Anda di halaman 1dari 2

UNIVERSITAS MATARAM

FAKULTAS HUKUM
JUSTITIA SPORT COMMUNITY (JSC)
PANITIA PELAKSANA DIKSAR XVI
Sekretariat: Jl. Majapahit No.62 Mataram Tlp. 085338253090
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS HUKUM
JUSTITIA SPORT COMMUNITY (JSC)
PANITIA PELAKSANA DIKSAR XVI
Sekretariat: Jl. Majapahit No.62 Mataram Tlp. 085338253090

Lampiran 1
Nomor : 03.01/pan.pel.DIKSAR XVI/UKMF-JSC/FH-UNRAM/e/IX/2022

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tanggan dbawah ini:

Nama : ....................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
Nomor yang bisa dihubungi : ....................................................................................................

Selaku Orang tua/Wali dari :

Nama : ....................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................

Dengan ini mengizinkan/tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan DIKSAR JSC
KE XVI deikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

, September 2022

Orang tua/Wali,

.............................................

Anda mungkin juga menyukai