PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SENTUL 05
Alamat : Jln. Pembina Babakan Cikeas Rt.02/03 Desa Sentul Kec. Babakanmadang Kab. Bogor 16811
Terakreditasi “B” Tahun 2014_NPSN: 20200309_e-Mail : sentul.05@gmail.com

Nomor Pokok Sekolah Nasional

2 0 2 0 0 3 0 9 - - - -
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 2 0 5 4 1 0 4 2

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/ ........ /SD STL05/VI-2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SD Negeri Sentul 05, Kecamatan Babakanmadang
Kabupaten Bogor, Propinsi Jawa Barat.
Menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ADAM HASBIALLOH PRATAMA
Tempat Lahir : Tegal
Tgl. Lahir : 04-12-2005
Nomor Induk : 121301003
NISN : 0053516055
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
Siswa Kelas : III (tiga)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh Orang tua / wali siswa )*
Nama : SUNANTO / SAMIAH
Pekerjaan : BURUH / IRT
Alamat : Ds. Dukuh Alang-alang Rt. / Rw. Kec. Bojong Kab. Tegal Prov. Jawa Tengah
PROVINSI JAWA TENGAH.
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar yaitu SD NEGERI PUCANGLUWUK 01 Desa
Pucangluwuk Kecamatan Bojong Kabupaten Tegal Provinsi Jawa Tengah Kode Pos 52465.
NPSN : 20325039 alasan mutasi PINDAH TEMPAT TINGGAL.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan dan
surat permohonan pindah Orang tua / wali siswa.
Sentul , 15 JUNI 2015
Kepala Sekolah

SUJATI, S.Pd. SD.,M.Si.

NIP : 196203021981122002

Setelah siswa tersebut diterima disekolah ini, isian di bawah ini harap dilengkapi dan dikirim kembali pada kami
selambat-lambatnya 7 hari sejak diterima disekolah tujuan.
NAMA SEKOLAH *) : ...........................................................................
STATUS SEKOLAH *) : ...........................................................................
NPSN *) : ..........................................................................
ALAMAT SEKOLAH *) : ...........................................................................
DESA/KELURAHAN )* ...........................................................................
KECAMATAN : ...........................................................................
KAB. / KOTA : ...........................................................................
PROPINSI : ...........................................................................
DITERIMA TANGGAL : ...........................................................................
DI KELAS : ...........................................................................
*) wajib di isi
...................... , .................. 20 ......
Kepala Sekolah,

........................................................
NIP : ...............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNANTO / SAMIAH

Pekerjaan : BURUH / IRT
Alamat : KP Ds. Dukuh Alang-alang Rt. / Rw. Kec. Bojong Kab. Tegal
Prov. Jawa Tengah

adalah orangtua dari siswa yang bernama ;

Nama : ADAM HASBIALLOH PRATAMA

Kelas : IV ( EMPAT )
Asal Sekolah : SD Negeri Sentul 05

Bahwa dengan surat ini saya menyatakan permohonan PINDAH SEKOLAH untuk
anak saya tersebut diatas dengan alasan pindah tempat tinggal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Sentul, 20 JUNI 2015

Yang membuat,

SUNANTO / SAMIAH