PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI BOJONG KULUR 04
KECAMATAN GUNUNG PUTRI
Alamat : Kp.Bubulak Rt 003/005 Desa Bojongkulur Kecamatan Gunungputri ( 16969 )

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400.3.5/ 184 – SD

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Bojongkulur 04
Kecamatan Gunungputri Kabupaten Bogor, Menerangkan Bahwa :

Nama : Sutrisno
NIK : 3329091507090004
Tempat/tanggal lahir : Bogor, 19 Mei 2003
Jenis kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Krasak Rt 006/003 Desa Krasak
Kecamatan Brebes Kabupaten Brebes
Jawa Tengah

Berdasarkan keterangan dan surat pernyataan dari para saksi, yaitu guru wali
kelasnya, nama tersebut diatas adalah benar pernah menjadi peserta didik di SDN
Bojongkulur 04 Kecamatan Gunungputri Kabupaten Bogor yang menempuh
pendidikan sampai Kelas IV yaitu pada tahun ajaran 2014-2015 dikarenakan orang
tua sakit, sedangkan Surat Keterangan Nilai atau rapor yang bersangkutan telah
hilang dan tidak ditemukan karena arsip pada tahun ajaran 2014-2015 sebagian
besar sudah rusak berat dan hilang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 20 November 2023

Kepala Sekolah,

Vina Novianti, S.Pd.

NIP : 19811111 201112 2 001