PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN MUARA DUA

KEUCHIK GAMPONG MNS. MESJID

SURAT KETERANGAN YATIM

Nomor : / / /2018

Yang betanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gampong Mns Mesjid Kecamatan Muara
Dua Kota Lhokseumawe dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NADILLA AUDIVA SANTIKA

Tempat/ Tgl Lahir : Blang Jruen, 11 Juni 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Nama Orang Tua
Ayah : AGUS SANTIKA (Almarhum)
Ibu : ERLINAWATI
Alamat : Dusun Keurani Uma Desa Mns Mesjid Kecamatan Muara
Dua Kota Lhokseumawe

Benar yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Desa Mns Mesjid Kecamatan
Muara Dua Lhokseumawe, dan benar menurut pengetahuan kami ianya merupakan salah
satu Anak Yatim.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Mns Mesjid, 09 Mei 2018

Keuchik Gampong Mns Mesjid

RUSLI. AB