PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

KECAMATAN SUKAMERINDU
DESA TANJUNG AGUNG
Sekretariat : Tanjung Agung Kec. Sukamerindu Kab. Lahat Sumsel

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 140/77/SKAA/TA/KSM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjung Agung, Kecamatan
Sukamerindu, Kabupaten Lahat, Provinsi Sumatera Selatan menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:

1. Nama : TOLHA ( ALM )

Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Agung, 16 April 1933
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat :
Sebelum : Desa Tanjung Agung Kec. Sukamerindu
Kabupaten. Lahat
Sekarang : Desa Tanjung Agung Kec. Sukamerindu
Kabupaten. Lahat

2. Nama : SANIJA ( ALMA )

Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Pasai, 01 September 1936
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat :
Sebelum : Desa Tanjung Agung Kec. Sukamerindu
Kabupaten. Lahat
Sekarang : Desa Tanjung Agung Kec. Sukamerindu
Kabupaten. Lahat
Adalah Orang Tua dari

3. Nama : NURHAYATI
Tempat Tanggal Lahir : Pagar Alam, 08 Juli 1966
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat :
Sebelum : Desa Tanjung Agung Kec. Sukamerindu
Kabupaten. Lahat
Sekarang : Desa Cahaya Negeri Kecamatan Sukaraja
Kabupaten Seluma Propinsi Bengkulu

Memang Benar yang bersangkutan berasal dari Desa Tanjung Agung Kecamatan
Sukamerindu Kabupaten Lahat Sumatera Selatan

Demikian Surat Keterangan ini Dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

........................, ....................................2020
Kepala Desa Tanjung Agung

DIDI TAMHUDI, S.Pd

 I. SAUDARA KANDUNG YANG BERSANGKUTAN
1. Nama : GUSTIN ELVASARI
Tempat Tanggal Lahir : Sukaraja, 06 Agustus 1987
Pekerjaan : TNI
Agama : Islam
Alamat :
Sebelum : Desa Sukaraja Kec. Sukamerindu Kabupaten. Lahat
Sekarang : MESS KOWAD, Kodam II / Sriwijaya Palembang

2. Nama : ALVINO WIRANTO

Tempat Tanggal Lahir : Sukaraja, 31 Oktober 1997
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat :
Sebelum : Desa Sukaraja Kec. Sukamerindu Kabupaten. Lahat
Sekarang : Desa Tanjung Agung Kec. Sukamerindu Kabupaten. Lahat

3. Nama : MEYTANIA NAZELA

Tempat Tanggal Lahir : Pagaralam, 14 Mei 2008
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat :
Sebelum : Desa Sukaraja Kec. Sukamerindu Kabupaten. Lahat
Sekarang : Desa Tanjung Agung Kec. Sukamerindu Kabupaten. Lahat