SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DHEA FITRIA NINGSIH

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : Sukabumi,16-02-1998/20 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Ketua / Anggota*) PPK / PPS *) Desa Walangsari

Kec. Kalapanunggal

Alamat : Kp. Tenjolaut RT. 004 RW. 002 Desa Walangsari

Kec. Kalapanunggal Kab. Sukabuni 43354

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Masih siap menjabat sebagai Anggota*) PPK / PPS *) Desa Walangsari Kec. Kalapanunggal
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 dengan penuh
tanggungjawab sampai dengan masa tugas berakhir;
2. Siap mengikuti evaluasi kinerja dalam rangka pengangkatan Anggota PPK / PPS dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2019, berdasarkan Keputusan KPU RI Nomor
:31/PP.05-Kpt/03/KPU/I/2018 tentang Petunjuk Teknis Pembentukan PPK, PPS dan KPPS
dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum;
3. Siap bekerja sungguh-sungguh sebagai Anggota*) PPK / PPS *) Desa Walangsari Kec.
Kalapanunggal Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 serta
Pemilihan Umum Tahun 2019 apabila lulus pada evaluasi kinerja sebagaimana dimaksud
pada angka 2 (dua);
4. Siap bekerja sungguh-sungguh sebagai Anggota*) PPK / PPS *) Desa Walangsari Kec.
Kalapanunggal Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 apabila
tidak lulus pada evaluasi kinerja sebagaimana dimaksud pada angka 2 (dua);
5. Tidak akan menuntut apabila tidak lulus pada evaluasi kinerja sebagaimana dimaksud
pada angka 2 (dua).

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai prasyarat
sebagai peserta evaluasi kinerja dalam rangka pengangkatan Anggota PPK / PPS dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2019 di Kabupaten Sukabumi.

Sukabumi, 18 Februari 2018

Yang Membuat Pernyataan,

DHEA FITRIA NINGSIH

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan