DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 004 BATAM KOTA
Nomor Induk Sekolah (NIS) : 100170
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) 11001574
Alamat : Jl. Raja Isa, Kp Belian. Kec. Batam Kota, Tlp. (0778)7032795 Kota Batam E-Mail : sdn004bk@gmail.com
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 004 Batam Kota, Kelurahan
Belian Kecamatan Batam Kota Batam Propinsi Kepulauan Riau menerangkan bahwa :
Nama : M. Yusni Afrizaldi Abrar
NISN / NIS : '0052127501 / 1088
Tempat/Tgl. Lahir : Batam 16 Maret 2015
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : VI (Enam)
Sesuai dengan surat permohonan pindah sekolah oleh dari orang tua / wali siswa yakni :
Nama : Yuni Hajratin Abnasi Hamshi
Pekerjaan :-
Hubungan dengan siswa : Kakak Kandung
Alamat : Tanjung Sengkuang Batu Ampar
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri / Swasta *) SDN 001 Tanjung
Sengkuang desa/kelurahan*) Tanjung Sengkuang Kec*). Batu Ampar Kab/Kota*) Batam Propinsi
Kepulauan Riau dengan alasan Ikut Orang Tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan dan
surat permohonan pindah Orang Tua/ Wali siswa.
MARYUNI, S. Pd
NIP. 19680504 198908 2 003