PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SENTUL 05
KECAMATAN BABAKANMADANG
Alamat : Kp. Babakan Rawahaur Rt. 04/05 Ds. Sentul Kode Pos 16811
NSS : 101020205042 NPSN : 20200293 Terakreditasi B Tahun 2019

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 421.2 / ……….. / SDSTL05/VI-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri Sentul 05

Kecamatan Babakanmadang Kabupaten Bogor menerangkan bahwa ;

Nama Peserta Didik : NISYA RAMADHANI

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 18 September 2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
NIS : 151601043
NISN : 0081174251
Nama Orang tua : Mubarok bin B. Basuni
Kelas : V (Lima)

Bahwa nama tersebut telah mengajukan mutasi sekolah ke SDN Cibatok

Kecamatan Leuwiliang Kabupaten Bogor dengan alas an Pindah Tempat Tinggal.

Sebagai syarat administrasi kami sertakan buku laporan hasil belajar peserta didik.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sentul, Juni 2019

Kepala Sekolah,

Teti Winengsih, S.Pd., M.Si.

NIP. 196302091983052001