Blangko Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
email : pkm.pancur@yahoo.co.id
Pancur, 12 November 2022

Kepada
No : 005 / 579 / 2022
Yth. Petugas Pencatat Nikah
Lampiran :-
di Pancur
Hal : Undangan
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan kelas catin di UPT Puskesmas

Pancur,mohon bapak/ibu Petugas Pencatat Nikah untuk mengirimkan calon pengantin untuk
mengikuti kegiatan kelas catin yang akan di laksanakan pada:
Hari : Sabtu
Tanggal : 15 November 2022
Waktu : 08.30 WIB
Tempat : Aula UPT Puskesmas Pancur
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.
Kepala UPT Puskesmas Pancur
dr. Samsul Anwar

NIP. 19840921 201412 1001
DINAS KESEHATAN
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Pancur, 6 Desember 2022
No : 005 / 830 / 2022 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Hal : Undangan Kecamatan Pancur
di Pancur
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan pada remaja,terutama untuk mencegah anemia
pada remaja putri,maka UPT Puskesmas Pancur akan mengadakan pertemuan Guru UKS untuk
penggalangan komitmen untuk minum Tablet Tambah Darah. Sehubungan dengan hal tersebut kami
mohon Kepala Dinas Pendidikan untuk mengikuti kegiatan tersebut. Adapun pelaksanaannya pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 9 Desember 2022
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Kongsie Cafe & Rooftop
Jl. Jatirogo Ds. Pohlandak RT 03 RW 01sebelah Gapura Pohlandak
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
dr.Samsul Anwar
NIP:19840921 201412 1001
DINAS KESEHATAN
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Pancur, 2 januari 2019
No : 005 / / 2019 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Desa
Hal : Pertemuan Perawat Jenazah desa Se- Kecamatan Pancur
di Tempat
Bersama dengan ini kami mohon Kepala desa menugaskan Perawat jenazah desa sebanyak 2
orang, untuk mengikuti Pertemuan Penangganan pemulasaraan Jenazah dengan penyakit Menular yang
akan di laksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 5 januari 2019
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Pancur
Demikian untuk Perhatian dan atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
dr. Trianovi Puspasari

NIP. 19751112 200501 2 004
DINAS KESEHATAN
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Pancur, 2 januari 2019
No : 005 / / 2019 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Desa
Hal : Pertemuan Perawat Jenazah desa Se- Kecamatan Pancur
di Tempat
Bersama dengan ini kami mohon Kepala desa menugaskan Perawat jenazah desa sebanyak 2
orang, untuk mengikuti Pertemuan Penangganan pemulasaraan Jenazah dengan penyakit Menular yang
akan di laksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 5 januari 2019
Jam : 08.00 WIB

NIP. 19751112 200501 2 004
DINAS KESEHATAN
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Pancur, 20 Juni 2020

No : 005 // 2020 Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Desa se-Kecamatan Pancur
Hal : PemberitahuanKegiatan Posbindu
PTM dan Posyandu Lansia di Masa Pandemi di Pancur
Covid-19
Dengan ini kami beritahukan untuk kegiatan Posbindu Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM)
dan Posyandu Lansia di desa sudah bisa dilaksanakan dengan ketentuan mengikuti protokol kesehatan
saat pandemi Covid-19 sebagai berikut :
1. Persiapan sebelum hari Posbindu dan Posyandu Lansia:
a. Pemberitahuan kepada masyarakat tentang jadwal Posbindu dan Posyandu Lansia.
b. Persiapan petugas yang memberikan pelayanan.
2. Hari H Pelayanan Posbindu dan Posyandu Lansia :
a. Menggunakan masker bagi petugas, kader dan pengunjung posbindu dan Posyandu Lansia .
b. Memastikan area pelayanan posbindu dan Posyandu Lansia dalam keadaan bersih.
c. Menyiapkan fasilitas cuci tangan pakai sabun / hand sanitizer.
d. Membantu mengatur jaga jarak / physical distancing 1-2 meter saat pelayanan maupun waktu
menunggu.
e. Kader membantu petugas melakukan screening Covid-19 dan mengukur suhu pengunjung
sebelum memasuki area Posbindu dan Posyandu Lansia, jika ditemukan peningkatan suhu
(mencapai 37,5°C) dianjurkan untuk periksa ke Puskesmas.
f. Setelah pelaksanaan Posbindu dan Posyandu Lansia dimohon bagi petugas, kader dan
pengunjung untuk segera membersihkan diri (mandi dan keramas dirumah), mengganti semua
pakaian yang digunakan saat Posbindu dan Posyandu Lansia.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

NIP. 19751112 200501 2 004
Tembusan :
1. Camat Pancur
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Pancur, 16 Juni 2020
No : 005 // 2020 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Desa se-Kecamatan Pancur
Hal : Pemberitahuan
di Pancur

DINAS KESEHATAN
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Dengan ini kami beritahukan untuk kegiatan Posbindu di desa sudah bisa dilaksanakan dengan
ketentuan mengikuti protokol kesehatan sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelayanan Posyandu saat
pandemi Covid-19 sebagai berikut :
1. Persiapan sebelum hari Posyandu :
a. Memastikan anak dan pengantar dalam kondisi sehat.
b. Membawa anak sesuai hari dan jam yang telah ditentukan.
c. Membatasi jumlah pengantar hanya 1 orang saja.
2. Hari H Pelayanan di Posyandu :
a. Memastikan kader dalam kondisi sehat.
b. Menggunakan masker bagi petugas, kader dan pengunjung posyandu.
c. Menyiapkan area pelayanan posyandu bersih.
d. Menyiapkan fasilitas cuci tangan pakai sabun / hand sanitizer.
e. Membantu mengatur jaga jarak / physical distancing 1-2 meter saat pelayanan maupun waktu
menunggu.
f. Kader membantu petugas melakukan screening Covid-19.
g. Kader mengukur suhu balita dan pengantar sebelum memasuki area posyandu, jika ditemukan
peningkatan suhu dianjurkan untuk periksa ke Puskesmas.
h. Setelah pelaksanaan posyandu dimohon bagi kader, balita dan pengantaruntuk segera
membersihkan diri (mandi dan keramas), mengganti semua pakaian yang digunakan saat
posyandu.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Tembusan: Kepala UPT Puskesmas Pancur
1. Camat Pancur
2. Arsip dr. Trianovi Puspasari

NIP. 19751112 200501 2 004

DINAS KESEHATAN
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Pancur, 9 Februari 2021
No : 005 / / 2021 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Desa ............................
Hal : Pemberitahuan Kegiatan
di Tempat
Untuk meningkatkan capaian pelayanan kesehatan pada penderita hipertensi, maka kami
bermaksud untuk mengadakan pemeriksaan tekanan darah pada jama’ah sholat jum’at yang berusia
lebih dari 15 tahun. Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon bantuan Kepala Desa untuk
menyampaikan ke Takmir masjid.Adapun pelaksanaanya besok pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :

NIP. 19751112 200501 2 004
NB: Bagi jamaa’ah jum’at peserta BPJS dimohon
untuk membawa kartu BPJS/KIS

DINAS KESEHATAN
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
No : 005 / / 2021 Kepada

Lampiran :1 lembar Yth. 1. Kepala Desa Pohlandak
Hal : Undangan 2. Kepala Desa Criwik
3. Kepala Desa Punggurharjo.
di Tempat
Dalam rangka akan dilaksanakannya kegiatan monitoring Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) oleh TIM STBM Kecamatan Pancur di desa, maka dengan ini kami mohon bantuannya untuk
menghadirkan TIM STBM desa sebanyak 6 orang (termasuk bidan desa) untuk mendampingi kegiatan
tersebut. Adapun pelaksanaan kegiatan besok pada :
NO DESA HARI TANGGAL JAM TEMPAT KET
1 Desa Pohlandak Rabu dan 17 dan 18 Nov 08.30 WIB Balai Desa TIM I
Kamis 2021 sampai selesai Pohlandak
2 Desa Criwik Rabu dan 17 dan 19 08.30 WIB Balai Desa TIM 2
Jumat Nov 2021 sampai selesai
Criwik
3 Desa Rabu dan 17 dan 18 08.30 WIB Balai Desa TIM 3
Kamis Nov 2021 sampai selesai
Punggurharjo Punggurharjo
dr. SAMSUL ANWAR

NIP. 19840921 201412 1 001
NB : Dimohon masing2 peserta membawa nomor rekening .

DAFTAR TIM STBM KECAMATAN PANCUR
NO NAMA TIM NAMA KETERANGAN
1 TIM 1 1. Sekcam DESA POHLANDAK

2. KORAMIL
3. POLSEK
4.TP PKK
5.Erida Taufiq
6. Puji Sulistyoningsih
2 TIM 2 1.Kasi Kesra DESA CRIWIK

2.KORAMIL
3.POLSEK
4.Warih Utami
5.Ahmad Qomarudin
6. Riski Ayu DS
3 TIM 3 1. KORWILBIDIKCAM DESA PUNGGURHARJO

2.KORAMIL
3.POLSEK
4. UPT KB
5. Susi Susnawati
6. Melissa
7.Ruslan
DINAS KESEHATAN
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
No : 005 / / 2021 Kepada

Lampiran :1 lembar Yth. TIM STBM Kecamatan Pancur.
Hal : Undangan
di Tempat
hadir mengikuti kegiatan tersebut. Adapun pelaksanaan kegiatan besok pada :
1 Desa Rabu dan Kamis 17 dan 18 08.30 WIB Balai Desa TIM I
Pohlandak Nov 2021 sampai selesai Pohlandak
2 Desa Criwik Rabu dan Jumat 17 dan 19 08.30 WIB Balai Desa TIM 2
Nov 2021 sampai
Criwik
selesai
3 Desa Rabu dan Kamis 17 dan 18 08.30 WIB Balai Desa TIM 3
Nov 2021 sampai
selesai
dr. SAMSUL ANWAR

NIP. 19840921 201412 1 001
NB : Dimohon masing2 peserta membawa nomor rekening .

DINAS KESEHATAN
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Pancur, 19 Februari 2022
No : 005 / / 2022 Kepada

Lampiran :1 lembar Yth. Kepala Desa se- Kecamatan Pancur.
Hal : Undangan
di Tempat
Dalam rangka Program dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang tentang target 100 % desa
STBM tahun 2022 untuk semua desa se- Kabupaten Rembang, maka UPT Puskesmas Pancur akan
mengadakan kegiatan pertemuan kader yang akan dilanjutkan pendataan STBM. Sehubungan dengan itu
kami mohon bantuan bapak Kepala Desa untuk menugaskan ketua kader STBM mengikuti kegiatan
tersebut (daftar nama peserta terlampir). Adapun pelaksanaan kegiatan besok pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 23 Februari 2022
Jam : 08.30 WIB
Demikian atas Perhatian dan atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.
dr. SAMSUL ANWAR

NIP. 19840921 201412 1 001
NB : Dimohon peserta membawa nomor rekening bank.
DAFTAR NAMA KETUA KADER STBM PERTEMUAN KADER STBM

PADA TANGGAL 23 FEBRUARI 2022
N
NAMA ALAMAT
O
1 Japeledok Sri Puji Lestari
2 Jeruk Nyartini
3 Doropayung Rusdiana Zuhroh
4 Karas Kepoh Siti Rahayu
5 Tuyuhan Sugiarsih
6 Pandan Rosita Widtiyasningrum
7 Gemblengmulyo Siti Aminah
8 Sumber Agung Safaah
9 Kalitengah Kusaeni
10 Sidowayah Kasih
11 Kedung Sumarmi
12 Punggurharjo Karomah
13 Langkir Sri Wahyuni
14 Pancur Wigati
15 Pohlandak Wartini
16 Warugunung Prihati Wilujeng
17 Criwik Risti Utami
18 Wuwur Rofiati
19 Ngulangan Sulastri
20 Bayuurip Devi Lusiana Sari
21 Johogunung Susi Puspitasari
22 Trenggulunan Koniah
23 Ngroto Munawaroh
DINAS KESEHATAN
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Pancur, 8 Agustus 2022
No : 005 / 446 / 2022 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Desa se- Kecamatan Pancur.
Hal : Undangan
di Tempat
Sehubungan dengan akan diadakannya Rapat Koordinasi Persiapan Pembentukan Kelas Calon
Pengantin (Catin) di UPT Puskesmas Pancur, mohon bantuan Bapak Kepala Desa untuk menugaskan
Petugas Pencatat Nikah (PPN) di desa untuk mengikuti kegiatan tersebut. Adapun pelaksanaannya pada
Hari : Rabu
Tanggal : 10 Agustus 2022
Jam : 08.30 WIB tepat
Keperluan : Rapat koordinasi
Demikian atas perhatian dan atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.
dr. SAMSUL ANWAR

NIP. 19840921 201412 1 001
Tembusan :
1. Camat Pancur
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
No : 005 / 446 / 2022 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala KUA Kecamatan Pancur.
Hal : Undangan
di Tempat
Sehubungan dengan akan diadakannya Rapat Koordinasi Persiapan Pembentukan Kelas Calon
Pengantin (Catin) di UPT Puskesmas Pancur, mohon kehadiran Bapak Kepala KUA untuk mengikuti
kegiatan tersebut. Adapun pelaksanaannya pada
Hari : Rabu
Keperluan : Rapat koordinasi
dr. SAMSUL ANWAR

NIP. 19840921 201412 1 001
Tembusan :
1. Camat Pancur
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
No : 005 / / 2022 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala SMP N 3 Lasem
Hal : Pinjam Kostum Batik Carnival
di Tempat
Sehubungan dengan akan diadakannya karnaval dalam rangka HUT RI ke 77th Tingkat
Kecamatan Pancur dengan ini kami mengajukan permohonan pinjam kostum batik karnival serta
guru pendamping atas nama Bapak Nanang Suherman, S.Pd. Adapun pelaksanaannya pada
Hari : Sabtu
Jam : 07.00 WIB
Tempat : UPT Puskesmas Pancur
dr. SAMSUL ANWAR

NIP. 19840921 201412 1 001
Kepada Yth. ...............................
Petugas poli ...............................
Di Puskesmas Pancur
Dengan ini saya kirimkan pasien berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan di sekolah
Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Keluhan : ..................................................................
Mohon penanganan selanjutnya .
.................., ........................... 2022
Yang memeriksa
(...............................)
Kepada Yth. ...............................
Petugas poli ...............................
Di Puskesmas Pancur
Dengan ini saya kirimkan pasien berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan di sekolah
Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Keluhan : ..................................................................
Mohon penanganan selanjutnya .
.................., ........................... 2022
Yang memeriksa
(...............................)
DINAS KESEHATAN
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Pancur, 12 September 2022
No : 005 / 564 / 2022 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Desa se- Kecamatan Pancur.
Hal : Undangan
di Tempat
Dalam rangka meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan pada usia remaja, UPT Puskesmas
Pancur akan mengadakan sosialisasi dan pembentukan posyandu remaja di wilayah kerja UPT
Puskesmas Pancur. Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon Kepala Desa menugaskan ketua
posyandu remaja (sudah masuk dalam struktur FKD) untuk mengikuti kegiatan tersebut. Adapun
pelaksanaannya pada
Hari : Rabu
Tanggal : 14 September 2022
dr. SAMSUL ANWAR

NIP. 19840921 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
No : 005 / / 2021 Kepada

Lampiran :1 lembar Yth. 1. Kepala Sekolah SMP N 1 PANCUR
Hal : Undangan 2. Kepala Sekolah SMP N PANCUR
3. Kepala Sekolah SMP PGRI PANCUR
4. Kepala Sekolah SMP NU PANCUR
5. Kepala Sekolah MTS Manbaul Ulum
Jeruk
di Tempat
menghadirkan TIM STBM desa sebanyak 6 orang (termasuk bidan desa) untuk mendampingi kegiatan
tersebut. Adapun pelaksanaan kegiatan besok pada :
1 Desa Pohlandak Rabu dan 17 dan 18 Nov 08.30 WIB Balai Desa TIM I
Kamis 2021 sampai selesai Pohlandak
2 Desa Criwik Rabu dan 17 dan 19 08.30 WIB Balai Desa TIM 2
Jumat Nov 2021 sampai selesai
Criwik
3 Desa Rabu dan 17 dan 18 08.30 WIB Balai Desa TIM 3
Kamis Nov 2021 sampai selesai
dr. SAMSUL ANWAR

NIP. 19840921 201412 1 001

Blangko Undangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Undangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

Pancur, 12 November 2022

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan kelas catin di UPT Puskesmas

Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. Samsul Anwar

Pancur, 6 Desember 2022

No : 005 / 830 / 2022 Kepada

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Pancur

Pancur, 2 januari 2019

No : 005 / / 2019 Kepada

Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. Trianovi Puspasari

Pancur, 2 januari 2019

No : 005 / / 2019 Kepada

Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. Trianovi Puspasari

Pancur, 20 Juni 2020

Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. Trianovi Puspasari

Pancur, 16 Juni 2020

No : 005 // 2020 Kepada

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

Tembusan: Kepala UPT Puskesmas Pancur

2. Arsip dr. Trianovi Puspasari

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

Pancur, 9 Februari 2021

No : 005 / / 2021 Kepada

Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. Trianovi Puspasari

NB: Bagi jamaa’ah jum’at peserta BPJS dimohon

untuk membawa kartu BPJS/KIS

Pancur, 15 November 2021

No : 005 / / 2021 Kepada

Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. SAMSUL ANWAR

NB : Dimohon masing2 peserta membawa nomor rekening .

NO NAMA TIM NAMA KETERANGAN

1 TIM 1 1. Sekcam DESA POHLANDAK

2 TIM 2 1.Kasi Kesra DESA CRIWIK

3 TIM 3 1. KORWILBIDIKCAM DESA PUNGGURHARJO

Pancur, 15 November 2021

No : 005 / / 2021 Kepada

Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. SAMSUL ANWAR

NB : Dimohon masing2 peserta membawa nomor rekening .

Pancur, 19 Februari 2022

No : 005 / / 2022 Kepada

Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. SAMSUL ANWAR

NB : Dimohon peserta membawa nomor rekening bank.

DAFTAR NAMA KETUA KADER STBM PERTEMUAN KADER STBM

Pancur, 8 Agustus 2022

No : 005 / 446 / 2022 Kepada

Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. SAMSUL ANWAR

Pancur, 8 Agustus 2022

No : 005 / 446 / 2022 Kepada

Kepala UPT Puskesmas Pancur

dr. SAMSUL ANWAR

Pancur, 18 Agustus 2022

No : 005 / / 2022 Kepada

Tanggal : 20 Agustus 2022