Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

KANTOR PEKON TALANGPADANG


KECAMATAN TALANGPADANG
Alamat : Jl. Raden Intan Pekon Talangpadang, Kec. Talangpadang, Kab. Tanggamus Kode Pos : 35377

SURAT PERNYATAAN CERAI


Nomor : ……………………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAIFUDIN
Tanggal Lahir : Sukamandi, 05-06-1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kebon Pisang, Rt/Rw.001/008 Pekon Talang Padang Kec. Talang Padang
Kab. Tanggamus
HP. : 081272821675 / 081321571981

Dengan ini saya membuat surat pernyataan Cerai kepada :

Nama : ETI SUHETI


Tanggal Lahir : Mincang Rupit, 17-06-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kebon Pisang, Rt/Rw.001/008 Pekon Talang Padang Kec. Talang Padang
Kab. Tanggamus

Demikianlah surat pernyataan Cerai ini saya buat dengan benar dan hanya untuk dipergunakan syarat
kelengkapan pengambilan kredit motor.

Talangpadang, 02 September 2022

Mengetahui,
Hormat Saya Kepala Pekon Talang Padang

SAIFUDIN FARIZAL SALEH, S.E

Anda mungkin juga menyukai