PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 MONTASIK
Jln. Montasik-Indrapuri Km.2 Kec. Montasik Kab. Aceh Besar, Kode Pos: 23362 HP. 081377168122

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor. 422/420/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SMP Negeri 1 Montasik dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama orang Tua/Wali : Erliana

Tempat Tgl Lahir : Aceh Besar, 03-05-1961

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Pelaksana TU

Alamat sekarang : Ds. Lampaseh Lhok, Kec. Montasik

Nomor Telp/HP : 085277248062

Adalah Benar Orang Tua kandung/wali dari,

Nama Mahasiswa : Maulana Putra

Tempat Tgl Lahir : Banda Aceh, 29 Mei 1996

NIM : 145102010054

Fakultas/Jurusan : Pertanian/Agribisnis (SEP)

Alamata lengkap sekarang : Jln. Prada Utama Lr. Kenari Barat, No. 23

Yang berpenghasilan perbulan rat-rata Rp. 1.500.000,00 – 3.000.000,00 Dengan tanggungan 3

orang anggota keluarga

Demikian surat keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan beasiswa melelui Universitas
Syiah Kuala

Montasik, 16 April 2015

Kepala SMP Negeri 1 Montasik Aceh Besar

Erisatria, S.Pd, M.Pd

NIP. 19700723 199903 1 007