PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 004 BATU AMPAR
NPSN 11001647, Jl. Tamalatea - Tanjung Sengkuang, Kecamatan Batu Ampar
Kota Batam - Kepulauan Riau. Telp 0778412160, Fax -, Email sdn004batuampar@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI 004 BATU AMPAR
menerangkan bahwa :

Nama : Putri Aisyah

Tempat/Tanggal Lahir : Batam / 2012-10-12
NISN : 3127842106
Tahun Akademik : 2020/2021
Nama Orang Tua Ayah : Hamrani
Ibu : Mardiana
Pekerjaan Orang Tua : Tidak dapat diterapkan
Alamat : Bukit Senyum Rt 004 Rw 007
RT/RW 4/7 Sungai Jodoh - Kec.
Batu Ampar - Kota Batam - Prov.
Kepulauan Riau, Kode Pos 29454
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 08-02-2021
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Batam, 08-02-2021

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI 004 BATU
AMPAR

( Nur Aini )
NIP : 196801151988072001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI 004 BATU AMPAR