB/NIK : 196503231995011001
Pangkat / golongan ruang* ) 2
: Pembina, IV/a
Jabatan : Lurah
Instansi : Kelurahan Sindang Sari

tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti
Anugerah ASN dan Non ASN di Lingkungan Pemerintah Kota Samarinda Tahun 2022.

Samarinda, 24 November 2022

Camat,

Yosua Laden, S.STP, M.Si

Pembina, IV/a
NIP. 1983052520011122003
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
KECAMATAN SAMBUTAN
Jl. Sultan Sulaiman No. 97 Telp. 0541-240040 Kode Pos 75115
SAMARINDA
Email : kecamatansambutan1@gmail.com Website: http://kec-sambutan.samarindakota.go.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUMAN

DISIPLIN DAN PIDANA BERDASARKAN PROSES PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yosua Laden, S.STP, M.Si

NIP : 1983052520011122003
Pangkat / golongan ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Camat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa ASN/Non

ASN*1) : Nama : Drs. Ali Zubaid, M.Psi.
NIP/NIPPPK/NIPB/NIK : 196503231995011001
Pangkat / golongan ruang*2) : Pembina, IV/a
Jabatan : Lurah
Instansi : Kelurahan Sindang Sari

tidak sedang menjalani proses hukuman disiplin dan pidana karena melakukan tindak pelanggaran
disiplin dan pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti
Anugerah ASN dan Non ASN di Lingkungan Pemerintah Kota Samarinda Tahun 2022.

Samarinda, 24 November 2022

Camat,

Yosua Laden, S.STP, M.Si

Pembina, IV/a
NIP. 1983052520011122003