Lampiran V

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA : MASAWOY
KECAMATAN : KEPULAUAN MANIPA
KABUPATEN : SERAM BAGAIAN BARAT

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 023/09.02/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : MARYAM TOMIA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 8106097105960001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Uwe, 18-06-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai Kontrak
8. Alamat : Dusun Uwe, Desa Masawoy
9. Status pernikahan : Belum Menikah
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke ….. :-
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : MUHARRAM TOMIA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 8106040406710006
Tempat dan tanggal lahir : Uwe, 04-06-1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Uwe, Desa Masawoy
Status pernikahan : Menikah

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Desa Masawoy, Mei 2023

a.n Kepala Desa Masawoy

HASAN F TALAPUKA
Sekretaris Desa