PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

KECAMATAN SAMBUTAN
Jl. Sultan Sulaiman No. 97 Telp. 0541-240040 Kode Pos 75115
SAMARINDA
Email : kecamatansambutan1@gmail.com Website: http://kec-sambutan.samarindakota.go.id

SURAT KETERANGAN IZIN BEPERGIAN

Nomor : 000 / 0142 /400.04

Yang bertanda tangan dibawah ini Camat Kecamatan Sambutan Kota Samarinda Provinsi
Kalimantan Timur, menerangkan bahwa :

Nama : Parijan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Lamongan, 15-01-1968
Status Perkawinan : Cerai Mati
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ASN
Alamat : Pondok Sambutan Bumi Asri Blok. F5 no. 7
Kel. Sambutan Kec. Sambutan

Nama tersebut diatas adalah benar warga Kecamatan Sambutan dan bekerja sebagai ASN
di lingkungan Pemerintah Kota Samarinda Kecamatan Sambutan, yang mengajukan izin untuk
bepergian ke daerah Jawa Timur dengan maksud Kunjungan Duka Anggota Keluarga Meninggal
(Kakak Kandung).
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Samarinda, 15 Mei 2021

CAMAT

Yosua Laden, S.STP, M.Si

Pembina , IV/a
Nip. 19651106 198609 1 003