PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN SIDEMEN
PERBEKELAN TELAGATAWANG
Jalan: Telagatawang – Sidemen, Nomor…..Tlp….
Kode Post : 80864

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kelian Banjar Dinas Kebon Perbekelan
Telagatawang, Kecamatan Sidemen, Kabupaten Karangasem, Propinsi Bali:
Menerangkan bahwa:
Nama : I Wayan Kari
Tempat/ Tanggal Lahir : Kebon/ 01-07-1953
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : Tamat SD/ Sederajat
No. KTP : 5107020107530037
Agama : Hindu
Alamat : Banjar Dinas Kebon, Perbekelan Telagatawang, Kecamatan
Sidemen Kabupaten Karangasem.

Adapun orang tersebut di atas sepanjang pengetahuan saya memang benar memiliki
usaha Dekorasi Menyewakan Tenda Meja dan Kursi yang bertempat di Banjar Dinas Kebon,
Desa Telagatawang Kecamatan Sidemen, Kabupaten Karangasem Propinsi Bali.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Telagatawang, 20 April 2021

Mengetahui
Perbekel
Telagatawang Kelian Banjar Dinas Kebon

I Komang Muja Arsana,S.Pd I Putu Agus Sutama, S.Pd