PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 060870
NPSN 10210535, JL. Gunung Krakatau No 196, Kecamatan Kec. Medan Timur
Kota Medan - Prov. Sumatera Utara. Telp null, Fax null, Email sdn060870@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :6
422/101/VIII/SD70/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah UPT SD NEGERI 060870 menerangkan
bahwa :

Nama : ADITYA AL 'FASSA

Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN / 2012-08-14
NISN : 0122322135
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : BUDI HENDRA JAYA
Ibu : ASLAILI PUTRI
6 6 6

Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta

Alamat : JL PEMBANGUNAN JAYA / 6
20 A RT/RW 0/0 Sampali -
Sampali - Kec. Helvetia Timur - 6
Kota Medan, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-08-01
Alasan Pindah : permintaan orang tua
Catatan :6Pindah ke SD Negeri 001 Batam
Induk : 5289 Kelas : IV(Empat)
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Medan, 01-08-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah UPT SD NEGERI 060870

( SRI HARTATI, S.Pd )

NIP : 196904021991012002

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
UPT SD NEGERI 060870