PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 004 BATAM KOTA
NOMOR INDUK SEKOLAH (NIS) : 100170
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL (NPSN ) : 11001574
Web / Email :http//sdn004bk.kotabatam.com / sdn004bk@gmail.com
Alamat : Jln.Engku Putri Belian - Batam Center, Kel.Belian Kec. Batam Kota Kota Batam
Batam, 11 Maret 2019
Nomor : 048/421.7/SD.IV/III/2019
Lampiran :
Prihal : Usulan Permohonan Berjualan
Dilingkungan Sekolah

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat edaran dari Sekretaris Daerah Kota Batam Nomor : 38/BKAD-
ASET/2019 tanggal 12 Januari 2019, perihal Pemanfaatan Barang Milik Daerah Kota Batam
bersama ini meneruskan surat usulan permohonan untuk berjualan dilingkungan sekolah, adapun
surat permohonan tersebut, atas nama :
Nama : TENGKU RUSNAN
Tempat / Tanggal Lahir : Kampar, 23 Februari 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor KTP : 2171092302759004
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bengkong Permai

Adalah benar telah mengusulkan permohonan izin berjualan dilingkungan sekolah SDN
004 Batam Kota, serta bersedia untuk menjaga ketertiban, kebersihan dan keamanan siswa/siswi
dikantin sekolah. Serta bersedia menerima ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Kepala SDN 004 Batam Kota

MARYUNI, S.Pd
NIP. 19680504 198908 2 003
 USULAN PERMOHONAN IZIN BERJUALAN
DILINGKUNGAN SD NEGERI 004 BATAM KOTA

Kepada
Yth Ibu Kepala SDN 004 Batam Kota
Di –
Tempat

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TENGKU RUSNAN

Tempat / Tanggal Lahir : Kampar, 23 Februari 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor KTP : 2171092302759004
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bengkong Permai

Mengusulkan permohonan izin berjualan di lingkungan SDN 004 Batam Kota yang ibu
pimpin dan bersedia untuk menjaga ketertiban, kebersihan dan keamanan siswa/siswi dikoperasi
sekolah.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas bantuan dan izin ibu kepala sekolah kami
ucapkan terima kasih.

Batam, 11 Maret 2019

Pemohon,

TENGKU RUSNAN