PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
SDN 2 KERSAMENAK
Alamat. Kp. Kubang Desa Kersamenak, Kec. Tarogong Kidul, Garut - 44151

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/…– SD/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Udin Nuryadin, S.Pd.

NIP : 196205201983051005
Pangkat,Gol/ Ruang : Pembina Tk.1/IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SDN 2 Kersamenak
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Yayan
NUPTK : -
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 04 Maret 1971
Pendidikan : SMA
Tugas : Pramu Kelas/Penjaga Sekolah
Tgl, Bln, Thn
Pengangkatan Pertama : 07 April 2014
Tempat tugas : SDN 2 Kersamenak

Yang namanya tersebut di atas telah nyata melaksanakan tugas secara terus menerus dan
memiliki integritas yang tinggi.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan untuk persyaratan surat penugasan
dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Garut.

Mengetahui Garut, 18 September 2019

Kordinator Wilayah Bidang Pendidikan Kepala SD Negeri 2 Kersamenak
Kecamatan Tarogong Kidul

H.OCEP SUJADI, SH, MH UDIN NURYADIN, S.Pd.

NIP, 19610921 198603 1 010 NIP, 19620520198305 1 005
 SURAT PERNYATAAN PRIBADI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yayan
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 04 Maret 1971
: Kp. Salamgede Desa Kersamenak Kec.Tarogong Kidul-
Alamat
Garut
NUPTK : -
Jabatan : Pramu Kelas
Unit Kerja : SDN 2 Kersamenak
Kecamatan : Tarogong Kidul

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya adalah Pramu Kelas di SDN 2 Kersamenak, Kecamatan Tarogong Kidul

2. Saya telah melaksanakan tugas secara terus menerus sebagai Pramu Kelas di SDN 2
Kersamenak, Kecamatan Tarogong Kidul . Sejak 07 April 2014
3. Pengajuan Surat Penugasan Pramu Kelas yang saya ajukan hanya untuk memenuhi
kebutuhan Standar Pelayanan Minimal dan Kebutuhan Formasi Pegawai.
4. Apabila SK penugasan telah terbit, saya tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi
PNS ataupun PPPK.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Garut, 18 September 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6.000

Yayan