PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 002
KECAMATAN BATAM KOTA
Jl Laksamana Bintan Sei Panas-Kota Batam Tlp (0778) 423748 Fex ( 0778) 423748

SURAT KETERANGAN BEROBAT

NO : 209 /421.11/SD.VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SD Negeri No.002 Batam Kota dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ADAM JIBRAN

Tempat / tgl lahir : BATAM, 20 AGUSTUS 2003
Asal Sekolah : SDN 002 BATAM KOTA
Kelas : I ( SATU )
Alamat : JLn LAKSAMANA BINTAN SUNGAI PANAS

Nama : WIDYA LESTARI

Tempat / tgl lahir : BATAM, 20 MARET 2003
Asal Sekolah : SDN 002 BATAM KOTA
Kelas : SATU
Alamat : JLn LAKSAMANA BINTAN SUNGAI PANAS

Bahwa nama tersebut diatas benar siswa kurang mampu ( miskin ) di SDN 002 Batam Kota, akan
berobat di Puskesman Sungai panas

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Batam, 10 Oktober 2011

Kepala Sekolah

KHAIRUZAMAN,S.Pd
NIP. 196610141988071001
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 002
KECAMATAN BATAM KOTA
Jl Laksamana Bintan Sei Panas-Kota Batam Tlp (0778) 423748 Fex ( 0778) 423748

SURAT KETERANGAN
NO : 993 /421.11/SD.VII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SD Negeri No.002 Batam Kota dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : HANIFAH NUR SYIFA BOYONG

Tempat / tgl lahir : BANDUNG,16 SEPTEMBER 2000
Asal Sekolah : SDN 002 BATAM KOTA
Kelas : V ( LIMA )

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar siswa SDN 002 Batam Kota Kota Batam. dan diberikan
ijin untuk mengikuti Kejuaraan Bulutangkis Tingkat Nasional di Surabaya tanggal 2 Juli 2011

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Batam, 25 Juni 2011

Kepala Sekolah

KHAIRUZAMAN,S.Pd
NIP. 19661014198807 1 001
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 002
KECAMATAN BATAM KOTA
Jl Laksamana Bintan Sei Panas-Kota Batam Tlp (0778) 423748 Fex ( 0778) 423748

SURAT KETERANGAN
NO : 945 /421.11/SD.VII/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SD Negeri No.002 Batam Kota dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : SABITA HAYU RARASATI

Tempat / tgl lahir : JAKARTA, 19 SEPTEMBER 2001
Asal Sekolah : SDN 002 BATAM KOTA
Kelas : IV ( EMPAT )

Bahwa nama tersebut diatas benar siswa SDN 002 Batam Kota Kota Batam, dan diberikan ijin
untuk mengikuti Kejuaraan Bulutangkis Antara Pelajar SD Se-Provinsi Kepri.

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Batam, 11 Nopember 2010

Kepala Sekolah

KHAIRUZAMAN,S.Pd
NIP. 19661014198807 1 001