YAYASAN SOSIAL DAN PENDIDIKAN AT TOYYIBUN

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA AL-MAKIN KRIAN

(Islamic Full Day School)
Jln. Pondok Darul Falah Komplek Ba’ Patuk RT 01 RW 04 Sidomulyo, Krian
(085230411789) Kode Pos 61262

Sidoarjo,4 Januari 2024

Nomor : …………………..
Lamp : 1 (satu ) lembar
Hal : Permohonan Bantuan Kesejahteraan Guru Swasta
( BKGS ) Tahun 2025

Kepada Yth,

Bapak Bupati Sidoarjo

Di Sidoarjo

Assalamu’alaikum War. Wab.

Sehubungan dengan adanya program Bantuan Kesejahteraan Guru Swasta ( BKGS ) di Kabupaten
Sidoarjo pada tahun anggaran 2024, maka dengan ini kami ;
Kepala TK/RA,SD/MI,SMP/MTs* : AAT CHOIRUDDIN, S.Pd.I.
Nama TK/RA,SD/MI,SMP/MTs* : SMP AL MAKIN KRIAN
Alamat TK/RA,SD/MI,SMP/MTs* : Dsn. Patuk Ds. Sidomulyo, Kec. Krian, Kab. Sidoarjo
Mengajukan permohonan bantuan bagi:
: Lima (5) guru x 12 bulan x Rp. 500.000,-
Bersama ini kami lampirkan pernyataan/pertanggungjawaban mutlak bermatrei.
Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Mengetahui :
Ketua Yayasan AT-TOYYIBUN Kepala SMP AL-MAKIN Krian

(AINUN JARIYAH) (AAT CHOIRUDDIN S.Pd.I.)

Keterangan :
a. *) Coret yang tidak perlu
b. Dibuat oleh Tim Pengelola BKGS Tingkat Sekolah/madrasah
c. Dibuat rangkap 3 (tiga) : dua berkas untuk Tim Pengelola BKGS Tingkat Kabupaten dan satu
untuk arsip sekolah/madrasah
 DAFTAR NAMA GURU SWASTA YANG BERHAK MENERIMA
BANTUAN KESEJAHTERAAN GURU SWASTA (BKGS)
TAHUN 2024

NAMA TK/RA/BA, SD/MI, SMP/MTs : SMP AL MAKIN KRIAN

ALAMAT : Dsn. Patuk Ds. Sidomulyo, Kec. Krian, Kab. Sidoarjo

KECAMATAN : KRIAN

NO NAMA GURU NUPTK NIK Pendidikan NO.REKENING ALAMAT

RUMAH
Terakhir

1 Dsn. Klagen
FAIQ RT 01 RW
FARODIZ 04, Desa
- 3515112706980001 S1 0636267805
DAMANG, Tropodo,
S.Pd.I Kecamatan
Krian
2 Kel.
ACHMAD
Wonoayu,
ZAINUDDIN, - 3517172306890001 S1 0636282251
Kec.
S.Pd
Wonoayu
3 MOCHAMMAD Kel. Jeruk
VIKI
- 3515112503010003 S1 0636282235 Gamping,
ALDIANSYAH,
S.Pd Kec. Krian
4 Ds.
Sidomulyo
RISALINA
- 3515182004000002 S1 0636267210 Rt 03 Rw 05
SUKIASIH, S.H
Kecamatan
Krian
Perumahan
Bumi Suko
SAIFUL FAJAR Indah AA-
5 DWI ANANDA, - 3515082604000010 S1 0633025762 32, RT 48
S.Pd. RW 11 Ds.
Suko Kab.
Sidoarjo

Mengetahui :
Ketua Yayasan AT-TOYYIBUN Kepala SMP AL-MAKIN Krian

(AINUN JARIYAH) (AAT CHOIRUDDIN S.Pd.I.)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AAT CHOIRUDDIN S.Pd.I.

Jabatan : Kepala SMP AL MAKIN KRIAN
Alamat Kantor : Ds. Sidomulyo, Kec. Krian, Kab. Sidoarjo
No.Telp/HP : 0822-3123-1991

Dengan ini menyatakan bahwa para guru:

Pendidikan
No NAMA GURU N.I.K NO.REKENING ALAMAT RUMAH
Terakhir
FAIQ FARODIZ Dsn. Klagen RT 01 RW 04, Desa
1 3515112706980001 S1 0636267805
DAMANG, S.Pd.I Tropodo, Kecamatan Krian
ACHMAD
2 3517172306890001 S1 0636282251 Kel. Wonoayu, Kec. Wonoayu
ZAINUDDIN, S.Pd
MOCHAMMAD VIKI
3 3515112503010003 S1 0636282235 Kel. Jeruk Gamping, Kec. Krian
ALDIANSYAH, S.Pd
RISALINA SUKIASIH, Ds. Sidomulyo Rt 03 Rw 05
4 3515182004000002 S1 0636267210
S.H Kecamatan Krian
Perumahan Bumi Suko Indah
SAIFUL FAJAR DWI
5 3515082604000010 S1 0633025762 AA-32, RT 48 RW 11 Ds. Suko
ANANDA, S.Pd.
Kab. Sidoarjo

Saya usulkan mendapatkan Bantuan Kesejahteraan Guru Swasta (BKGS) adalah benar-benar :
1. Guru swasta/guru non ASN/PPPK yang mengajar di Sekolah/Madrasah swasta yang saya pimpin.
2. Tercatat dan atau terdaftar di kantor kementerian agama Kabupaten dan atau Dinas Pendidikan &
Kebudayaan Kabupaten Sidoarjo
3. Memiliki surat keputusan pengangkatan sebagai guru dari Yayasan / Lembaga / Penyelenggara
pendidikan
4. Memiliki kualifikasi akademik dan kompetensi sesuai ketentuan buku pedoman dan teknis
5. Tidak sedang menerima tunjangan profesi pendidik ( TPP )
6. Aktif mengajar minimal 24 Jam Pelajaran pada tahun 2025
7. Bertanggung jawab atas validasi data calon penerima bantuan.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa paksaan oleh pihak lain serta penuh
rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan tersebut, saya
bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang dan hukum yang berlaku.

Dibuat di : Sidoarjo
Tanggal : 4 Januari 2024
Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah/Madrasah

AAT CHOIRUDDIN S.Pd.I