PEMERINTAH KOTA MATARAM

KECAMATAN MATARAM
KELURAHAN MATARAM TIMUR
Jl. Seruling No.9, Mataram Tim., Kec. Mataram, Kota Mataram, Nusa Tenggara Bar. 83127, Indonesia

SURAT KETERANGAN DOMISLI

Nomor : 128/MT /VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Mataram Timur Kecamatan Mataram Kota
Mataram, berdasarkan surat pengantar dari Kepala Lingkungan / Ketua RT. 006 Karang
Sukun, Nomor : Lepas, Tanggal 14 Juni 2022, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : A.A. SUNDARIATI

NIK : 5271036103810002
Tempat Tanggal Lahir : Denpasar, 21-03-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Jl. RA. Kartini No.30A Monjok Griya RT.003/221 Kel.Monjok Kec.
Selaparang Kota Mataram

Bahwa yang namanya tersebut diatas memang benar penduduk yang berdomisili di
Jl. Rebana No. 14 Karang Sukun Kelurahan Mataram Timur Kecamatan Mataram Kota
Mataram.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 15 Juni 2022

Lurah Mataram Timur,

H. Mustaal, SH
NIP. 19631231 200112 1 024