YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM NURUL FATWA

MTs. DARUL FALAH CIBUNGUR

KABUPATEN TASIKMALAYA
Kp. Rancabakir RT.001 RW.002 Ds. Cibungur Kec. Parungponteng Kabupaten Tasikmalaya
Email :mtsdarulfalahcibungur@rocketmail.com Telp. (0265) 2570508 KodePos 46185

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : MTs.i/18/KP.01.1/865/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Hj. Ade Mimin, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTs. Darul Falah Cibungur
Alamat : Kp. Rancabakir RT/RW 001/002 Desa Cibungur Kec. Parungponteng
Kab Kota : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menerangkan bahwa siswa kami :

Nama : ANDI

Tempat/ Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 04 Mei 2008

Pada Kartu Keluarga, Tertulis:

Nama : ANDIYANTO

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 04 Mei 2008

Adalah murid yang sama di sekolah/madrasah kami, Sebagai Penerima Program Indonesia Pintar Tahap I
Tahun 2022.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung jawab, dan dapat
digunakan sebagai mana mestinya.

Tasikmalaya, Agustus 2022

Kepala Madrasah,

Hj. Ade Mimin, S.Pd.I

NUPTK. 3139739641300033