HOSPITAL BY LAWS

KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA

SAMPANG
 PERATURAN INTERNAL
(HOSPITAL BYLAWS – STATUTA)
KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA
SAMPANG

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Klinik Utama Sukma Wijaya adalah salah satu Klinik yang didirikan di
Kabupaten Sampang, dari pengembangan praktek spesialis dr. Zakky
Sukmajaya, Sp.OG. yang dirintis sejak tahun 2012. Praktek pribadinya dari hari
ke hari menunjukkan perkembangan yang pesat, animo masyarakat sekitar
Sampang begitu besar terhadap pelayanan dari dokter Obsetri-Ginecology nya.
Hal inilah yang menyebabkan keinginan dr. Zakky Sukmajaya, Sp.OG, untuk
mengembangkan praktek pribadinya menjadi Klinik Utama Sukma Wijaya pada
tahun 2014, dan resmi berdirinya Klinik Utama Sukma Wijaya pada tahun 2015.
Maksud dan tujuannya adalah dalam rangka mempermudah pemberian
pelayanan serta fasilitas kesehatan pada masyarakat Sampang pada umumnya
yang sebelumnya belum mengenal pelayanan dokter Spesialis Obsetri -
Ginecology.
Makin besarnya minat masyarakat terhadap kebutuhan pelayanan
Kesehatan secara umum, Klinik Utama Sukma Wijaya bermaksud
meningkatkan pelayanan Kesehatan secara umum, maka dibentuklah suatu PT
yang bernama PT Sukma Jaya Utama Grup dalam rangka menunjang dan
meningkatkankan sarana dan prasarana Klinik Utama Sukma Wijaya menjadi
Klinik Utama Sukma Wijaya pada Tahun 2018. Tepatnya pada tanggal 7
Desember 2017 Direktur Klinik Utama Sukma Wijaya mengajukan permohonan
Ijin Penyelenggaraan Klinik Utama Sukma Wijaya dari pengembangan Klinik
Utama Sukma Wijaya, dan mendapatkan ijin tetap penyelenggaraan Klinik
Utama Sukma Wijaya pada tanggal 7 Desember 2017.
B. Maksud dan Tujuan HBL
Penyusunan peraturan internal (Hospital Bylaws) ini dilandasi adanya
kesadaran bahwa kesehatan adalah hak individu setiap manusia sebagai
anugerah dan karunia Allah SWT, sehingga Klinik berupaya untuk memberikan
layanan kesehatan yang optimal di bidang kesehatan bagi setiap individu yang
mempercayakan layanan kesehatannya kepada Klinik Utama Sukma Wijaya.
Klinik akan selalu memberikan layanan kesehatan yang optimal, dengan mutu
layanan yang terus ditingkatkan mengikuti kemajuan jaman, serta sikap
profesionalisme dari staf medis yang selalu mengutamakan keselamatan pasien.
Perubahan paradigma Klinik dari lembaga sosial menjadi lembaga sosio-
ekonomi yang dapat dijadikan subyek hukum, hal ini perlu diantisipasi dengan
adanya kejelasan tentang hak dan tangung jawab masing-masing pihak yang
berkepentingan dalam pengelolaan Klinik , yang akan diatur dalam Hospital by
laws ( Statuta).
Klinik sebagai institusi pelayanan kesehatan yang multi disiplin ilmu,
syarat dengan dana dan teknologi yang canggih serta resiko yang tinggi. Tidak
menutup kemungkinan adanya konflik antar pihak yang berkepentingan, baik
antara customer dengan pemberi pelayanan, maupun antara pemilik dengan
pengelola atau pengelola dengan pemberi pelayanan yaitu semua Staf Klinik.
Hospital Bylaws ( Statuta ) salah satu bentuk aturan tertulis yang
merupakan hasil dari kesepakatan dan evaluasi antara pihak PT Sukma Wijaya
selaku pemilik dan pendiri Klinik Umum Sukma Wijaya, dengan pihak
Penggelola dalam hal ini adalah Direktur Klinik, pejabat struktural dan seluruh
Staf Medis Fungsional Klinik Umum Sukma Wijaya.
Hospital Bylaws ( Statuta ) berlaku di suatu Klinik , dengan tujuan untuk
melindungi semua pihak yang terkait secara baik dan benar, berdasarkan rasa
keadilan dan Undang-undang, Peraturan yang berlaku di Indonesia. Pengelola
Klinik pada dasarnya ditentukan oleh ketiga komponen, pihak yang berperan
besar yaitu Pemilik termasuk Dewan Pengawas, Direktur, pejabat struktural dan
Staf Medis Fungsional serta peran dari Komite Medik dan Komite Keperawatan.
Oleh karena itu dalam Hospital Bylaws (Statuta) ini akan diatur hubungan, hak
dan kewajiban , tanggung jawab peran dari Dewan Pengawas, Direktur dan Staf
 Medis Fungsional serta Peran Komite Medik dan Komite Keperawatan di Klinik
.
Seluruh tatanan hukum, peraturan, ketentuan, dan kebijakan yang
diberlakukan di internal Klinik Utama Sukma Wijaya harus tunduk dan
mengacu kepada peraturan internal (Hospital Bylaws), sebagai landasan hukum
dan merupakan peraturan tertinggi di Klinik Utama Sukma Wijaya. Peraturan
internal (Hospital Bylaws) harus ditaati oleh seluruh pihak yang terkait dengan
penyelenggaraan, pengelolaan dan pelaksanaan segala bentuk kegiatan dan
layanan di Klinik .
Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan internal (Hospital Bylaws) ini
diatur secara lebih teknis sebagai bentuk kebijakan teknis operasional dan
mengacu pada Hospital Bylaws dan peraturan lain yang telah ditetapkan terlebih
dulu sesuai dengan peraturan, perundangan yang berlaku.
Perlu diingat kembali dengan meningkatnya kesadaran serta kepekaan
hukum di masyarakat akhir-akhir ini, mendorong timbulnya tuntutan hukum
terhadap Klinik , adanya Hospital Bylaws (Statuta) sebagai aturan tertulis di
Klinik akan menjadi acuan hukum dan perlindungan hukum yang sangat
penting.
Walaupun begitu kita semua mengharapkan, apapun masalah yang
terjadi Klinik Utama Sukma Wijaya tetap mengedepankan azas kekeluargaan
dan kultur dari masyarakat yang ada dalam penyelesaiannya.

C. Manfaat HBL
Pertama, sebagai "landasan hukum yang tertulis, jelas dan dapat mengatur
hubungan segi tiga yang seimbang antara Pemilik dengan Direktur sebagai
pengelola manajemen dan pelanggan dalam - pelanggan luar, baik hak-hak maupun
kewajibannya" untuk mengatisipasi kejadian internal dan eksternal yang tidak
diinginkan.
Kedua, melindungi hak dan kewajiban semua pihak ( Pemilik dengan Direktur
sebagai pengelola manajemen dan pelanggan luar dan dalam) secara seimbang
dilandasi keadilan, dalam rangka menuju pelayanan Klinik yang baik. (good
corporate and clinical governance).
Ketiga, merupakan pedoman baku bagi semua pihak, dapat sebagai perpanjangan
tangan/ acuan hukum bagi pihak-pihak yang beKlinikelisih, dapat merupakan
sarana peningkatan mutu pelayanan, serta merupakan salah satu syarat memperoleh
sertifikat akreditasi Klinik tingkat lanjut.
Keempat, mengatur hak dan kewajiban Pemilik, hak dan kewajiban dan
kewenangan Direktur Klinik , hak dan kewajiban petugas Klinik dan pasien serta
kewajiban KLINIK terhadap pemerintah dan aparat penegak hukum.
 BUKU KESATU
PERATURAN INTERNAL KORPORASI
(CORPORATE BY LAWS)

BAB I
KETENTUAN UMUM

A. Definisi
Peraturan internal (Hospital Bylaws) atau Statuta Klinik Utama Sukma
Wijaya adalah aturan dasar dalam hal pengelolaan Klinik yang ditetapkan oleh
pemilik Klinik dalam hal ini PT Sukma Jaya Utama Grup.

B. Batasan
Dalam peraturan internal ini yang dimaksud dengan :
1. Statuta atau peraturan internal adalah aturan dasar Klinik (Hospital By
laws)…………...
2. Peraturan perundangan adalah segala ketentuan yang berkaitan dengan
pelayanan kesehatan yang berlaku di
Indonesia........................................................................................................
3. PT Sukma Jaya Utama Grup adalah suatu badan usaha yang bergerak
dibidang jasa layanan kesehatan yang beKliniktatus Badan Hukum dengan
Surat Akta pendirian PT Sukma Jaya Utama Grup oleh Ibnu Ubaidillah,
SH selaku pejabat pemuat akta tanah (notaris) di Jl. Agus Salim No. 19
tanggal ……… dan telah didaftarkan dalam daftar yang telah disediakan
untuk keperluan itu oleh kepaniteraan Pengadilan Negeri
Sampang Nomor : AHU-0057884.AH.0101.TAHUN 2016

4. Klinik adalah Klinik Utama Sukma Wijaya (KUSW) Sampang yang

merupakan Badan Usaha dalam naungan PT Sukma Jaya Utama Grup dan
berkedudukan di jalan Agus Sali no 19 Sampang dan dipimpin oleh
Direktur yang menyediakan sarana dan fasilitasnya untuk dimanfaatkan
oleh dokter atau profesi lain dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat.
5. Pemilik dan Pendiri adalah PT Sukma Jaya Utama Grup
6. Pengelola Klinik adalah Direktur Klinik Utama Sukma Wijaya beserta
pejabat struktural Klinik .
7. Dewan Pengawas adalah Dewan Pengawas KLINIK UTAMA SUKMA
WIJAYA yang terdiri sekelompok orang yang ditunjuk oleh Rapat Pleno
PT Sukma Jaya Utama Grup untuk membina, mengawasi dan memberikan
masukan kepada Direktur Klinik, baik teknis maupun keuangan dalam
rangka penyelenggaraan Klinik .
8. Direktur adalah seseorang yang ditunjuk oleh PT Sukma Jaya Utama Grup
untuk menduduki jabatan sebagai pimpinan tertinggi KLINIK UTAMA
SUKMA WIJAYA yang pengelola Klinik dan bertanggung jawab kepada
PT Sukma Jaya Utama Grup serta mewakili. Klinik baik di dalam maupun
diluar pengadilan. Dalam hal yang bersangkutan tidak ada, maka pengertian
ini juga meliputi orang-orang yang akan ditunjuk oleh PT Sukma Jaya
Utama Grup untuk bertindak dalam jabatan tersebut untuk sementara
waktu.
9. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi
spesialis yang telah terikat perjanjian dengan Klinik maupun yang
ditetapkan berdasarkan surat keputusan penempatan di Klinik dari Direktur
dan memiliki kewenangan untuk melakukan tindakan medis di Klinik ,
termasuk tindakan medis diagnostik maupun terapuetik.
10. Staf medis pengganti adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan
dokter gigi spesialis yang telah terikat perjanjian dengan Klinik maupun
yang ditetapkan berdasarkan surat keputusan penempatan di Klinik dari
Direktur Utama dan hanya memiliki kewenangan untuk melakukan
tindakan medis di Klinik dalam rangka menggantikan tugas profesi seorang
staf medis yang berhalangan.
11. Staf medis konsultan tamu adalah seorang dokter, dokter gigi, dokter
spesialis, dan dokter gigi spesialis yang telah diketahui memiliki reputasi
tinggi dibidang keahliannya yang diminta oleh Klinik untuk melakukan
tindakan medis tertentu untuk jangka waktu tertentu.
12. Komite Medik adalah perangkat Klinik untuk menerapkan tata kelola
klinis (clinical governance) agar staf medis di Klinik terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi
medis dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis. Merupakan
organisasi non struktural yang dibentuk di Klinik oleh Direktur Klinik
13. Sub komite adalah kelompok kerja dibawah komite medik yang dibentuk
untuk menanggulangi masalah keprofesian medis tertentu.
14. Kelompok staf medis (KSM) adalah sekumpulan staf medis dengan
spesialisasi dan / atau keahlian yang sejenis, atau hampir sejenis.
15. Komite Keperawatan, merupakan perangkat Klinik yang berfungsi
sebagai wahana bagi tenaga keperawatan untuk berpartisipasi dalam
memberikan masukan tentang hal-hal yang terkait masalah profesi dan
teknis keperawatan.
16. Satuan Pengawas Internal (SPI) adalah karyawan Klinik yang ditunjuk
danditetapkan oleh Direktur Utama untuk melakukan kegiatan pengawasan
secara internal terhadap program-program yang dijalankan.
17. Peraturan Internal Klinik (Hospital By Laws) adalah aturan dasar yang
mengatur kewajiban, kewenangan, hak dan tanggung jawab pemilik Klinik ,
Dewan Pengawas, Direktur dan staf medis dalam mengelola Klinik
sehingga dapat efektif, efisien, dan berkualitas serta ditetapkan oleh PT
Sukma Jaya Utama Grup.
18. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) aturan internal
yang mengatur tata kelola klinis (clinical governance) peran dan fungsi
Pemilik, Dewan Pengawas, Direksi, manajemen dan staf medis untuk
menjaga profesionalisme staf medis di Klinik yang ditetapkan oleh direktur
dan diketahui oleh PT Sukma Jaya Utama Grup.
19. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf
medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam
lingkungan Klinik untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan
berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
20. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan direktur Klinik
kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis
tertentu berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan.
21. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
22. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis tersebut.
23. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan
rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.
24. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi
dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait
dengan profesi medis
25. Rapat rutin adalah setiap rapat terjadwal yang diselenggarakan oleh
Dewan Pengawas yang bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.
26. Rapat tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas
setiap tahun
27. Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas
diluar jadwal rapat rutin untuk mengambil putusan hal-hal yang dianggap
khusus
28. Pelaksana Klinik adalah seluruh karyawan KLINIK Sukma WIjaya
 BAB II

IDENTITAS
BagianPertama
Nama dan Kedudukan RumahSakit

1. Nama : Klinik Utama Sukma Wijaya disingkat KUSW

2. Alamat : Jalan Agus Salim no 19
3. Tipe :D
4. Pembiayaan : Swasta
5. Pemilik : PT Sukma Jaya Utama Grup
6. Dasar Pendirian : AHU-0057884.AH.0101.TAHUN 2016
7. Tanggal Berdirinya : …………..
8. Tanggal Diresmikan : …………..(ijin tetap penyelenggaraan KUSW)
9. Ijin penyelenggaraan :Keputusan Kepala Badan Perijinan Terpadu
KAB.SAMPANG Nomor : ……………….Tanggal

A. Stempel
1. Di Klinik Utama Sukma Wijaya ditentukan satu bentuk stempel induk dengan
spesifikasi
 BagianKedua
Visi, Misi, Falsafah, danTujuan
A. VISI
Memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik, berkualitas, professional dan
penuh kasih sayang terhadap pasien dan keluarga pasien

B. MISI
1. Memberikan pelayanan yang mengedepankan keamanan, kenyamanan, dan penuh
kasih saying.
2. Memberikan pelayanan kesehatan terpadu sesuai kebutuhan pasien dan keluarga
pasien.
3. Melaksanakan pekerjaan tim secara profesional, inovatif, terpercaya dan
berdedikasi tinggi.
4. Meningkatkan sumber daya manusia sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi.
5. Meningkatkan kualitas dan kuantitas sarana, prasarana, dan peralatan pelayanan
secara terus menerus dan berkesinambungan.
6. Menciptakan lingkungan kerja yang sehat, harmonis dan kekeluargaan.

C. FALSAFAH
Mengutamakan kemitraan dan kekeluargaan guna meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat dengan memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh
dan paripurna.

D. TUJUAN
1. Tujuan Umum KLINIK Sukma Wijaya adalah mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal bagi semua lapisan masyarakat dalam rangka
terwujudnya masyarakat adil dan makmur melalui pendekatan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara menyeluruh dan
dengan tindakan yang dapat dipertanggung jawabkan.
 2. Tujuan khusus KLINIK Sukma Wijaya adalah :
a. Meningkatkan loyalitas SDM terhadap KLINIK Sukma WIjaya.
b. Meningkatkan profesionalisme SDM sesuai standar kompetensi.
c. Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna (promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif) sesuai dengan standar baku pelayanan kesehatan.
d. Memenuhi kebutuhan pelanggan .
e. Meningkatkan kualitas mutu pelayananan kesehatan.
f. Meningkatkan kepuasan dan loyalitas pelanggan
g. Meningkatkan pertumbuhan Klinik
h. Memberikan pelayanan yang terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.
i. Mewujudkan pengembangan fisik Klinik sesuai dengan harapan masyarakat
sehingga mampu beKlinikaing di era globalisasi.

Bagian Ketiga
Nilai-nilai, Motto, Logo
A. Nilai Dasar
Pembelajar, Inovatif, Profesional, Kasih-Sayang, Iklas, Semangat Kerjasama,
Integritas dan Spiritual
1. PEMBELAJAR
Sikap dan perilaku yang selalu belajar dari fakta-fakta kegagalan
ataukesuksesan, berani menerima kritikan dan kekurangan diri sendiri
danselalu berusaha untuk memperbaikinya.
2. INOVATIF
Sikap dan perilaku yang kreatif dan berani mengambil risiko untuk
mencoba hal-hal baru.
3. PROFESIONAL
Sikap dan perilaku kerja yang menjunjung tinggi etika dan standar-
standar profesi.
4. KASIH SAYANG
Sikap dan perilaku yang senantiasa beKlinikedia memberi bantuan
danbeKlinikedia melayani dengan ramah, hangat dan beKlinikahabat.
5. IKHLAS
Sikap dan perilaku yang tulus, tanpa pamrih, dapat menerima kelebihan
dan kekurangan.
 6. SEMANGAT
Sikap dan perilaku kerja/pelayanan yang dilaksanakan dengan sungguh-
sungguh, disiplin disertai dengan perasaansenang dan gembira.
7. KERJA SAMA
Sikap dan perilaku yang sanggup bekerja sama dalam sebuah tim,
menghargai perbedaandan keragaman, serta menghargai kelebihan dan hak
orang lain;
8. INTEGRITAS
Sikap dan perilaku yang jujur dan terbuka, utuh dansatu antara pikiran,
ucapan danperbuatan
9. SPIRITUAL
Sikap dan perilaku yang menjunjung tinggi kebenarandankeadilan
univeKlinikal hukum alam dan kebesaranTuhan Yang Maha Esa.

B. MOTTO
Melayani dengan cepat tepat dengan pelayanan penuh kasih sayang.

C. LOGO
1. KLINIK Sukma Wijaya mempunyai lambang atau logo yang berbentuk seperti

2. Lambang atau logo KLINIK Sukma Wijaya mempunyai makna sebagai berikut
a. Gambar ibu hamil dg tangan memeluk perutnya berarti: kita menghormati
dan menyayangi manusia sejak dalam kandungan laksana seorang ibu yg
menyayangi anaknya.
b. Warna biru berarti: memberikan pelayanan dg penuh kasih saying
c. Tulisan klinik utama yg berdiri tegak lurus dg tulisan sukma wijaya yg
mendatar dibawah berarti: kita senantiasa bergerak utk berkembang dg
kekuatan dari pondasi internal yg kokoh.
d. Background warna putih berarti kesucian dan kebersihan hati kita dalam
melayani pasien
 BAB III
DEWAN PENGAWAS
Bagian Pertama
Kedudukan dan Keanggotaan
A. Syarat Keanggotaan dan Unsur Pengurus Dewan Pengawas
1. Dewan Pengawas diangkat dan dapat diberhentikan oleh Pemilik.
2. Yang dapat diangkat sebagai Anggota DewanPengawas adalah sebagai berikut :
a. Memiliki dedikasi, memahami masalah-masalah manajemen Klinik , dan dapat
menyediakan yang cukup untuk melaksanakan tugas;
b. Memiliki pengetahuan dibidang hukum kesehatan dan tidak pernah menjadi
anggota Direksi, Komisaris, atau Dewan Penasihat yang dinyatakan beKlinikalah
sehingga menyebabkan suatu perusahaan yang dipimpinnya pailit;
c. Sehat Jasmani dan Rohani.
3. Dewan Pengawas dapat terdiri dari unsur-unsur :
a. Kalangan masyarakat yang ditunjuk oleh Pemilik;
b. Kalangan professional kesehatan, diutamakan perumasakitan.
4. Jumlah Anggota Dewan Pengawas maksimal 5 (lima) orang, dengan ketua merangkap
anggota.
5. Kepengurusan Dewan Pengawas Klinik terdiri dari ;
a. Pengurus sekurang-kurangnya terdiri atas : Ketua, Sekertaris (bukan anggota
Dewan Pengawas), dan Anggota;
b. Ketua Dewan pengawas dipilih dari dan oleh Dewan Pengawas.
6. Dalam hal Ketua Dewan Pengawas berhalangan tetap, maka Dewan Pengawas
mengangkat satu orang diantara anggota Dewan Pengawas lainnya menjadi Ketua
Dewan Pengawas untuk masa jabatan hingga berakhirnya masa kepengurusan Dewan
Pengawas.
7. Dewan Pengawas bertanggung jawab kepada Pemilik.

B. Prosedur Pemilihan, Pengangkatan, dan Masa Bakti Dewan Pengawas

1. Dewan Pengawas diangkat dan ditetapkan oleh pemilik berdasarkan criteria yang
telah ditentukan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Lama masa bakti Dewan Pengawas satu periode adalah 5 (lima) tahun dan dapat
diperpanjang kembali satu kali masa jabatan sepanjang memenuhi criteria perundang-
undangan yang berlaku.
C. Aturan Merangkap Jabatan
Dewan Pengawas tidak dibenarkan untuk memangku jabatan rangkap sebagai :
1. Ketua dan PT. Sukma Utama Jaya Grup
2. Direktur KLINIK Sukma Wijaya.
3. Jabatan Struktural lainnya dalam KLINIK Sukma Wijaya.

D. Pemberhentian Dewan Pengawas

1. Dewan Pengawas dapat diberhentikan oleh Pemilik.
2. Pemberhentian Dewan Pengawas, oleh karena :
a. Telah habis masa jabatannya.
b. Melakukan tindakan yang melanggar Peraturan Internal Klinik atau terkena kasus
pidana.

E. Pemberhentian Sebelum Habis MasaJabatannya

1. Pemberhentian Dewan Pengawas sebelum masa jabatannya.
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik.
b. Tidak melaksanakan ketentuan perundang-undangan.
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Klinik .
d. Dipidana penjara karena melakukan perbuatan pidana kejahatan dan atau
kesalahan yang berkaiatan dengan tugasnya.
2. Ada pemberitahuan secara tertulis dari Pemilik kepada anggota Dewan Pengawas
yang bersangkutan tentang rencana pemberhentian dan jenis kesalahan yang
dilakukannya.
3. Yang bersangkutan diberi kesempatan membela diri sebelum diterbitkannya Surat
Keputusan Pemberhentiannya.
4. Pembelaan diri dimaksud ayat (2) dilakukan secara tertulis, disampaikan kepada
Pemilik dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak anggota Dewan Pengawas yang
bersangkutan diberitahukan secara tertulis.
5. Bila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan yang bersangkutan tidak memberikan
pembelaan sebagaimana yang dimaksud ayat (2), maka pemilik dapat langsung
membuat Surat Keputusan pemberhentiannya .
6. Selama pemberhentiannya dalam proses, maka anggota Dewan Pengawas yang
bersangkutan dapat melanjutkan tugasnya.
 7. Bila dalam jangka waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian
pembelaan diri sebagaimana dimaksud ayat (2) Pemilik tidak memberikan
Keputusan tentang pemberhentian anggota Dewan Pengawas tersebut maka
rencana pemberhentian tersebut menjadi batal.

Bagian Kedua
Tugas dan Wewenang

A. Tugas Pokok, Kewajiban, Hak dan Wewenang Dewan

1. Tugas Pokok Dewan Pengawas adalah :
a. Memberikan masukan dan nasehat kepada Direksi.
b. Mengarahkan kepengurusan Direksi dalam hal .
1) Pelaksanaan fungsi Klinik .
2) Rencana jangka panjang dan rencana jangka pendek.
3) Ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Kewajiban Dewan Pengawas dalam melaksanakan tugasnya yakni.
a. Mengikuti perkembangan kegiatan di Klinik .
b. Memberikan pendapat dan saran kepada Pemilik tentang pelaksanaan fungsi
fungsi Klinik .
c. Melaporkan dengan segera kepada Pemilik, bila terjadi penurunan kinerja Klinik .
d. Menghormati otonomi profesi yang ada di Klinik .
3. Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan tugasnya sebagaimana dimaksud ayat (1)
dan (2) kepada Pemilik secar berkala (minimal 1 tahun sekali) dan sewaktu-waktu
apabila diperlukan.
4. Dewan Pengawas berhak memperoleh anggaran pembiayaan yang diperlukanyang
diperlukan dalam rangka pelaksanaan tugas Dewan Pengawas yang dibebankan dalam
anggaran operasional Klinik .
5. Wewenang Dewan Pengawas :
a. Meminta penjelasan Direktur dan atau pejabat struktural lain mengenai
peKlinikoalan
Klinik ;
b. Meminta Direktur dan atau pejabat structural lainnya dengan sepengetahuan
Direktur untuk mengahadiri rapat Dewan Pengawas;
c. Mengahadiri rapat Direksi dan memberikan pendapat atau saran.
 d. Memberikan persetujuan atau bantuan dalam pembuatan hukum;
e. Mengajukan anggaran untuk keperluan tugas-tugas Dewan Pengawas;
f. Mendatangkan ahli, konsultan atau lembaga independen lainnya bila diperlukan
atas persetujuan Direktur.

B. Ketua Dewan Pengawas

Tugas Ketua DewanPengawas adalah :
1. Memimpin pertemuan yang diadakan Dewan Pengawas;
2. Bekerjasama dengan Direktur untuk menangani berbagai hal mendesak yang
seharusnya ditetapkan oleh putusan Dewan Pengawas dalam hal rapat Dewan
Pengawas belum sempat disenggarakan, dan memberikan wewenang pada direktur
untuk mengambil segala tindakan yang perlu sesuai dengan situasi saat ini;
3. Melaporkan pada rapat rutin berikut perihal tindakan yang diambil berdasarkan
Peraturan internal inisebagaimana dimaksud dalam butir diatas, disertai dengan
penjelasan yang terkait dengan situasi saat tindakan tersebut diambil.

C. Sekertaris Dewan Pengawas

1. Dalam menjalankan tugasnya dewanpengawas dibantu oleh Sekertaris Dewan
pengawas yang bukan anggota Dewan Pengawas.
2. Tugas Sekertaris Dewan Pengawas mencakup administrative dewan Pengawas
termasuk didalamnya adalah .
a. Membuat risalah rapat.
b. Mengatur rapat Dewan Pengawas.
c. Menyiapkan undangan rapat.
d. Menyiapakan kebutuhan dewan pengawas.
 Bagian Ketiga
Rapat-rapat
A. Rapat Rutin
1. Rapat Rutin Dewan Pengawas
a. Rapat rutin intern Dewan Pengawas dilaksanakan paling sedikit 1 (satu) bulan
sekali dengan interval yang tetap, pada waktu dan tempat yang telah ditetapkan
oleh Ketua Dewan Pengawas
b. Dewan Pengawas menyampaikan undangan kepada peserta rapat paling lambat 3
(tiga) hari sebelum rapat klinik tersebut dilaksanakan.
c. Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Ketua Dewan Pengawas
sebagaimana diatur dalam butir diatas harus melampirkan :
1) Satu salinan agenda dan atau,
2) Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu.
2. Rapat koordinasi dengan Direktur
Rapat koordinasi dengan Direktur paling sedikit dilaksanakan 1 (satu) bulan
sekali dengan interval yang tetap dan dilaksanakan di KLINIK Sukma Wijaya. Dan
setiap waktu apabila diperlukan serta apabila ada keperluan yang sangat mendesak.

B. Rapat Khusus
1. Dewan Pengawas mengundang rapat khusus dalam hal :
a. Diperintahkan oleh PT Sukma Jaya Utama Grup
b. Membahas masalah yang perlu penanganan segera.
c. Permintaan yang diajukan oleh paling sedikit tiga anggota Dewan Pengawas
dalam waktu dua puluh empat jam sebelumnya.
2. Undangan rapat khusus harus disampaikan kepada peserta rapat paling lambat dua
puluh empat jam sebelum rapat tersebut diselenggarakan.
3. Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara spesifik.

C. Rapat Tahunan
1. Rapat tahunan diselenggarakan sekali dalam satu tahun kalender.
2. Rapat tahunan Dewan Pengawas membahas materi utama yaitu laporan Direktur
tentang hasil kegiatan KLINIK Sukma Wijaya selama 1 (satu) tahun termasuk laporan
keuangan, sebagai pertanggung jawaban dan sebagai bahan pembuatan Rencana
 Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) tahun berikutnya. yang dipimpin Oleh
Dewan Pengawas.
3. Dewan Pengawas menyampaikan undangan tertulis kepada para peserta dan undangan
lain paling sedikit 7 (tujuh) hari sebelum rapat diselenggarakan.

D. Undangan Rapat
Setiap rapat PT Sukma Jaya Utama Grup dinyatakan sah hanya bila undangan
telah disampaikan secara pantas, kecuali PT Sukma Jaya Utama Grup yang berhak
memberikan suara menolak undangan tersebut.

E. Peserta Rapat
1. Setiap rapat intern Dewan Pengawas dihadiri oleh seluruh anggota Dewan Pengawas
2. Setiap rapat koordinasi Dewan pengawas dengan Direktur dihadiri oleh anggota
Dewan pengawas dan Direktur Klinik dengan pejabat struktural lainnya, bila
dianggap perlu juga dihadiri oleh staf Manajemen Klinik yang telah ditentukan oleh
Direktur KLINIK Sukma Wijaya.
3. Pada rapat tahunan Dewan Pengawas dihadiri oleh Pemilik, Dewan pengawas dan
Direktur Klinik dengan pejabat struktural lainnya juga serta staf Manajemen Klinik
yang telah ditentukan oleh Direktur KLINIK Sukma Wijaya.

F. Pejabat Ketua
Dalam hal Ketua dan Wakil Ketua Dewan Pengawas berhalangan hadir dalam suatu
rapat, maka dalam hal kuorum telah tercapai, PT Sukma Wijaya Utama Grup memilih
pejabat Ketua untuk memimpin rapat.

G. Kuorum
1. Rapat Dewan Pengawas hanya dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai.
2. Kuorum dianggap tercapai bila dihadiri oleh paling sedikit setengah dari seluruh
anggota yang mempunyai hak suara.
3. Dalam hal kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang
telah ditentukan, maka rapat dapat dilanjutkan sesuai dengan agenda yang telah
ditentukan dan segala keputusan yang terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam
rapat Dewan Pengawas berikutnya.
H. Risalah Rapat
1. Penyelenggaraan setiap risalah rapat Dewan Pengawas menjadi tanggung jawab
Sekretaris Dewan Pengawas.
2. Risalah rapat Dewan Pengawas harus disahkan dalam rapat berikutnya dan segala
putusan dalam risalah rapat tersebut tidak boleh disahkan sebelum disahkan dalam
rapat berikutnya.

I. Pengambilan Putusan Rapat

Kecuali diatur dalam Corporate Bylaws ini, maka :
1. Pengambilan keputusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.
2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara
dengan tata cara sebagai berikut :
a. Setiap risalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam rapat Dewan
Pengawas ditentukan dengan cara mengangkat tangan atau dengan amplop
tertutup.
b. Putusan rapat diambil berdasarkan pada suara terbanyak.
c. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka Pimpinan rapat
berwenang untuk menyelenggarakan pemungutan suara yang kedua kalinya.

J. Pembatalan Putusan Rapat

1. Dewan Pengawas dapat merubah atau membatalkan setiap keputusan yang diambil
pada rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya, dengan syarat bahwa usul perubahan
atau pembatalan tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau undangan rapat
sebagaimana yang telah ditentukan dalam Corporate Bylaws ini.
2. Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan Dewan Pengawas tidak diterima
dalam rapat tesebut, maka usulan klinik tersebut tidak dapat diajukan lagi dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak saat ditolaknya usulan klinik tesebut.
 BAB IV

DIREKTUR KLINIK
Bagian Pertama
Pengangkatan, PeKlinikyaratan, Prosedur Perekrutan Direktur.

A. Pengangkatan
1. Pengelola Klinik adalah Direktur Klinik yang diangkat oleh pemilik PT.
Sukma Jaya Utama Grup sebagai pimpinan tertinggi dalam pengelolaan Klinik
yang dalam pelaksanaannya dengan dibantu oleh jajaran pejabat struktural.
2. Direktur bertugas melaksanakan kebijakan pengelolaan Klinik yang disetujui
oleh Dewas Pengawas dan diketahui oleh pemilik PT. Sukma Jaya Utama
Grup.
3. Direktur diangkat dan diberhentikan oleh PT. Sukma Jaya Utama Grup
sebagai Pemilik
B. Persyaratan Direktur
1. Persyaratan Direktur :
a. Warga Negara Indonesia yang tidak tersangkut masalah hukum
b. Berakhlaq baik
c. Sehat jasmani dan rohani
d. Dokter Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis
e. Berstatus karyawan tetap / kontrak
f. Memiliki pengalaman berorganisasi
g. Mampu mengoperasikan komputer, minimal microsoft office
h. Tidak memiliki ikatan Dinas.

D. Prosedur Perekrutan Calon Direktur

1. Prosedur perekrutan calon Direktur :
a. Tenaga yang diusulkan sebagai calon Direktur dapat berasal dari tenaga
tetap KLINIK Sukma Wijaya atau tenaga dari luar KLINIK Sukma Wijaya
b. PT. Sukma Jaya Utama Grup mengusulkan calon direktur KLINIK Sukma
Wijaya maksimal 3 (tiga) melalui rapat koordinasi antara PT. Sukma
Wijaya Utama Grup dan Dewan Pengawas KLINIK Sukma Wiajaya
 c. Surat Keputusan pengangkatan Direktur dibuat oleh PT. Sukma Wijaya
Utama Grup yang ditanda tangani oleh pemilik PT. Sukma Wijaya Utama
Grup
d. Tes Kepatutan dan Kelayakan Calon Direkturdan Pejabat Struktural.
1. Test Kepatutan dan Kelayakan (Fit and Proper Test) Calon Direktur :
a. Semua calon Direktur yang diusulkan akan diuji Kepatutan dan
kelayakannya oleh PT. Sukma Wijaya Utama Grup.
b. Berdasarkan hasil Test Kepatutan dan Kelayakan serta pertimbangan
khusus, maka PT. Sukma Wijaya Utama Grup meromendasikan salah
satu calon direktur untuk menjadi Direktur di KLINIK Sukma Wijaya.
2. Test Kepatutan dan Kelayakan(Fit andProperTest) CalonPejabatStruktural
a. Semua calon Pejabat Struktural yang diusulkan oleh Direktur KLINIK
Sukma Wijaya akan diuji Kepatutan dan Kelayakan oleh Direktur dan
Dewan Pengawas PT. Sukma Wijaya Utama Grup.
b. Calon Pejabat Struktural yang lulus Test Kepatutan dan Kelayakan
namanya akan direkomendasikan pada rapat koordinasi antara PT.
Sukma Wijaya Utama Grup dengan dewan Pengawas KLINIK
Sukma Wijaya.

Bagian Kedua
Masa Bakti, Pengankatan dan Pemberhentian Direktur

A. Masa Bakti Direktur

Lama masa jabatan atau masa bakti Direktur KLINIK Sukma Wijaya adalah 4
(tiga) tahun atau bila ada keadaan lain yang menyebabkan yang bersangkutan tidak bias
melanjutkan masa jabatannya.

B. Pengangkatan dan Pemberhentian Direktur

1. Direktur KLINIK Sukma Wijaya diangkat dan diberhentikan oleh PT. Sukma Wijaya
Utama Grup.
2. Pemberhentian Direktur bisa dilaksanakan pada akhir masa bakti atau sebelum masa
baktinya berakhir.
3. Direktur dapat diberhentikan dari jabatannya sebelum masa baktinya selesai apabila :
a. Melakukan pelanggaran berat atau tindakan asusila.
 b. Tidak cakap dalam memimpin Klinik
c. Mengundurkan diri
d. Cacat badan secara tetap yang tidak mungkin dapat melaksanakan kegiatan sehari
hari.
e. Meninggal dunia.
4. Sebelum pemberhentian dilaksanakan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (3)
harus dilakukan pemeriksaan dan klarifikasi secara obyektif oleh Dewan Pengawas
PT. Sukma Wijaya Utama Grup.
5. Ada pemberitahuan secara tertulis dari Pemilik kepada Direktur yang bersangkutan
tentang rencana pemberhentian yang disertai dengan alasan pemberhentian dan jenis
kesalahan yang dilakukan.
6. Yang besangkutan diberi kesempatan membela diri sebelum pemilik mengeluarkan
Surat Keputusan pemberhentian.
7. Pembelaaan diri pada ayat 7 dilakukan secara tertulis dan disampaikan kepada
pemilik dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak anggota Direktur yang bersangkutan
diberitahu secara tertulis.
8. Bila dalam jangka waktu 1(satu) bulan yang dimaksud tidak memberi penjelasan dan
pembelaan sebagai mana dimaksud ayat 8 maka pemilik dapat langsung membuat
Surat Keputusan Pemberhentian.
9. Selama rencana pemberhentian masih dalam proses, maka Direktur yang
bersangkutan dapat melanjutkan tugasnya.
10. Bila dalam jangka waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian
pembelaan diri sebagai yang dimaksud ayat 8 Pemilik tidak memberikan keputusan
pemberhentian Direktur tersebut maka rencana pemberhentian tersebut menjadi
batal.
11. Direktur yang karena sesuatu hal tidak dapat diangkat kembali sebagai Direktur, maka
yang bersangkangkutan dapat didayagunakan sebagai tenaga struktural atau
fungsional di KLINIK Sukma Wijaya.
12. Bila didayagunakan sebagai tenaga fungsional atau struktural sebagaimana dimaksud
dalam ayat 12, maka masa jabatan yang telah diembannya diakui sebagai masa kerja
efektif.
 Bagian Ketiga
Aturan Merangkap Jabatan, Tugas dan Wewenang, Tanggung Jawab dan Hak
Direktur
A. Aturan Merangkap Jabatan
Direktur tidak dibenarkan untuk merangkap jabatan rangkap sebagai
1. Direktur perusahaan atau badan hukum di luar Klinik
2. Jabatan lain yang berhubungan dengan pengurus perusahaan

B. Tugas dan Wewenang Direktur

Tugas dan wewenang Direktur adalah
1. Memimpin dan mengelola Klinik sesuai dengan Visi dan Misi dan Tujuan Klinik dan
senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan hasil guna;
2. Melaksanakanfungsi-fungsi menajemen Klinik secara terpadu, efektif, efisien dan
amanah sehingga sesuai dengan Visi, Misi danTujuan penyelenggaraan Sukma
Wijaya
3. Melaksanakanupaya pelayanan kesehatansecara komprehensip sesuai dengan
Standar Pelayanan Klinik , Standar Pelayanan Medis, Standar Asuhan Keperawatan
dan Standar Pelayanan Profesi lain yang telah mendapat pengesahan dari Depkes RI
atau pihak yang berwenang dalam hal tersebut.
4. Melaksanakan kebijakan pengembangan usaha dalam mengelola Klinik sebagaimana
yang telah digariskan oleh Pemilik.
5. Mengusulkan Struktur organisasi dan tata kerja Klinik lengkap dengan rincian
tugasnya
6. Mengelola, mengawasi dan mengendalikan seluruh aset Klinik khususnya keuangan
sehingga sesuai dengan RAPB yang telah ditetapkan.
7. Mengajukan dan menyiapkan Rencana Strategis dan Rencana Anggaran Pendapatan
dan Belanja Tahunan Klinik yang disampaikan ke PT. Sukma Wijaya Utama Grup
untuk persetujuan pelaksanaannya.
8. Mengajukan rekomendasi dan atau persetujuan atau pertimbangan terhadap
pengambilan kebijakanatau keputusan yang memiliki dampak luas diluar
ketetapanyang telah diberlakukan oleh Penyelenggara.
9. Memberikan laporan secara tertib dan berkala kepada pihak-pihak yang terkait sesuai
dengan peraturan dan pedoman yang berlaku.
 10. Memelihara hubungan baik dengan Instansi yang berwewenang, organisasi
perumahsakitan dan organisasi lainnya atas dasar kemanusiaan.
11. Mewakili segenap kepentingan Klinik untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dengan pihak ketiga sepanjang berkaitan dengan pengelolaan Klinik dengan
persetujuan Dewan Pengawas dan diketahui oleh pemilik PT. Sukma Wijaya Utama
Grup.
12. Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi Klinik sesuai dengan
prisip-prinsip tata kelola keuangan Klinik .
13. Menyiapkan, membuat dan menetapkan system kebijakan operasional dan prosedur
kerja Klinik ;
14. Menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban pegawai Klinik ,
termasuk clinical previlleg bagi dokter, sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
15. Mengangkat dan memberhentikan pegawai Klinik sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
16. Mengusulkan Pengangkatan dan Pemberhentikan pejabat struktural dan pejabat
fungsional Klinik kepada PT. Sukma Wijaya Utama Grup lewat Dewan Pengawas.
17. Mewakili Klinik di dalam dan diluar pengadilan dan dalam hubungan kerja sama
dengan pihak lain
18. Mendatangkan ahli, konsultasi atau lembaga independen apa bila diperlukan.
19. Menjalin kemitraan dengan pihak lain dengan persetujuan Dewan Pengawas
diketauhi oleh pemilik PT. Sukma Wijaya Utama Grup.
20. Melaksanakan tugas-tugas lain yang berkaitan dengan Klinik dari PT. Sukma Wijaya
Utama Grup.
21. Menyampaikan laporan tahunan dan laporan berkala ke PT. Sukma Wijaya Utama
Grup.

C. Tanggung Jawab Direktur

1. Direktur bertanggung jawab kepada Pemilik melalui Dewan Pengawas;
2. Direktur memberikan laporan pertanggung jawaban kepada pemilik dan Dewan
Pengawas pada akhir masa jabatannya;
3. Direktur wajib menyampaikan laporan pertanggung jawabannya setiap saat diminta
oleh Pemilik.
D. Hak Direktur
1. Mendapat imbalan jasa/upah dan fasilitas Klinik sebagai pengelola.
2. Mendapat imbalan jasa/upah lembur
3. Hak untuk memperoleh perlindungan atas kesehatan dan keselamatan kerja
4. Hak atas cuti.
5. Hak atas jaminan sosial tenaga kerja.
6. Hak atas Tunjangan Hari Raya Keagamaan .
7. Hak untuk dipenuhi peKlinikyaratan minimal sarana dan prasarana Klinik baik fisik
mupun perijinan sesuai peratuan dan per undang undang yang berlaku oleh PT.
Sukma Wijaya Utama Grup.sebagai Pemilik Klinik .
8. Memperoleh perlindungan dan bantuan hukum.

Bagian Keempat
Rapat - Rapat

Jenis-jenis atau bentuk-bentuk Rapat di KLINIK Sukma Wijaya yaitu :

1. Rapat Pimpinan KLINIK Sukma Wijaya
2. Rapat Staf KLINIK Sukma Wijaya.
3. Rapat Komite Medik KLINIK Sukma Wijaya
4. Rapat Staf Medik Fungsional KLINIK Sukma Wijaya
5. Rapat Komite Keperawatan KLINIK Sukma Wijaya
6. Rapat Satuan Pengawas Internal KLINIK Sukma Wijaya
7. Rapat Pleno KLINIK Sukma Wijaya
Ketentuan Rapat danTata Cara Rapat diatur oleh Direktur KLINIK Sukma Wijaya.
 BAB V

KOMITE MEDIK DAN KOMITE KEPERAWATAN

Bagian Pertama
Komite Medik

Komite medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola

klinis (clinical governance) yangbaik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan
pasien lebih terjamin dan terlindungi.
Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif, professional,
danaman bagi pasien, sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan
masalah keprofesian. Direktur Klinik bekerjasama dengan komite medik untuk
menyusun pengaturan layanan medis (medical staff rules and regulations) agar
pelayananyang profesional terjamin mulai saat pasien masuk Klinik hingga keluar
dari Klinik .
1. Komite medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di Klinik oleh
Direktur.
2. Komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah
perwakilan dari staf medis.
3. Susunan Organisasi dan Keanggotaanya, tugas danfungsinya, kewenangan,
hubungan dengan Direktur danlain hal yang berkaitan dengan Komite Medik
diatur di Pedoman Peraturan Internal Staf Medis ( Medical Staff By Laws ).
Bagian Kedua
Komite Keperawatan

Komite Keperawatan merupakan wadah non struktural yang berkembang

dari struktur organisasi formal Klinik bertujuan untuk menghimpun, merumuskan
dan mengkomunikasikan pendapat danide-ide perawat/bidansehingga
memungkinkan penggunaan gabungan pengetahuan, keterampilan, danide dari staf
profesional keperawatan.
Komite Keperawatanme rupakanperangkat Klinik yang berfungsi sebagai
wahana bagi tenaga keperawatanuntuk berpartisipasi dalam memberikan masukan
tentang hal-hal yang terkait masalah profesi dan teknis keperawatan.
 Komite Keperawatan dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata
kelola klinis (clinical governance) yangbaik agar mutu pelayanan keperawatan dan
keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.
1. Komite Keperawatan merupakanorganisasi non struktural yang dibentuk di
Klinik oleh Direktur.
2. Komite Keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan
wadah perwakilan dari staf paramedis.
3. Susunan Organisasi dan Keanggotaanya, tugas danfungsinya, kewenangan,
hubungan dengan Direktur danlain hal yang berkaitan dengan Komite
Keperawatan diatur di PedomanPeraturan Internal Staf Medis ( Medical Staff By
Laws )

BAB VI

SATUAN PENGAWAS INTERNAL

Bagian Pertama
Keanggotaan, syarat dan masa bakti

A. Komposisi
Satuan Pengawas Internal terdiri dari :
1. Kepala SatuanPengawas Internal merangkap Anggota
2. Anggota Satuan Pengawas internal.
3. Jumlah Minimal Satuan Pengawas Internal 3 (tiga) orang.

B. Syarat
Yang diangkat menjadi Satuan Pengawas Internal adalah :
1. Memenuhi kriteria, integritas, danpengalaman dibidang Auditor Perumahsakitan.
2. Berkelakuan baik, mampu beKlinikikap obyektif dan independen.
3. Memiliki dedikasi tinggi untuk mengawasi dan menilai kegiatan Klinik .

C. Pangangkatan dan Masabakti

1. Satuan Pengawas Internal diangkat dandiberhentikan oleh Direktur.
2. Pembentukan Satuan Pengawas Internal di Klinik ditetapkan dengan Surat keputusan
direktur dengan Masa Bakti 3 (tiga) tahun.
 Bagian Kedua
Tugas, Tanggung Jawab, Tugas Pokok dan Wewenang.
A. Tugas dan Wewenang Satuan Pengawas Internal
Tugas danWewenang SatuanPengawas Internal adalah :
1. Mengawasi Dan Menilai Pelaksanaan Pelayanan Administrasi, Pelayanan
Medic, Administrasi Keuangan, dan Administrasi Kerumah tanggaan Klinik .
2. Memberikan laporan hasil pengawasan danpenilaian kepada Direktur.

B. Tanggung Jawab
1. Satuan Pengawas Internal bertanggung jawab terhadap pengawasan dan
penilaian pelaksanaan pelayanan medik, administrasi keuangan, dan
kerumahtanggaan Klinik .
2. Satuan Pengawas Internal bertanggung jawab kepada Direktur.

C. Tugas Pokok dan Wewenang Kepala Satuan Pengawas Internal

Tugas Pokok DanWewenang SatuanPengawas Internal adalah :
1. Membuat, menyusun danmenetapkan :
a. Standar prosedur kerja dalam kegiatan pengawasan internal Klinik .
b. Rencana kegiatan pengawasaninternal Klinik .
2. Melaksanakan, mengawasi danmenilai kegiatan :
a. Pengawasan internal Klinik
b. Audit Medik, Audit Keuangan dan Audit Kegiatan Operasional Klinik serta
menyampaikan rekomendasi kepada Direksi berdasar hasil audit.
c. Pemanfaatan kekayaanKlinik dan pertanggungjawabannya termasuk
pengendalian dari segala kemungkinan resiko kerugian dalam pemanfaatan
kekayaan;
d. Dampak social dandampak lingkungan atas setiap kegiatan Klinik .
3. Menyampaikan laporan pertanggung jawabanpelaksanaan tugas dan memberikan
rekomendasi atas hasil dari pengawasan secara periodik dantertulis kepada Direktur.
 Bagian ketiga
Aturan Merangkap jabatan, Pemberhentian SPI

A. Aturan Merangkap Jabatan

Kepala SatuanPengawas Internal tidak dibenarkan untuk memangku jabatan rangkap
sebagai :
1. Direktur KLINIK Sukma Wijaya
2. Pejabat Struktural KLINIK Sukma Wijaya lainnya.

B. Pemberhentian Kepala Satuan Pengawas Internal

1. Pemberhentian Kepala Satuan Pengawas Internal dilakukan bila yang bersangkutan :
a. Diberhentikan sebelum habis masa berlakunya;
b. Habis masa jabatannya;
c. Mengundurkan diri;
d. Meninggal dunia.
2. Pemberhentian Kepala Satuan Pengawas Internal ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur.

C. Tata Cara pemberhentian Kepala Satuan Pengawas Internal Sebelum Habis Masa
Jabatannya
1. Pemberhentian kepala satuan pengawas internal sebelum habis masa jabatannya bila
yang bersangkutan
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturanperundangan yang berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Klinik ;
d. Dipidana penjara karena melakukan perbuatanpidana kejahatandan atau
kesalahan yang berkaitan dengan pengurusan Klinik ;
2. Ada pemberitahuan secara tertulis dari Direktur kepada Kepala Satuanpengawas
Internal yang bersangkutan tentang rencana pemberhentian yang disertai dengan
alasan pemberhentian danjenis kesalahannya.
3. Yang bersangkutan diberi kesempatan membela diri sebelum direktur mengeluarkan
Surat Keputusan Pemberhentian.
4. Pembelaan diri dimaksud ayat (4) dilakukan secara tertulis dandisampaikan kepada
direktur dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak Kepala SatuanPengawas Internal
yang bersangkutan diberitahukan secara tertulis.
5. Bila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan yang bersangkutan tidak memberikan
pembelaan sebagaimana dimaksud ayat (4), maka Direktur dapat langsung membuat
Surat keputusan Pemberhentiannya.
6. Selama rencana pemberhentian masih dalam proses, maka Kepala SatuanPengawas
Internal yang besangkutan dapat melanjutkan tugasnya.
7. Bila dalam jangka waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian
pembelaan diri sebagaimana dimaksud ayat (4) Direktur tidak memberikan
keputusan pemberhentian Kepala Satuan Pengawas Internal tersebut maka rencana
pemberhentian menjadi batal.
 BUKU KEDUA
PEDOMAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
(MEDICAL STAFF BY LAWS)
KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA

BAB VII
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL
Bagian Kesatu
Kedudukan dan Keanggotaan Staf Medis Fungsional

A. Secara administratif, SMF berada dibawah Direktur namun secara fungsional

sebagai profesi bertanggungjawab kepada Komite Medik.
1. SMF dipimpin oleh seorang Ketua yang dipilih oleh anggotanya.
2. SMF paling sedikit terdiri dari 2 orang dokter.
3. Apabila ada dokter dengan spesialisasi tertentu hanya 1 (satu) orang maka dokter
tersebut dapat bergabung dengan dokter Spesialisasi yang fungsinya hampir sama.
4. SMF ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur dengan masa kerja 3 (tiga)
Tahun.
5. Tugas Ketua SMF adalah menyusun uraian tugas, wewenang dan tata kerja SMF
yang dipimpinnya.
6. Pengaturan SMF secara rinci diatur teKlinikendiri oleh surat keputusan Direktur.

B. Staf Medis Fungsional KLINIK Sukma Wijaya

Staf Medik Fungsional adalah kelompok-kelompok yang beranggotakan para
tenaga profesional medik yang memberikan pelayanan langsung secara mandiri dalam
jabatan fungsional, seperti Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi, Apoteker
danPsikolog Klinis.
Staf Medik Fungsional KLINIK Sukma Wijaya terdiri dari:
1. Staf Medik Fungsional Kebidanan dan Penyakit Kandungan;
2. Staf Medik Fungsional BedahUmum;
3. Staf Medik Fungsional Gigi dan Mulut;
4. Staf Medik Fungsional Penyakit Dalam;
5. Staf Medik Fungsional Penyakit Anak;
 Bagian Kedua
Kewajiban dan Kewenangan Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF)

1. Semua dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis danApoteker yang

memiliki izin praktek dan bekerja di KLINIK Sukma Wijaya dalam jabatan
fungsional, baik sebagai dokter tetap atau dokter organik, dokter tamu
maupun dokter paruhwaktu, wajib menjadi anggota Staf Medik Fungsional
KLINIK Sukma Wijaya.
2. Penempatan dokter ke dalam Staf Medik Fungsional KLINIK Sukma Wijaya,
termasuk dokter tamu maupun dokter paruhwaktu, ditetapkandengan Surat
Keputusan Direktur KLINIK Sukma Wijaya, dengan ketentuan, untuk dokter
tamu dandokter paruh waktu, penempatannya ke dalam Staf Medik.
Fungsional KLINIK Sukma Wijaya harus dilengkapi dengan perjanjian kerja.

Bagian Ketiga
STAF MEDIS
Bagian Kesatu

Penerimaan, Penerimaan Kembali dan Pemberhentian

1. Untuk dapat bergabung dengan Klinik maka dokter harus memiliki kompetensi
yang dibutuhkan, berlisensi yang asli menurut Peraturan Perundang - undangan
yang berlaku, sehat jasmani dan rohani serta memiliki perilaku dan penampilan
baik yang disaring melalui Komite Medik.
2. Secara administratif harus memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.
3. Mekanisme pemberhentian Staf Medik sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh Klinik dan Peraturan Perundangan yang berlaku.
4. Staf Medis Dokter Tamu dan Dokter Konsultan berhenti secara otomatis
sebagai staf medik KLINIKUD tanpa hak pensiun manakala masa kontraknya
berakhir atau berhenti atas persetujuan beKlinikama.
 Bagian Keempat
Tugas, Fungsi, Wewenang dan Tanggung Jawab Staf Medis

Tugas Staf Medik Fungsional KLINIK Sukma Wijaya adalah:

1. Melaksanakandiagnosis, pengobatan, pencegahan akibat penyakit, peningkatan
dan pemulihan kesehatan, penyuluhan kesehatan, pendidikan dan pelatihan serta
penelitian dan pengembangan.
2. Menyusun Prosedur Tetap (PROTAP) pelayanan medik bidang administrasi /
manajerial, meliputi antara lain pengaturan tugas rawat jalan, pengaturan tugas
rawat inap, pengaturan visite, pertemuan klinik, presentasi kasus, kasus
kematian, prosedur konsultasi, danlain-lain.
3. Menyusun Prosedur Tetap (PROTAP) pelayanan medik bidang keilmuan/
keprofesian.

Bagian Kelima
Kewajiban dan Hak Staf Medis
A. Kewajiban staf medik Klinik Utama Sukma Wijaya adalah sebagai berikut :
1. Mentaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Mentaati semua peraturan internal Klinik (Hospital Bylaws).
3. Menyusun standar prosedur operasional pelayanan medik yang terdiri dari :
a. Standar Prosedur Operasional bidang administrasi / manajerial antara lain
meliputi pengaturan tugas rawat jalan, pengaturan tugas rawat inap, pengaturan
tugas jaga, pengaturan tugas rawat intensif, pengaturan tugas kamar operasi,
kamar beKlinikalin,pengaturan visite ronde, pertemuan klinik, presentasi kasus
(kasus kematian, kasus sulit, kasus langka, kasus penyakit tertentu), prosedur
konsultasi danlain-lain.
b. Standar Prosedur Operasional pelayanan medik bidang keilmuan / keprofesian.
c. Standar Prosedur Operasional pelayanan medik bidang administrasi.
4. SMF yang bekerja sebagai Dokter Mitra, bertanggung jawab sepenuhnya atas segala
bentuk kerugian yang dialami pasien sebagai akibat dari kesalahan medik yang
dilakukan
B. Staf Medik yang bekerja di Klinik dengan status sebagai dokter KLINIK Sukma Wijaya
berhak memperoleh hak sesuai peraturan yang berlaku, meliputi :
1. Penghasilan yang layak berupa gaji, tunjangan dan penghasilan lain yang sah serta
jasa pelayanan sesuai dengan Sistem Remunisasi yang ditetapkan oleh Klinik ;
2. Kenaikan pangkat, pengembangan karir, cuti tahunan, cuti sakit, cuti hamil, cuti
khusus, cuti alasan penting dan cuti lainnya;
3. lingkungan kerja yang sehat serta perlindungan terhadap kecelakaan kerja;
4. Pemeriksaan kesehatan berkala, rutin dan khusus sesuai ketentuan yang ditetapkan
oleh KLINIK Sukma Wijaya;
5. Uang duka bagi keluarganya apabila meninggal dunia;
6. Penghasilan setelah pensiun;
7. Menggunakan fasilitas yang dimiliki Klinik untuk melakukan layanan kesehatan
berdasarkan standar mutu layanan yang optimal;
8. Meminta konsultasi kepada dokter lain yang tercatat sebagai staf medik Klinik ;
9. Mendampingi dokter tamu (visiting doctor) yang tidak tercatat sebagai staf medik
Klinik , baik untuk kepentingan konsultasi atau untuk membantu melaksanakan
sebagian pekerjaan yang tidak dapat dilaksanakannya setelah memperoleh izin dari
Direktur atau pejabat lain yang ditunjuk.
C. Staf Medik yang bekerja di Klinik dengan status sebagai mitra (attending physician)
konsultan atau dokter tamu (visiting doctor) berhak atas :
1. Penghasilan yang layak sesuai peraturan yang berlaku atau kesepakatan yang
dibuat oleh pihak Klinik dengan staf medik yang bersangkutan;
2. Lingkungan kerja yang sehat mendapatkan perlindungan terhadap kecelakaan
kerja;
3. Penggunaan fasilitas yang dimiliki oleh Klinik melakukan layanan
kesehatanberdasarkan
4. standar mutu layanan yang tinggi;
5. Kesempatan untuk merawat pasien di Klinik ;
6. Kesempatan untuk berkonsultasi dengan dokter lain yang tercatat sebagai staf
medik KLINIK;
7. Kesempatanuntuk mendatangkan dokter tamu (visiting doktor) yang tidak
tercatat sebagai staf medik Klinik , baik untuk kepentingan konsultasi atau
untuk membantu melaksanakan sebagian pekerjaan yang tidak dapat
 dilaksanakarmya setelah mendapat izin dari Direktur atau Pejabat yang
ditunjuk; dan
8. Kesempatan tidak bekerja untuk sementara waktu karena sakit atau karena
alasan-alasan lain yang dapat dipertanggung jawabkan.

BAB VIII
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

1. Pelayanan medis di KLINIK Sukma Wijaya hanya dilaksanakan oleh staf medis
yang telah diberikan kewenangan klinis (clinical privilege) yaitu izin dan hak
khusus untuk melakukan pelayanan medis tertentu atas rekomendasi darikomite
medik setelah dikredensial.
2. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis (clinicalprivilege) kepada setiap staf
medis sesuai dengan kompetensinya yang nyata.
3. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis (clinical privilege) tersebut harus
melibatkan komite medik yang dibantu oleh mitra bestarinya (peer group) sebagai
pihak yang paling mengetahui masalah keprofesian yang bersangkutan.
4. Kewenangan klinis (clinical privilege) setiap staf medis dapat saling berbeda
walaupun mereka memiliki spesialisasi yang sama dan harus dirinci lebih lanjut
(delineation of clinical privilege).
5. Rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) setiap spesialisasi di
Klinik ditetapkan oleh komite medik dengan berpedoman pada norma keprofesian
yang ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.
6. Komite medik wajib menetapkan dan mendokumentasi syarat–syarat yang terkait
dengan kompetensi yang dibutuhkan dalam melakukan setiap jenis pelayanan
medis sesuai dengan ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran.
Dokumentasi syarat untuk melakukan pelayanan medis tersebut disebut sebagai
“Buku Putih” (white paper).
7. Dalam keadaan tertentu, suatu pelayanan medis tertentu ternyata dilakukan oleh
para staf medis dari jenis spesialisasi yang berbeda maka komite medik wajib
menyusun “Buku Putih” (white paper) untuk pelayanan medis tertentu tersebut
dengan melibatkan mitra bestari (peer group) dari beberapa spesialisasi terkait.
8. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya
didasarkan pada kredensial terhadap kompetensi keilmuan dan keterampilannya
 saja, akan tetapi juga didasarkan pada kesehatan fisik, kesehatan mental, dan
perilaku (behavior) staf medis tersebut.

BAB IX
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
Bagian Kesatu
Umum

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter yang

bertanggung jawab terhadap pelayanan dan pengelolaan asuhan medis
seorangpasien
1. DPJP melakukan pelayanan sesuai dengan keahliannya, dalam era saat ini,
pelayanan medis harus sesuai dengan kompetensinya.
2. Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka masing-masing SMF menetapkan
dan mengatur DPJP nya ,
3. Bila melakukan rawat beKlinikama maka ditetapkan salah seorang dokter
sebagai ketua Tim yang mengkoordinasikan kegiatan, sekaligus menjamin
komunikasi dan kesepakatan antar professional yang menjamin keselamatan
pasien.
4. Dokter Spesialis wajib bertanggung jawab pada pelayanan dan pengelolaan
asuhan medis seorang pasien yang dirawatnya.
5. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien
dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur
untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak
diharapkan.
6. Diterapkan metoda dan tata laksana agar Klinik mampu melakukan evaluasi,
analisis, dan tindak lanjut dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien.
 Bagian kedua
TUJUAN

Asuhan medis/ Pelayanan pasien dilakukan oleh dokter yang berkompeten sesuai
dengan kasusnya /penyakitnya.

Bagian ketiga
KEBIJAKAN

1. Ketua kelompok staf medis diberi wewenang untuk menetapkan dan

mengatur Jadwal dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
2. Bila rawat beKlinikama maka ketua tim adalah dokter yg pertama menerima
pasien
3. Dokter umum bisa sebagai DPJP bila mendapat izin dari dokter yang
terkait ( pasien dengan kasus bedah harusnya DPJP dokter bedah tapi Klinik
memberi izin dokter umum sebagai dpjp atas izin dan tanggung jawab dokter
bedah tsb .
4. Ketentuan kebijakanditetapkan lebih rinci lagi dengan surat keputusan Direktur.

BAB X
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)

1. Direktur menerbitkan Penugasan Klinis (Clinical Appointment) yaitu suatu surat

keputusan untuk menugaskan staf medis yang bersangkutan untuk melakukan
pelayanan medis tertentu di Klinik setelah mendapat rekomendasi rincian
kewenangan klinis dari komite medik.
2. Dalam keadaan tertentu direktur dapat menerbitkan surat penugasan klinis
sementara (Temporary Clinical Appointment), misalnya untuk konsultan tamu
yang diperlukan sementara oleh Klinik .
3. Direktur Klinik dapat mengubah, membekukan untuk waktu tertentu, atau
mengakhiri penugasan klinis (Clinical Appointment) seorang staf medis
berdasarkan pertimbangan komite medis atau alasan tertentu.
 BAB XI
KOMITE MEDIK
Bagian Kesatu
Nama dan Susunan Organisasi

1. Komite medik dibentuk oleh Direktur Klinik Utama Sukma Wijaya

2. Susunan organisasi komite medik sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. Ketua;
b. Sekretaris;
c. Subkomite.
3. Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur Klinik dengan
mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku.
4. Ketua komite medik ditetapkan oleh direktur Klinik dengan memperhatikan
masukan dari staf medis yang bekerja di Klinik .
5. Sekretaris komite medik dan ketua subkomite ditetapkan oleh direktur Klinik
berdasarkan rekomendasi dari ketua komite medik dengan memperhatikan
masukan dari staf medis yang bekerja di Klinik .
6. Anggota komite medik terbagi ke dalam subkomite.
7. Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf terdiri dari :
a. Subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis.
b. Subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis.
c. Subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika,
dan perilaku profesi staf medis.

Bagian kedua
Tugas Dan Fungsi

1. Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang

bekerja di Klinik dengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di Klinik ;
b. Memelihara mutu profesi staf medis; dan
 c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
2. Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi untuk
melaksanakan hal berikut:
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1) Kompetensi;
2) Kesehatan fisik dan mental;
3) Perilaku;
4) Etika profesi.
c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/ kedokteran gigi
berkelanjutan;
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat;
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medik;
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
3. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite medik
memiliki fungsi untuk melaksanakan hal berikut:
a. Pelaksanaan audit medis;
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis Klinik tersebut; dan
d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
4. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf
medis komite medik memiliki fungsi untuk melaksanakan hal berikut:
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di Klinik ; dan
 d. Pemberian nasehat/ pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.
5. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya, komite medik senantiasa melibatkan
mitra bestari untuk mengambil keputusan profesional;

Bagian ketiga
Kewenangan Komite Medik

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang:

1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege);
2. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)
tertentu; dan
4. Memberikan rekomendasi perubahan/ modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
6. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
7. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

Bagian Keempat
Pola Hubungan Komite Medik Dengan Direktur

1. Direktur Klinik menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang

diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi komite medik.
2. Ketua komite medik bertanggungjawab kepada direktur Klinik .
3. Komite medik wajib memberikan laporan tahunan dan laporan berkala tentang
kegiatan keprofesian yang dilakukan kepada direktur.
4. Direktur bersama komite medik untuk menyusun pengaturan layanan medis
(medical staff rules and regulations) agar pelayanan yang profesional terjamin
mulai saat pasien masuk hingga keluar dari Klinik .
 Bagian Kelima
Panitia Adhoc

1. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat dibantu oleh
panitia adhoc.
2. Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh direktur
Klinik berdasarkan usulan ketua komite medik.
3. Panitia Adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf medis yang
tergolong sebagai mitra bestari.
Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) dapat berasal dari Klinik lain, perhimpunan dokter spesialis/ dokter gigi
spesialis, kolegium dokter/ dokter gigi, kolegium dokter spesialis/ dokter gigi
spesialis, dan/ atau institusi pendidikan kedokteran/ kedokteran gigi.

Rapat Komite Medik

Bagian Kesatu
Jenis Rapat

1. Rapat komite medik terdiri atas rapat rutin, rapat khusus, dan rapat pleno.
2. Setiap rapat komite medik dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan
secara pantas kecuali seluruh anggota komite medik yang berhak memberikan suara
menolak undangan tersebut.

A. Rapat Rutin Komite Medik

1. Komite menyelenggarakan rapat rutin satu bulan sekali pada waktu dan tempat yang
ditetapkan oleh komite medik.
2. Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan rapat rutin beserta agenda
rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat lima hari kerja sebelum
rapat tersebut dilaksanakan.
3. Rapat rutin dihadiri oleh pengurus komite medik.
4. Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu
5. Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh sekretaris komite medik sebagaimana
diatur dalam ayat (2) harus melampirkan:
a. Satu salinan agenda rapat;
 b. Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu; dan
c. Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu

B. Rapat Khusus Komite Medik

1. Rapat khusus komite medis diselenggarakan dalam hal:
a. Diperintahkan oleh ketua atau;
b. Permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit tiga pengurus komite
medis dalam waktu empat puluh delapan jam sebelumnya atau;
c. Permintaan ketua komite medik untuk hal-hal yang memerlukan penetapan
kebijakan komite medis dengan segera.
2. Sekretaris komite medik menyelenggarakan rapat khusus dalam waktu empat puluh
delapan jam setelah diterimanya permintaan tertulis rapat yang ditandatangani oleh
seperempat dari jumlah anggota komite medis yang berhak untuk hadir dan
memberikan suara dalam rapat tersebut.
3. Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan rapat khusus beserta agenda
rapat kepada para pengurus yang berhak hadir paling lambat dua puluh empat jam
sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
4. Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik hal-hal yang akan
dibicarakan dalam rapat tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang
tercantum dalam pemberitahuan tersebut.

C. Rapat Pleno Komite Medik

1. Rapat pleno komite medik diselenggarakan satu kali satu tahun.
2. Rapat pleno dihadiri oleh seluruh staf medis KLINIK Sukma Wijaya.
3. Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan kegiatan yang telah dilaksanakan
komite medik, rencana kegiatan yang akan dilaksanakan komite medik, dan agenda
lainya yang ditetapkan oleh komite medik.
4. Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan rapat tahunan secara tertulis
beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat empat
belas hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
 Bagian Kedua
Kuorum

1. Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan rapat tahunan kepada seluruh

anggota komite medik. Kuorum rapat tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit
setengah dari jumlah pengurus komite medik ditambah satu yang berhak untuk hadir
dan memberikan suara.
2. Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai.

Bagian Ketiga
Pengambilan Putusan Rapat

Kecuali telah diatur dalam Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws)
ini, maka:
1. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat;
2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan
suara berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir; dan
3. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka ketua berwenang
membuat keputusan hasil rapat.

Bagian Keempat
Tata Tertib Rapat

1. Setiap rapat komite medik berhak dihadiri oleh seluruh pengurus komite medik.
2. Rapat dipimpin oleh ketua komite medik atau yang ditunjuk oleh ketua komite
medik.
3. Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah ketua.
4. Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.
5. Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seijin pimpinan
rapat.
6. Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.
7. Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh ketua
sebelum rapat dimulai.
 Bagian Kelima
Notulen Rapat
1. Setiap rapat harus dibuat notulennya.
2. Semua notulen rapat komite medis dicatat oleh sekretaris komite medis atau
penggantinya yang ditunjuk.
3. Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak hadir sebelum
rapat berikutnya.
4. Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang berkaitan dengan
keakuratan notulen tersebut
5. Notulen rapat ditandatangani oleh ketua komite medik dan sekretaris komite
medik pada rapat berikutnya, dan notulen tersebut diberlakukan sebagai dokumen
yang sah.
6. Sekretaris memberikan salinan notulen direktur paling lambat satu minggu setelah
ditandatangani oleh ketua dan sekretaris komite Medis.

BAB XII
SUBKOMITE KREDENSIAL
Bagian Kesatu
Tujuan

1. Tujuan umum penetapan SubKomite Kredensial adalah untuk melindungi

keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di Klinik kredibel.
2. Tujuan khusus penetapan Subkomite Kredensial adalah:
a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel
bagi pelayanan di Klinik ;
b. TeKlinikusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi
setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di Klinik sesuai dengan
cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh kolegium
kedokteran/kedokteran gigi indonesia;
c. Dasar bagi kepala/direktur Klinik untuk menerbitkan penugasan klinis
(clinical appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan
medis di Klinik ;
 d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi Klinik di
hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan
(stakeholdeKlinik) Klinik lainnya.

Bagian Kedua
Konsep Kredensial

1. Setiap pelayanan medis yang dilakukan terhadap pasien hanya dilakukan oleh staf
medis yang benar-benar kompeten, yang meliputi dua aspek, kompetensi profesi
medis yang terdiri dari pengetahuan, keterampilan, dan perilaku profesional, serta
kompetensi fisik dan mental.
2. Komite medik wajib melakukan verifikasi kembali keabsahan bukti kompetensi
seseorang dan menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis
dalam lingkup spesialisasi tersebut (credentialing).
3. Setelah dilakukan kredensial medis dinyatakan kompeten maka komite medik akan
menerbitkan rekomendasi kewenangan klinis.
4. Dalam hal pelayanan medis seorang staf medis membahayakan pasien maka
kewenangan klinis (clinical privilege) seorang staf medis dapat saja dicabut sehingga
tidak diperkenankan untuk melakukan pelayanan medis tertentu di lingkungan Klinik
tersebut.
5. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) tersebut dilakukan melalui
prosedur tertentu yang melibatkan komite medik.

Bagian Ketiga
Keanggotaan

1. Subkomite kredensial di Klinik terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf

medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di Klinik
tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
2. Pengorganisasian subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari ketua,
sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada
ketua komite medik.
 Bagian Keempat
Mekanisme Kredensial Dan Pemberian Kewenangan Klinis

1. Direktur Klinik menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur bagi staf medis
untuk memperoleh kewenangan klinis.
2. Tahapan pemberian kewenangan klinis meliputi:
a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur
dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah
disediakan Klinik dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung.
b. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh
direktur Klinik kepada komite medik.
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi
oleh pemohon.
d. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai
dengan kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white
paper).
e. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia
ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan,
bidang disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
f. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:
1) Kompetensi:
a) Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang
disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
b) Kognitif;
c) Afektif;
d) Psikomotor.
2) Kompetensi fisik;
3) Kompetensi mental/perilaku;
4) Perilaku etis (ethical standing).
g. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan
cakupan praktik.
h. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh
dengan cara:
 1) Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta
masukan dari setiap Kelompok Staf Medis;
2) Mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon denganmenggunakan
daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege);
3) Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis; dan
dilakukan secara periodik.
i. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik
berdasarkan masukan dari subkomite kredensial.
j. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis (clinical appointment), dengan rekomendasi berupa:
1) Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan.
2) Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah.
3) Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi.
4) Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu
tertentu.
5) Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi.
6) Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri
k. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi
atau menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan
permohonan kepada komite medik melalui kepala/direktur Klinik .
Selanjutnya, komite medik menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain
melalui mekanisme pendampingan (proctoring).
l. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan klinis:
1) Pendidikan:
a) Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah
kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi;
b) Menyelesaikan program pendidikan konsultan.
2) Perizinan (lisensi):
a) Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidangprofesi;
b) Memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yangmasih
berlaku.
3) Kegiatan penjagaan mutu profesi:
 a) Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian
kompetensi bagi anggotanya; dan
b) Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
4) Kualifikasi peKlinikonal:
a) Riwayat disiplin dan etik profesi;
b) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
c) Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak
terlibatpenggunaan obat terlarang dan alkohol, yang dapat
mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien;
d) Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
e) Memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity
insurance).
5) Pengalaman dibidang keprofesian:
a) Riwayat tempat pelaksanaanpraktik profesi;
b) Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama
menjalankan profesi.
m. Berakhirnya kewenangan klinis .
1) Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical
appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh direktur Klinik .
2) Surat penugasan klinis untuk setiap staf medis memilikimasa berlaku
untuk periode tertentu.
3) Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut Klinik harus
melakukan rekredensial terhadap staf medis yang bersangkutan.
4) Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan proses
kredensial awal sebagaimana diuraikan di atas karena sudah memiliki
informasi setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di Klinik
tersebut.
n. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan
klinis.
1) Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu olehdirektur
Klinik didasarkan pada kinerja profesi dilapangan,misalnya staf medis
yang bersangkutan terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental;
2) Pencabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila terjadi
kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau karena
tindakan disiplin dari komite medik;
3) Kewenangan klinis yang dicabut sebagaimana dimaksud dalam diktum
1) dan 2) diatas dapat diberikan kembali bila staf medis tersebut
dianggap telah pulih kompetensinya.
4) Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf medis diakhiri,
komite medik akan meminta subkomite mutu profesi untuk melakukan
berbagai upaya pembinaan agar kompetensi yang bersangkutan pulih
kembali.
5) Komite medik dapat merekomendasikan kepada direktur Klinik
pemberian
6) kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan.
 BAB XIII
SUBKOMITE MUTU PROFESI
Bagian Kesatu
Tujuan

Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi medis dengan
tujuan:
1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis
yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional;
2. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis (clinical
privilege);
3. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);
4. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medismelalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going
professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus
(focused professional practice evaluation).

Bagian Kedua
Konsep Mutu Profesi

1. Kualitas pelayanan medis yang diberikan oleh staf medis sangat ditentukan oleh
semua aspek kompetensi staf medis dalam melakukan penatalaksanaan asuhan
medis (medical care management).
2. Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian
mutu profesi melalui :
a. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan,kasus
kematian (death case), audit medis, journal reading;
b. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat(short
couKlinike), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan
tambahan.
 Bagian Ketga
Keanggotaan

1. Subkomite mutu profesi di Klinik terdiri atas sekurang-kurangnya3 (tiga) orang

staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di Klinik
tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
2. Pengorganisasian subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri dari ketua,
sekretaris, dan anggota,
yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

Bagian Keempat
Mekanisme Kerja

1. Direktur Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja

subkomite mutu profesi berdasarkan masukankomite medis.
2. Direktur Klinik wajib memfasilitasi agar seluruh kegiatan dalam mekanisme
menjaga mutu profesi medis yang meliputi:
a. Audit Medis
1) Dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis dalam
rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di Klinik dan tidak
digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang staf medis
dalam satu kasus.
2) Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua
staf medis (no blaming culture) dengan cara tidak menyebutkan nama (no
naming), tidak mempersalahkan (no blaming), dan tidak mempermalukan
(no shaming).
3) Audit medis yang dilakukan dengan melibatkan mitra bestari (peer group)
yang terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance dan assessment
terhadap pelayanan medis di Klinik .
4) Evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focusedprofessional practice
evaluation) dapat dilaksanakan di tingkat Klinik , komite medik, atau
masing-masing kelompok staf medis.
5) Pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting,
yaitu
 a) Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi
masing-masing staf medis pemberi pelayanan di Klinik ;
b) Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege)
sesuai kompetensi yang dimiliki;
c) Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan
pencabutan atau penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege);
dan
d) Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.
6) Langkah-langkah pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai berikut:
a) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit memperhatikan jumlah
kasus atau epidemiologi penyakit yang ada di Klinik dan adanya
keinginan untuk melakukan perbaikan;
b) Pemilihan dan penetapan topik atau masalah yang ingin dilakukan
audit dipilih berdasarkan kesepakatan komite medik dan kelompok
staf medis;
c) Penetapan kriteria dan standar profesi yang jelas, obyektif dan rinci
terkait dengan topik tersebut;
d) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit;
e) Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan;
f) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria;
g) Kasus-kasus tersebut di analisis dan didiskusikan apa kemungkinan
penyebabnya dan mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar;
h) Tim pelaksana audit dan Mitra bestari (peer group) melakukan
tindakan korektif terhadap ketidak sesuaian secara kolegial, dan
menghindari “blaming culture”. Hal ini dilakukan dengan
membuat rekomendasi upaya perbaikannya, cara-cara pencegahan
dan penanggulangan, mengadakan program pendidikan dan
latihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada dan lain
sebagainya;
i) Rencana reaudit untuk topik yang sama untuk mengetahui apakah
sudah ada upaya perbaikan.
j) Memilih topik yang lainnya.
Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Medis dengan dengan rincian
sebagai berikut :
1) Subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yangharus
dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan pengaturan-
pengaturan waktu yang disesuaikan.
2) Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain
meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupunkasus langka.
3) Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar
hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin
profesi.
4) Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/aKlinikip dari subkomite
mutu profesi.
5) Subkomite mutu profesi beKlinikama-sama dengan kelompok staf
medismenentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite
mutu profesi yang melibatkan staf medis Klinik sebagai narasumber dan
peserta aktif.
6) Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu kegiatan ilmiah
yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi pertahun.
7) Subkomite mutu profesi beKlinikama dengan bagian pendidikan & penelitian
Klinik memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan
angka kredit dari ikatan profesi.
8) Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat
diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi hari
cuti tahunannya.
9) Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf
medis sebagai asupan kepada direksi.
b. Memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis yang
membutuhkan dengan dengan rincian sebagai berikut.
1) Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akan mendampingi
staf medis yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan
clinical privilege.
2) Komite medik berkoordinasi dengan direktur Klinik untuk memfasilitasi semua
sumber daya yang dibutuhkan untuk prosespen dampingan (proctoring)
tersebut.
 BAB XIV
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Bagian Kesatu
Tujuan

Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medik di Klinik dibentuk dengan
tujuan:
1. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis
(clinical care); dan
2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di Klinik .

Bagian Kedua
Konsep Etika Dan Disiplin Profesi

1. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di Klinik harus menerapkan
prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran sehingga dapat memperlihatkan
kinerja profesi yang baik sehingga pasien akan memperoleh asuhan medis yang
aman dan efektif.
2. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan
program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya pendisiplinan
berperilaku profesional staf medis di lingkungan Klinik .
3. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam
pengambilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja yang
dapat membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
tersebut.
4. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di Klinik merupakan
upaya pendisiplinan oleh komite medik terhadap staf medis di Klinik yang
bersangkutan.
5. Landasan kerja Subkomite ini antara lain:
a. Peraturan internal Klinik ;
b. Peraturan internal staf medis;
c. Etik Klinik ;norma etika medis dan norma-norma bioetika.
6. Tolak ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis,antara lain
adanya:
a. Pedoman pelayanan kedokteran di Klinik ;
b. Prosedur kerja pelayanan di Klinik ;
c. Daftar kewenangan klinis di Klinik ;
d. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis(white
paper) di Klinik ;
e. Kode etik kedokteran indonesia;
f. Pedoman perilaku profesional kedokteran(bukupenyelenggaraan praktik
kedokteranyang baik);
g. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran;
h. Pedoman pelayanan medik/klinik;
i. Standar prosedur operasional asuhan medis.

Bagian Ketiga
Keanggotaan

1. Subkomite etika dan disiplin profesi di Klinik terdiri atas sekurang-kurangnya 3

(tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical
appointment) di Klinik tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
2. Pengorganisasian subkomite etika dan disiplin profesi sekurang-kurangnya terdiri
dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab
kepada ketua komite medik.
Bagian Keempat
Mekanisme Kerja

1. Direktur Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja

subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan komite medis.
2. Direktur Klinik menyediakan berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar
kegiatan ini dapat teKlinikelenggara.
3. Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua
subkomite etika dan disiplin profesi.
4. Panel terdiri 3 (tiga) orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan
susunan sebagai berikut :
a. 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memiliki
disiplin ilmu yang berbeda dari yang diperiksa;
b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan
yang diperiksa dapat berasal dari dalam Klinik atau luar Klinik , baik atas
permintaan komite medik dengan persetujuan direktur Klinik .
c. Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar
Klinik. Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar Klinik mengikuti
ketentuan yang ditetapkan oleh Klinik berdasarkan rekomendasi komite
medik.
5. Program atau kegiatan yang harus dilakukan Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
meliputi:
a. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional, dengan mekanisme pemeriksaan
sebagai berikut:
1) Sumber Laporan
a. Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain:
1) Manajemen Klinik ;
2) Staf medis lain;
3) Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan;
4) Pasien atau keluarga pasien.
b. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal
dari:
1) Hasil konferensi kematian;
2) Hasil konferensi klinis.
2) Dasar Dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi, dengan Keadaan dan
situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin profesi oleh seorang staf medis
adalah hal-hal yang menyangkut, antara lain:
a) Kompetensi klinis;
b) Penatalaksanaan kasus medis;
c) Pelanggaran disiplin profesi;
d) Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan kedokteran di Klinik ;
 e) Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf Klinik yang dapat
membahayakan pasien.
3) Pemeriksaan
a) Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi;
b) Melalui proses pembuktian;
c) Dicatat oleh petugas sekretariat komite medik;
d) Terlapor dapat didampingi oleh peKlinikonil dari Klinik tersebut;
e) Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan;
f) Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi
beKlinikifat tertutup dan pengambilan keputusannya beKlinikifat
rahasia.
4) Keputusan
a) Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan
disiplinprofesi diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk
menentukan ada atau tidak pelanggaran disiplin profesi
kedokteran di Klinik ;
b) Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel,
maka yang bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan
memberikan bukti baru kepada subkomite etika dan disiplin yang
kemudian akan membentuk panel baru;
c) Keputusan ini beKlinikifat final dan dilaporkan kepada direksi
Klinik melalui komite medik.
5) Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional, pemberian Rekomendasi
tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh subkomite etika
dan disiplin profesi di Klinik berupa:
a) Peringatan tertulis;
b) Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);
c) Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut;
d) Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara
atauselamanya.
6) Pelaksanaan Keputusan, Ketua komite medik memberikan
rekomendasi hasil keputusan subkomite etika dan disiplin profesi
 tentang pemberian tindakan disiplin profesi diserahkan kepada direktur
Klinik untuk ditindak lanjuti.

BAB XV
KOMITE KEPERAWATAN.
Bagian kesatu
Nama dan Susunan Organisasi

1. Komite keperawatandibentuk oleh Direktur Klinik

2. Susunan organisasi komite keperawatansekurang-kurangnya terdiri dari:
a. Ketua;
b. Sekretaris;
c. Subkomite.
3. Keanggotaan komite keperawatan ditetapkanoleh direktur Klinik dengan
mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku.
4. Ketua komite keperawatanditetapkanoleh direktur Klinik dengan
memperhatikan masukan dari staf perawat yang bekerja di Klinik .
5. Sekretaris komite keperawatandanketua subkomite ditetapkanoleh direktur
Klinik berdasarkanrekomendasi dari ketua komite keperawatandengan
memperhatikan masukan dari staf keperawatan yang bekerja di Klinik .
6. Anggota dipilih dari perwakilan bidang keahlian dan kelompok tenaga
keperawatan, misalnyamedikal bedah, anak, kritikal dan kelompok Perawat
Klinik, peer manager dll.

Bagian kedua
Prinsip Kegiatan, Tujuan dan Peran

A. Prinsip kegiatan Komite Keperawatan

Prinsip sinergisme yang memperlihatkan thinking power kelompok terpilih
untuk beKlinikama-sama berupaya memperoleh keluaran yang lebih efektif.
Tenaga keperawatan profesional diberdayakan untuk berkontribusi secara
kolektif terhadap proses pengambilan keputusan yang berhubungan dengan
pelayanan keperawatan.
B. Tujuan pembentukan Komite Keperawatan
Mewujudkan profesionalisme dalam pelayanan keperawatan:
1. Mengorganisasi kegiatan pelayanan keperawatanmelalui penggabungan
pengetahuan, keterampilan dan ide-ide.
2. Menggabungkan sekelompok orang yang menyadari pentingnya sinergi dan
kekuatan berpikir agar dapat memperoleh output yang paling efektif.
3. Meningkatkan otonomi tenaga keperawatan dalam pengelolaan pelayanan
keperawatan di KLINIK.

D. Peran Komite Keperawatan

1. Fasilitator pertumbuhan dan perkembangan profesi melalui kegiatan yang
terkoordinasi.
2. Tim kendali mutu untuk mempertahankan pelayanan kesehatan yang berkualitas
dan aman.
3. Problem solver dalam mengatasi masalah keperawatan yang terkait dengan etik
dan sikap moral perawat.
4. Investigator, kelompok peneliti yang mengkaji berbagai aspek keperawata nuntuk
meningkatkan pelayanan.
5. Implementator, menjamin diterapkannya standar praktek, asuhan, dan prosedur.
6. Human relation team, menjamin hubungan kerja dengan staf.
7. Designer/implementator/pemantau dan evaluator ide baru.
8. Komunikator, edukator, negosiator, dan pemberi rekomendasi terhadap hasil
kerja staff.
Bagian Ketiga
Fungsi Komite Keperawatan
A. Dalam kaitan dengan pelayanan keperawatan di Klinik
1. Menjamin teKlinikedianya norma-norma : standar praktek/asuhan/prosedur
keperawatansesuai lingkup asuhan danpelayanan serta aspek penting asuhan di
seluruh area keperawan.
2. Menjaga kualitas asuhan melalui perumusan rencana peningkatan mutu
keperawatan tingkat Klinik : menetapkan alat-alat pemantauan, besar sampel,
nilai batas, metodologi pengumpulan data, tabulasi, serta analisis data.
3. Mengkoordinasi semua kegiatan pemantauan mutu dan evaluasi keperawatan:
jenis kegiatan, jadwal pemantauan dan evaluasi, penanggung-jawab pelaksana.
 4. Mengintegrasikan proses peningkatan mutu keperawatandengan rencana Klinik
untuk menemukan kecenderungan danpola kinerja yang berdampak pada lebih
dari satu departemen atau pelayanan.
5. Mengkomunikasikan informasi hasil telaah mutu keperawatan kepada semua
yang terkait, misalnya komite mutu Klinik .
6. Mengusulkan solusi kepada manajemen atas masalah yang terkait dengan
keprofesionalan tenaga dan asuhan dalam sistem pemberian asuhan, misalnya
sistem pelaporanpasien, penugasan staf.
7. MemprakaKlinikai perubahan dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
8. Berpartisipasi dalam komite mutu tingkat Klinik .
9. Mempertahankan keterkaitanantara teori, riset dan praktek.

B. Dalam kaitan dengan anggota

1. Menetapkanlingkup praktek, kompetensi dan kewenangan fungsional tenaga
keperawatan.
2. Merumuskan norma-norma: harapan danpedoman perilaku.
3. Menyediakan alat ukur pantau kinerja tenaga keperawatan.
4. Memelihara dan meningkatkan kompetensi untuk
meningkatkan kinerja anggota.
5. Membina dan menangani hal-hal yang berkaitan
dengan etika profesi keperawatan.
6. Mewujudkan komunitas profesi keperawatan.
7. Merumuskan sistem rekruitmen dan retensi staff.

Bagian Keempat
Tugas dan Peran Komite Keperawatan

A. Garis besar tugas Komite Keperawatan

1. Menyusun dan menetapkan Standar Asuhan Keperawatan di KLINIK
 2. Memantau pelaksanaan asuhan keperawatan
3. Menyusun model Praktek KeperawatanProfesional
4. Memantau dan membina perilaku etik dan profesional tenaga keperawatan
5. Meningkatkan profesionalisme keperawatan melalui peningkatan pengetahuan dan
keterampilan seiring kemajuan IPTEK yang terintegrasi dengan perilaku yang baik.
6. Bekerja-sama dengan Direktur/bidang keperawatan dalam merencanakan program
untuk mengatur kewenangan profesi tenaga keperawatan dalam melakukan asuhan
keperawatan sejalan dengan rencana strategi KLINIK.
7. Memberi rekomendasi dalam rangka pemberian kewenangan profesi bagi tenaga
keperawatan yang akan melakukan tindakan asuhan keperawatan.
8. Mengkoordinir kegiatan-kegiatan tenaga keperawatan, menyampaikan laporan
kegiatan Komite Keperawatan secara berkala (setahun sekali) kepada seluruh tenaga
keperawatan KLINIK.

B. Peran organisasi Komite Keperawatan

1. Ketua Komite
Tujuannya untuk memberi kepemimpinan dan arah kepada sub komite.
Lingkup tugas
a. Mereview berbagai isu yang disajikan danmerujuk ke sub komite yang sesuai.
b. Menjaga dan merekomendasi perbaikan-perbaikan yang diperlukan.
c. Memberi bimbingan dan dukungan kepada sub komite.
d. Memfasilitasi proses penetapan tujuan tahunan sub komite
e. Mereview jadwal operasional tahunan
2. Sub Komite Kredensial
Tujuan : Menetapkan, mengimplementasikan dan menjaga standar praktek klinik
keperawatan tertinggi, konsisten dengan standar profesional yang ditetapkan dan atau
yang berkembang dan yang dipeKlinikaratkan lembaga pengatur.
Lingkup tugas :
a. Menetapkan lingkup praktek dari perawat profesional dan vokasional : peran
dan tanggung jawab staf penunjang asuhan, dan kompetensi umum dan khusus.
b. Menyusun dan memperbaiki uraian tugas dari staf klinik.
c. Berpartisipasi dalam tim kredensial dari para pelaksana praktek yang
ditetapkan.
 d. Mereview, menyetujui, danmemperbaiki standar asuhan klinik dibidang dimana
asuhan keperawatan diberikan.
e. Menyusun format evaluasi dan review sejawat untuk semua perawat klinik.
f. Menggunakan temuan-temuan riset keperawatan kedalam praktek klinik bila
cocok.
g. Menyusun dan merevisi sistem dokumentasi keperawatan

3. Sub Komite Pengembangan Profesi

Tujuan : Menetapkan, mengimplementasikan, dan menjaga standar kependidikan
yang meningkatkan pertumbuhan keprofesian dan kompetensi klinik tanpa henti.
Lingkup tugas :
a. Menetapkan dan mengevaluasi kebutuhan pendidikan keperawatan dan
menetapkan proses-proses untuk memenuhi kebutuhan kependidikan staf
beKlinikamaan dengan pengembangan staf.
b. Meningkatkan akuntabilitas individual para perawat untuk pendidikan yang
diwajibkan dan memfasilitasi proses kredensial/sertifikasi ulang.
c. Menetapkan perandan tanggung jawab preceptor
d. Memelihara lingkungan yang kondusif untuk peningkatan dan pemanfaatan riset
keperawatan.
e. Berpartisipasi dalam program rekruitmen, pengakuan, dan retensi melalui
kolaborasi dengan bagian SDM/HRD.

4. Sub Komite Mutu Keperawatan

Tujuan : Memantau ketepatan dan efektifitas asuhan yang diberikan oleh staf
keperawatan sekaligus mengkaji dan memastikan kepatuhan dengan standar dan
praktek yang ditetapkan. Lingkup tugas :
a. Menyusun, merevisi dan menyetujui rencana peningkatan mutu keperawatan.
b. Mengintegrasikan peningkatan mutu keperawatan dengan rencana KLINIK.
c. Memantau dan memastikan kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan.
d. Memastikan kepatuhan terhadap jadwal pelaporan untuk perbaikan kinerja
komite.
e. Mensahkan dan memantau rencana peningkatan mutu unit.
 Bagian Kelima
Hubungan dengan Direktur
Hubungan Komite dengan Direktur/Bidang Keperawatan
Komite mempunyai peranyang sangat besar dalam membantu direktur dalam
mencapai tujuan yang ditetapkan. Hubungan Komite dengan Direktur/Bidang
keperawatanbukan hubungan atasan-bawahan, melainkan hubungan kerjasama,
koordinasi, kemitraan, dan saling menguatkan.

Komite Keperawatan dapat menjadi :

1. Media utama untuk mengakomodasi dan memfasilitasi berkembangnya profesional
keperawatan yang dapat mempertahankan mutu pelayanan keperawatan yang
diberikan.
2. Menjadi mitra direktur/bidang keperawatan dalam mencapai visi dan misi serta
tujuan bidang keperawatan.
3. Membantu fungsi-fungsi manajemen dan menyelesaikan peKlinikoalan
operasional.
4. Memberi penasehatan terkait aspek profesi keperawatan.

BAB XVI
PEMBINAAN PROFESIONALISME DAN ETIKA

A. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran

1. Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan
profesionalisme kedokteran.
2. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan dalam
bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya, dsb yang dilakukan oleh unit kerja
Klinik terkait seperti unit pendidikan dan latihan, komite medik, dan sebagainya.
B. Pertimbangan Keputusan Etis
1. Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada suatu kasus
pengobatan di Klinik melalui kelompok profesinya kepada komite medik;
2. Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus
dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan
pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut
 BAB XVII
MUTU ASUHAN PROFESIONAL KEPADA PASIEN
Bagian Kesatu
Pemeliharaan Rekam Medis

1. Staf medis harus mengambil tindakan yang diperlukan untuk menjamin

kelengkapan rekam medis tiap pasien yang ditanganinya di KLINIK Sukma
Wijaya terpelihara dengan baik, adekuat dan dalam waktu yang secukupnya;

2. Pelanggaran atas ketentuan ini, staf medis dapat dikenakan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bagian Kedua
Pengiriman Jaringan Untuk Pemeriksaan Patologi

1. Staf medis wajib mengirimkan jaringan yang dikeluarkan pada waktu operasi
untuk pemeriksaan patologi.
2. Staf medis wajib melakukan pemeriksaan secara cermat dan teliti pada waktu
masuk rawat dan mencatat diagnosa pra-bedah.

Bagian Ketiga
Kesempatan Konsultasi

Staf medis wajib memberikan kesempatan yang cukup bagi pasien yang
hendak melakukan konsultasi mengenai penyakit dan/atau keluhan yang dideritanya
sebelum dilakukan upaya medis.

Bagian Keempat
Persetujuan Tindakan Medis
1. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan.
2. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan.
3. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien
mendapat penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan kedokteran
dilakukan.
4. Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang dibuat dalam bentuk pernyataan yang tertuang dalam
formulir khusus yang dibuat untuk itu dan ditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan.
5. Tindakan kedokteran yang tidak termasuk dalam ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) dapat diberikan dengan persetujuan lisan dan diberikan
dalam bentuk ucapan setuju atau bentuk gerakan menganggukkan kepala yang
dapat diartikan sebagai ucapan setuju.
6. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
dianggap meragukan, maka dapat dimintakan persetujuan tertulis.
7. Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien dan/atau
mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran, tindakan
yang dilakukan dicatat di dalam rekam medik, dan dokter atau dokter gigi wajib
memberikan penjelasan sesegera mungkin kepada pasien setelah pasien sadar atau
kepada keluarga terdekat
8. Dokter dan/atau staf medis yang akan melakukan tindakan medik mempunyai
tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan
kepada pasien dan/atau keluarga pasien
9. Informasi dan penjelasan atas persetujuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
meliputi :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
b. Tujuan tindakan kedokteranyang dilakukan;
c. Altematif tindakan lain, dan risikonya;
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
f. Perkiraan pembiayaan
 BAB XVIII
AMANDEMEN

1. Hospital By Law dan Medical staff bylaws akan ditinjau ulang secara
periodik untuk menilai apakah masih relevan dengan kemajuan jaman dan
perundang undangan yang berlaku.
2. Peninjauan ulang dapat dilakukan atas inisiatif dari PT. Sukma Jaya Utama
Grup maupun dari Direktur atas usulan dari Komite Medis maupun dari
Komite Keperawatan.
3. Hospital By Law dan Medical staff bylaws dapat diamendemen melalui rapat
khusus dari PT. Sukma Jaya Utama Grup dan Direktur Klinik Utama Sukma
Wijaya.

BAB XIX
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan peraturan ini dibebankan pada anggaran
Klinik Utama Sukma Wijaya.

BAB XX
PENGESAHAN

1. Pengesahan Hospital By Law dan Medical staff by laws dan amandemen Hospital By
Law dan Medical staff by laws dilakukan melalui Musyawarah dan mufakat di Rapat
Khusus dari PT. Sukma Jaya Utama Grup dan Direktur Klinik Utama Sukma Wijaya.
2. Bila tidak didapatkan kata sepakat akan dilakukan voting dengan suara terbanyak.
3. Hospital By Law dan Medical staff bylaws ditetapkan dan ditanda tangani oleh
Direktur Klinik Utama Sukma Wijaya dan Diketahui oleh pemilik PT. Sukma Jaya
Utama Grup
 BAB XXI
ATURAN PERALIHAN

Hospital By Law dan Medical staff bylaws akan berlaku efektif paling lama setelah
30 hari sejak di tetapkan secara sah oleh PT. Sukma Jaya Utama Grup.

BAB XXII
KETENTUAN PENUTUP

1. Hospital By Laws dan Medical Staff By Laws ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
2. Semua peraturan Klinik yang ditetap sebelum berlakunya Hospital By Laws dan
Medical Staff By Laws ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan
dengan Peraturan Internal ini.

Ditetapkan di : Sampang
Pada tanggal :

Mengetahui Direktur

PT. Sukma Jaya Utama Grup Klinik Utama Sukma Wijaya

Ir Edy Lukito dr. Zakky Sukmajaya, Sp.OG

 KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA
Jl. KH. Agus Salim No.19 Telp.0823 3319 5446
E-mail : klinikutamasukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang

SPM SETIAP JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR

NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

1. Gawat Darurat 1. Kemampuan menangani 1. 100%
life saving anak dan
dewasa
2. Jam buka Pelayanan 2. 24 Jam 3.
Gawat Darurat

3. Pemberi pelayanan gawat 100%

darurat yang bersertifikat
yang masih berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS

4. Ketersediaan tim 4. Satu tim

penanggulangan bencana

5. Waktu tanggap pelayanan

Dokter di Gawat Darurat
6. Kepuasan Pelanggan
7. Kematian pasien< 24 Jam
5. ≤ lima menitterlayani,
setelah pasien datang 6.
≥ 70 %
7. ≤ dua per seribu (pindah ke
pelayanan rawat inap setelah
8 jam)

8. Tidak adanya pasien yang 8. 100 %

diharuskan membayar
uang muka

2. Rawat jalan 1. Dokter pemberi Pelayanan 1. 100 % Dokter Spesialis

di PoliklinikSpesialis

2. KetersediaanPelayanan 2.
a. Poli Anak
b. Poli Penyakit dalam
c. Poli Kebidanan
d. Poli Bedah
e. Poli Syaraf
3. Kepuasan Pelanggan 3. ≥ 90 %
4. Jam buka pelayanan 4. 06.00 s/d 20.00
(sesuai jam praktik dokter spesialis)
5. Waktu tunggu di rawat jalan 5. ≤ 60 menit
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

3. Rawat Inap 1. Pemberi pelayanandi 1. a. Dr. Spesialis

Rawat Inap b. Perawat dan bidan
minimal
pendidikan D3

2. Dokter penanggungjawab 2. 100 %

pasien rawatinap

3. KetersediaanPelayanan 3. a. Anak
Rawat Inap b. PenyakitDalam
c. Kebidan
d. Bedah
e. Syaraf
4. Jam Visite DokterSpesialis
4. 08.00 s/d 14.00
setiap hari
5. Kejadian infeksi pasca
operasi 5. ≤ 1,5%

6. Kejadian Infeksi
Nosokomial 6. ≤ 1,5%

7. Tidak adanyakejadian
pasien jatuh yang 7. 100 %
berakibat kecacatan /
kematian

8. Kematian pasien > 48jam

8. ≤ 0.24 %
9. Kejadian pulang paksa 9. ≤ 5 %

10. Kepuasan pelanggan 10. ≥ 90 %

NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
4. Bedah Sentral (Bedah saja) 1. Waktu tungguoperasi 1. ≤ 2 hari
elektif

2. Kejadian Kematian di meja 2. ≤ 1 %

operasi

3. Tidak adanyakejadian 3. 100%

operasi salahsisi

4. Tidak adanyakejadian 4. 100%

opersi salahorang

5. Tidak adanyakejadian 5. 100%

salah tindakan pada
operasi

6. Tidak adanyakejadian 6. 100%

tertinggalnya benda
asing/lain pada tubuh
pasien setelahoperasi

7. Komplikasi anestesikarena 7. ≤ 6 %
overdosis, reaksi anestesi, dan
salahpenempatan
anestesi endotracheal tube

5. Persalinan, perinantologi dan KB 1. Kejadian kematianibu 1. a. Perdarahan ≤ 1%

karenapersalinan b. Pre-eklampsia ≤ 30%
c. Sepsis ≤ 0,2%

2. Pemberipelayanan 2. a. Dokter Sp.OG

persalinannormal b. Dokter umum terlatih
(Asuhan Persalinan
Normal)
c. Bidan

3. Pemberi pelayanan 3. Tim PONEK yangterlatih

persalinan denganpenyulit

4. Pemberipelayanan 4. a. Dokter Sp.OG

persalinan dengan b. DokterSp.A
tindakanoperasi c. Dokter Sp.An

5. Kemampuanmenangani 5. 100%
BBLR 1500 gr – 2500gr

6. Pertolonganpersalinan 6. ≤ 20 %
melalui seksiocesaria

7. KeluargaBerencana 7. 100 %
a. Presentase KB (vasektomi
& tubektomi) yang
dilakukan oleh tenaga
Kompeten dr.Sp.Og,
dr.Sp.B, dr.Sp.U,
dr.umum terlatih
b. Presentse peserta KB
mantap yangmendapat
konseling KB mantap
bidanterlatih

8. Kepuasan Pelanggan 8. ≥ 80 %
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
6. Intensif 1. Rata rata pasien yang kembali 1. ≤ 3 %
ke perawatan intensif dengan
kasusyang sama < 72jam

2. Pemberi pelayananUnit 2. a. Dokter Sp.Anestesi dan dokter

Intensif spesialis sesuai dengan kasus
yang ditangani
b. 100 % Perawat minimal D3
dengan sertifikat Perawat
mahir ICU /
setara (D4)

7. Radiologi 1. Waktu tunggu hasil 1. ≤ 3jam

pelayanan
2. pelaksanaekspertisi 2. DokterSp.Rad

3. Kejadiankegagalanpe 3. Kerusakan foto ≤ 2%

layanan

4. Kepuasan pelanggan 4. ≥ 80 %

8. Laboratorium Klinik 1. Waktu tunggu hasil 1. ≤ 140menit

pelayananlaboratorium. Kimia darah & darah rutin

2. Pelaksanaekspertisi 2. Dokter Sp.PA3.

3. Tidak adanya kesalahan 100%

pemberian hasil pemeriksa
laboratorium

4. Kepuasan pelanggan 4. ≥ 80 %

9. Rehabilitasi Medik 1. Kejadian Drop Out pasien 1. ≤ 50 %

terhadap pelayanan
Rehabilitasi Medik yangdi
rencanakan

2. Tidak adanyakejadian 2. 100 %

kesalahan tindakan
rehabilitasi medik

3. Kepuasan Pelanggan 3. ≥ 80 %

10. Farmasi 1. waktu tunggupelayanan 1. a. ≤ 30menit

a. ObatJadi b. ≤ 60menit
b. Racikan

2. Tidak adanya Kejadian 2. 100 %

kesalahan pernberianobat

3. Kepuasan pelanggan 3. ≥ 80 %

4. Penulisan resepsesuai 4. 100 %

formularium

11. Gizi 1. Ketepatan waktu 1. ≥ 90%

pemberianmakanan
kepadapasien
2. Sisa makanan yangtidak 2. ≤ 20%
termakan olehpasien

3. Tidak adanya kejadian 3. 100 %

kesalahan pemberiandiet
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

12. Transfusi Darah 1. Kebutuhan darah bagi setiap 1. 100 % terpenuhi

pelayanantransfusi

2. Kejadian Reaksitransfusi 2. ≤ 0,01 %

13. Pelayanan BPJS Pelayanan terhadap pasien 100 % terlayani

GBPJS yang datang ke RS
pada setiap unit pelayanan

14. Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian 1. 100%

rekam medik 24 jam setelah
selesaipelayanan

2. Kelengkapan Informed 2. 100%

Concent setelah
mendapatkan informasi
yangjelas

3. Waktu penyediaan 3. ≤ 10menit

dokumen rekammedik
pelayanan rawatjalan

4. Waktu penyediaan 4. ≤ 15menit

dokumen rekammedik
pelayanan rawat inap

15. Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbahcair 1. a. BOD < 30mg/l

b. COD < 80mg/l
c. TSS < 30mg/l
d. PH 6-9

2. Pengelolaan limbahpadat 2. 100%

infeksius sesuai dengan
aturan

16. Administrasi dan manajemen 1. Tindak lanjutpenyelesaian 1. 100%

hasil pertemuandireksi
2. Kelengkapanlaporan 2. 100%
akuntabilitaskinerja
3. Ketepatan waktu 3. 100%
pengusulankenaikan
pangkat
4. Ketepan Waktu 4. 100%
pengurusan gajiberkala
5. Karyawan yangmendapat 5. ≥ 60%
pelatihan minimal 20 jam
setahun
6. Costrecovery 6. ≥ 40%

7. Ketepatan waktu 7. 100 %

penyusunan laporan
keuangan
8. Kecepatan waktu 8. ≤ 2 jam
pemberian informasi
tentang tagihanpasien
rawatinap
9. Ketepatan waktu 9. 100 %
pemberianimbalan
(insentif) sesuai
kesepakatan waktu
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

17. Ambulance 1. Waktu pelayanan ambulance 1. 24jam

2. Kecepatan memberikan 2. ≤30menit

pelayanan ambulance di
rumahsakit

3. Response timepelayanan 3. ≤30menit

ambulance oleh masyarakat
yang
membutuhkan

18. Pemulasaraan Jenazah 1. Waktu tanggap (response time) ≤ 2 Jam

pelayanan pemulasaraan
jenazah

19. Pelayanan pemeliharaan 1. Kecepatan waktu ≤ 80 %

sarana rumah sakit menanggapi kerusakan
alat

2. Ketepatan waktu 100%

pemeliharaanalat

3. Peralatan laboratorium dan 100%

alat ukur yang digunakan
dalam pelayanan terkalibrasi
tepatwaktu
sesuai dengan ketentuan
kalibrasi

20. Pelayanan Laundry 1. Tidak adanyakejadian 100%

linen yanghilang

2. Ketepatan waktu 100%

penyediaan linenuntuk
ruang rawat inap

21. Pencegahan dan 1. Ada anggota Tim PPIyang Anggota Tim PPI yangterlatih
pengendalian infeksi (PPI) terlatih 75%

2. Tersedia APD disetiap 60%

instalasi/departemen

3. Kegiatan pencatatan dan 75%

pelaporan infeksi
nosokomial / HAI(Health
Care Associated Infection) di
RS (min 1 parameter)
 URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

I. PELAYANAN GAWATDARURAT.

1. Kemampuan menangani lifesaving anak dandewasa

Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan Pelayanan Gawat Darurat

Definisi Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath,
Operasional Circulation
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di Unit Gawat Darurat

Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat

Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
Pengumpulan data

2. Jam buka pelayanan gawat darurat

Judul Jam buka pelayanan Gawat darurat
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap Rumah Sakit
Definisi Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam
Operasional penuh.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
Pengumpulan data

3. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat
daruratan
Definisi Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan
Operasional BLS/PPGD/GELS/ALS
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
Pengumpulan data
4. Ketersediaan tim penanggulanaganbencana
Judul Ketersediaan tim penanggulanagan bencana
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana
Definisi Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk
Operasional penanggulangan akibat bencana yang mungkin terjadi sewaktu - waktu
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah Tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit
Denominator Tidak ada
Sumber Data Instalasi gawat darurat
Standar satu tim
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
Pengumpulan data

5. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di GawatDarurat

Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
Definisi Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien dilayani sejak
Operasional pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter(menit)
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejakkedatanagan semua pasien yang di sampling
secara acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
Pengumpulan data

6. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang di berikan
Operasional
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n = 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 70 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
Pengumpulan data
7. Kematian Pasien ≤ 24 jam di GawatDarurat
Judul Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien
Operasional datang
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa Tiga bulan

Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 perseribu
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
Pengumpulan data

8. Tidak adanya keharusan untuk membayar uangmuka

Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan
pada pasien gawat darurat
Definisi Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan
Operasional terhadap pertolongan medis yang akan diberikan
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa Tiga bulan

Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
Pengumpulan data
II. PELAYANAN RAWATJALAN

1. Pemberi pelayanan di klinikspesialis

Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten
Definisi Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang dilayani oleh dokter
Operasional spesialis (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS
sesuai dengan special privilege yang diberikan)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis dalam waktu satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu bulan
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan
Pengumpulan data

2. Ketersediaan pelayanan rawatjalan

Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di rumah
sakit
Definisi Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di rumah
Operasional sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan
spesifikasi dari rumah sakit tsb.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)
Denominator Tidak ada
Sumber Data Register rawat jalan
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan
Pengumpulan data

3. Buka pelayanan sesuaiketentuan

Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di rumah sakit
Definisi Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis jam
Operasional buka 06.00 s.d. 20.00 setiap hari kerja sesuai jadwal praktik dokter spesialis
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalamsatu bulan
Sumber Data Register rawat jalan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan
Pengumpulan data

4. Waktu tunggu di RawatJalan

Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakit yang
mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh
Operasional dokter spesialis
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data

5. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Operasional
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan /tim mutu/panitia mutu
Pengumpulan data
III. PELAYANAN RAWATINAP

1. Pemberi pelayanan rawat inap

Judul Pemberi pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal
Operasional D3)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 6 bulan

Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan diruang rawat inap yang sesuai
dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap
Pengumpulan data

2. Dokter penanggung jawab pasien rawatinap

Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
Definisi Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan
Operasional rawat inap sesuai kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medik
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap
Pengumpulan data

3. Ketersediaan pelayanan rawatinap

Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah sakit
Definisi Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan tirah baringdi rumah
Operasional sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb.

Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif)
Denominator Tidak ada
Sumber Data Register rawat inap
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah (kecuali rumah sakit khusus
disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb)
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap
Pengumpulan data
4. Jam visite dokterspesialis
Judul Jam visite dokter spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan

Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiaphari kerja sesuai
Operasional dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang
dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu
Pengumpulan data

5. Kejadian infeksi pascaoperasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar

Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan
Operasional operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa
panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu
lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa tiap bulan

Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data

6. Angka kejadian infeksinosokomial

Judul Angka kejadian infeksi nosokomial
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien yang diperoleh selama
Operasional dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka
operasi
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa tiap tiga bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu
Pengumpulan data
7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat
Operasional tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa tiap bulan

Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat
kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap
Pengumpulan data
8. Kematian Pasien > 48Jam
Judul Kematian Pasien > 48 Jam
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien
Operasional rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 1 bulan

Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤0,24% ≤2,4/1000(internasional) (NDR ≤ 25/1000,Indonesia)
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data

9. Kejadian pulangpaksa
Judul Kejadian pulang paksa
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit
Definisi Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan
Operasional boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤5%
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data
10. Kepuasan Pelanggan RawatInap
Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data

IV. BEDAHSENTRAL

1. Waktu tunggu operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi
Operasional yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 2 hari
Penanggung jawab Ketua instalasi bedah sentral

2. Kejadian kematian dimeja operasi

Judul Kejadian kematian dimeja operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap
keselamatan pasien
Definisi Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada
Operasional saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan
pembedahan
Frekuensi Tiap bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data

Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar ≤1%
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

3. Tidak adanya kejadian operasi salahsisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah,
Operasional misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah
pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data

Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi
salah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar ≤ 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
4. Tidak adanya kejadian operasi salahorang
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah
Operasional
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data

Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang
dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar ≤ 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

5. Tidak adanya kejadian salah tindakan padaoperasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya dengan tindakan
operasi rencana yang telah ditetapkan
Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan
Operasional operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data

Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar ≤ 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelahoperasi
Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing sepertikapas,
gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu
pembedahan
Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan
Operasional operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data

Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar ≤ 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
7. Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan
endotrachealtube
Judul Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan
endotracheal tube
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses
penundaan berlangsung
Definisi Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi
Operasional antara lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube

Frekuensi 1 bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data

Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasianastesi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤6%
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

1. Kejadian kematian ibu karenapersalinan

Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan.
Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklamsia, eklampsia,
partus lama dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan
nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre- eklampsia
dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110mmHg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaankualitati
- Oedemtungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan
kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan
nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Partus lama adalah…..

Frekuensi Tiap bulan

pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis

Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis.

Sumber data Rekam medis rumah sakit

Standar Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Penanggung jawab Komite medik

2. Pemberi pelayanan persalinannormal

Judul Pemberi pelayanan persalinan normal
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp,OG, dokter umum terlatih (asuhan
persalinan normal) dan bidan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
yang memberikan pertolongan persalinan normal.
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal.
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Komite mutu

3. Pemberi pelayanan persalinan denganpenyulit

 Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari
dokter Sp,OG, dengan dokter umum dan bidan (perawat yang terlatih).
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan dan perawat terlatih.
Denominator Tidak ada
Sumber data Kepegawaian dan rekam medis
Standar Tersedia
Penanggung jawab Komite mutu
4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakanoperasi
Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten

Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp,OG, dokter
spesialis anak, dokter spesialis anastesi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi yang
memberikan pertolongan persalinan dengan tindakanoperasi.
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan operasi
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Komite mutu

5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500gr

Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Komite medik/Komite mutu

6. Pertolongan persalinan melalui seksiocesaria

Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien.

Definisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif
maupun emergensi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar < 100%
Penanggung jawab Komite mutu

1.a. KeluargaBerencana
Judul Keluarga Berencana Mantap
Dimensi mutu Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi operasional Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi yang aman dan sederhana pada
alat reproduksi manusia dengan tujuan menghentikan fertilitas oleh tenaga yang kompeten
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jenis pelayanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB
Sumber data Rekam medik dan laporan KB rumah sakit
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur Pelayanan Medik
pengumpulan data
1.b. Konseling KBMantap
Judul Keluarga Berencana Mantap
Dimensi mutu Ketersediaan kontrasepsi mantap
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi operasional Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih untuk mendapatkan pilihan pelayanan
KB mantap yang sesuai dengan pilihan status kesehatan pasien.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah konseling layanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB mantap
Sumber data Laporan unit layanan KB
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur Pelayanan Medik
pengumpulan data

8. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayananpersalinan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data Survei
Standar > 80%
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
VI. PELAYANANINTENSIF

1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72jam
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72
jam
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam
waktu < 72 jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam
1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan.
Sumber data Rekam medis
Standar < 3%
Penanggung jawab Komite mudik/mutu

2. Pemberi pelayanan unitintensif

Judul Pemberi pelayanan unit intensif
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan kasus
yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani,
perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang melayani pelayanan
perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Komite medik/mutu
VII. RADIOLOGI
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thoraxfoto
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto
sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.
Sumber data rekam medis
Standar < 3%
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI

2. Pelaksana ekspertisi hasilpemeriksaan

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang mempunyai
kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti
pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter
yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1
bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.
Sumber data Register di Instalasi Radiologi
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI

3. Kejadian kegagalan pelayananrontgen

Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register radiology
Standar <2%
Penanggung jawab Kepala instalasi Radiologi

4. Kepuasanpelanggan
Judul Kepuasan pelanggan
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayananradiology

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar > 80 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
VIII. LABORATORIUM KLINIK

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
 Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium
rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data Survey
Standar <140 menit (manual)
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaanlaboratorium

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis.
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai
kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti
dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang
dikirimkan pada dokter yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu
bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium

3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaanlaboratorium

Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah
orang.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah
penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
4. Kepuasanpelanggan
Judul Kepuasan pelanggan
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayananlaboratorium.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data Survei
Standar > 80 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
IX. FARMASI

1.a. Waktu tunggu pelayanan obatjadi

Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
 Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.

Sumber data Survey
Standar <30 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

1.b. Waktu tunggu pelayanan obatracikan

Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan
resep sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data Survey
Standar <60 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberianobat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salahjumlah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
3. KepuasanPelanggan
Judul Kepuasan pelanggan
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayananfarmasi.

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sumber data Survey
Standar >80%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

4. Penulisan resep sesuaiformularium

Judul Penulisan resep sesuai formularium
Dimensi mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit.
 Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan.

Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan (n minimal 50)

Sumber data Survey

Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
X. Gizi

1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepadapasien

Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan
makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu
bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey
Standar >90%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap

2. Sisa makanan yang tidak termakan olehpasien

Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai
dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar >20%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap

3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberiandiet

Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi mutu Keamanan, efisien
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet.

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang
salah diet.
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
XI. TRANSFUSIDARAH

1. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

Judul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Dimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan darah.

Definisi operasional Cukup jelas

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
 Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan bank darah

2. Kejadian reaksi transfusi

Judul Kejadian reaksi transfusi
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi
darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat
golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Sumber data Rekam medis
Standar <0,01%
Penanggung jawab Kepala UTD
XII. PELAYANANBPJS

1. Pelayanan terhadap pasien BPJS yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan
Judul Pelayanan terhadap pasien BPJS yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan

Dimensi mutu Akses

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat
Definisi operasional Pasien adalah pasien pemegang kartu BPJS
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien BPJA yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien BPJS yang datang ke rumah sakit dalam satu bulan.
Sumber data Register pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur Rumah Sakit
XIII. REKAMMEDIK

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesaipelayanan

Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik.
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik.

2. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yangjelas

Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan.
Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
 Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.

Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawatjalan

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas.
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100).
Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam
medis untuk pasien lama.
Standar Rerata < 10 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawatinap

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan
dokumenrekammedikpelayananrawatinapadalahwaktumulaipasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di
bangsal pasien.
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata < 15 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
XIV. PengolahanLimbah

1. Baku mutu limbahcair

Judul Baku mutu limbah cair
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit

Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan,
yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30mg/liter
PH : 6-9

Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Hasillaboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan
bakumutu.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.
Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPRS

2. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai denganaturan

Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
 Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit
Definisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses pelayanan yang mengandung
bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat
mencederai, antara lain :
1. Sisa jarumsuntik
2. Sisa ampul
3. Kasabekas
4. Sisajaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang
berlaku
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional yang
diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPRS / Kepala K3 RS
XV. Administrasi dan Manajemen

1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkatdireksi

Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit

Definisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak
lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan
yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang
masing-masing
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan
Sumber data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur rumah sakit

2. Kelengkapan laporan akuntabilitaskinerja

Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan
akuntabilitas kinerjapelayanan.
Definisi operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk
mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam
mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara
periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat
pencapaian indikator-indikator yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal),
indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit dan indikator-
indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali.

Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Periode analisis 3 tahun
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam satu
tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun
Sumber data Bagian Tata Usaha
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur

3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikanpangkat

Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai.
 Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan April
dan Oktober
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu
tahun.
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun.

Sumber data Sub bagian kepegawaian

Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha
4. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gajiberkala
Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai
Definisi operasional Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian
yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)
Frekuensi Satu tahun
pengumpulan data
Periode analisis Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu
tahun.
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun.

Sumber data Sub bagian kepegawaian

Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha

5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jampertahun

Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia
Definisi operasional Pelatihan adalah semuakegiatan peningkatan kompetensi karyawanyang
dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan
pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun.
Frekuensi Satu tahun
pengumpulan data
Periode analisis Satu tahun
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar >60%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha

6. CostRecovery
Judul Cost recovery
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar >40%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan

7. Ketepatan waktu penyusunan laporankeuangan

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Definisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya
Frekuensi Tiga bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam
tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan
8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawatinap
Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap
Definisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien
dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi
tagihan diterima oleh pasien.

Frekuensi Tiap bulan

pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati
dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Sumber data Hasil pengamatan
Standar < 2 jam
Penanggung jawab Bagian Keuangan

9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatanwaktu

Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
Dimensi mutu Efektivitas,
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan
karyawan.
Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang
dicapai dalam satu bulan.
Frekuensi Tiap 6 bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap 6 bulan
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator 6
Sumber data Catatan di bagian keuangan
Standar 100%
Penanggung jawab Bagian Keuangan
XVI. AMBULANCE

1. Waktu pelayanan ambulance/keretajenazah

Judul Waktu pelayanan ambulance
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat diakses setiap waktu oleh
pasien/keluarga pasien yang membutuhkan.
Definisi operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu penyediaan
ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar 24 jam
Penanggung jawab Penanggungjawab ambulance

2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance di rumahsakit

Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance di rumah sakit
Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan
ambulance
Definisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang
dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga
pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/. Maksimal 30 menit

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance dalam satu bulan
Sumber data Catatan penggunaan ambulance
Standar 100%
 Penanggung jawab Penanggungjawab ambulance

3. Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan

Judul Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
XVII. PEMULASARAANJENAZAH

1. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan
jenazah.
Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai
pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas.

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamati dalam satu
bulan
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Sumber data Hasil pengamatan
Standar < 2 jam
Penanggung jawab Kepala instalasi pemulasaraan jenazah
XVIII. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAHSAKIT

1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakanalat

Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai
laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat
yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan,maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam
satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar > 80 %
Penanggung jawab Kepala IPRS

2. Ketepatan waktu pemeliharaanalat

Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yangberlaku.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPRS

3. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuankalibrasi.
Judul Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.
Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai
Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber data Buku register
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
XIX. PELAYANANLAUNDRY

1. Tidak adanya kejadian linen yanghilang

Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Tidak ada
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry

2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

 Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
XX. PENCEGAHAN PENGENDALIANINFEKSI

1. TimPPI
Judul Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas-
tugas Tim PPI
Definisi operasional Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan
dasar dan lanjut PPI
Frekuensi Tiap 3 bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap 1 bulan
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota Tim PPI
Sumber data Kepegawaian
Standar 75%
Penanggung jawab Ketua Komite PPI

2. KoordinasiAPD
Judul Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan,
pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung
tangan karet, penutup kepala, sepatu boots
dan gaun
Frekuensi Setiap hari
pengumpulan data
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit
Sumber data Survey
Standar 75%
Penanggung jawab Tim PPI

3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumahsakit

Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di
rumah sakit
Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Definisi operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data
(cek list) pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI,
VAP,ISK)
Frekuensi Setiap hari
pengumpulan data
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber data Survey
Standar 75%
Penanggung jawab Tim PPI RS

Keterangan :
ILO : Infeksi Luka Operasi
ILI : Infeksi LukaInfus
VAP : Ventilator Associated Pneumonie
ISK : Infeksi SaluranKemih
 KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA
Jl. KH.Agus Salim No.19 Telp. 0823 3319 5446
E-mail : klinikutamasukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA

1. GEBYAR PAPSMEAR DAN PROLANIS

 CLINICAL PATHWAYS
ABORTUS INKOMPLIT/KOMPLIT/MISSED ABORTION
KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA

Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) ……. Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap, tes hamil
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah, LFT, Albumin
 GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
 USG, Foto Thoraks, EKG
 PA
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Dilatasi dan Kuretase
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- - Cefotaxime 1gr/8jam
obatan - Metronidazole 500mg/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi Puasa ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
……. - Utama Abortus - Visite & Konsultasi
Inkomplit/Komplit/ - IVFD dan Injeksi
Missed Abortion
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Dilatasi dan Kuretase ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..
 CLINICAL PATHWAYS
PERDARAHAN POST PARTUM (PPP)
KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA

Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) ……. Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 DL
 PT/APTT

Tindakan Oksigen ….l/m

IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Transvaginal Histerektomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- Amoxicillin 500 mg 3x1
obatan Asam mefenamant 500 mg
3x1

Asuhan Keperawatan :
 Pengkejian fungsional
 Monitoring TTV
 Pemenuhan ADL (Personal hygiene,
Nutrisi, eliminasi, goorming)
 Persiapan pemeriksaan penunjang
 Pencegahan jatuh
Nutrisi : TKTP
Mobilisasi Duduk Aktif Aktif
bertahap
Hasil Keluhan subyektif
(outcome)

Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Konseling KB, Kontrol

Perjalanan poliklinik obgin, tgl, jam,
Penyakit & dokter , rujuk balik ke
informed puskes
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
……. - Utama Perdarahan Post - Visite & Konsultasi
Partum (PPP) - IVFD dan Injeksi
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Transvaginal Histerektomi ………………..
……………….. ……………….. - SC ………………..
 CLINICAL PATHWAY
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
KLINIK UTAMA SUKMA
WIJAYA
No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Tanggal Lahir :
Diagnosa Masuk RS :
Penyakit Utama :
Penyakit Penyerta :
Komplikasi :
Tindakan :

Tgl. Masuk : Jam :

Tgl. Keluar : Jam :
Kode ICD : Lama Rawat :
Kode ICD : Rencana Rawat :
Kode ICD : R. Rawat/Kelas :
Kode ICD : Rujukan :

Dietary Counseling and Surveillance

Kode ICD :
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KETERANGAN
PENYAKIT
0 1 2
1. Asesmen Awal
Asesmen Awal Medis Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan tanda-tanda vital
Pemeriksaan Dalam
Asesmen Awal Perawat primer: Kondisi umum, Dilanjutkan dengan asesmen
Keperawatan tingkat kesadaran, tanda-tanda bio, psiko, sosial, spiritual dan
vital, riwayat alergi, skrining budaya
gizi, nyeri, risiko jatuh,
kebutuhakn edukasi dan budaha
2. Pemeriksaan Laboratorium: Darah Rutin,
Penunjang Elektrolit
USG
3. Konsultasi Dokter IGD Konsultasi kepada DPJP
4. Diagnosis
a. Diagnosis Medis Hiperemesis Gravidarum
b. Diagnosis
Keperawatan
c. Diagnosis Gizi
5. Tata Laksana /
Intervensi
DPJP
Tenaga Medis non DPJP / dr. Atas Indikasi / Emergency
Ruangan / Perawat / Bidan
6. Terapi
Manajemen Konservatif
Infus RL/NaCl 0,9%
Infus KaEN
Pantoprazole injeksi
Primperan injeksi
Ondansetron injeksi
Primperan tablet 3x1
7. Asesmen Lanjutan
a. Asesmen Medis Dokter DPJP
 Dokter non DPJP / dr. Ruangan Atas Indikasi / Emergency
Visite Edukasi / Penjelasan
Memeriksan dan monitor
kondisi dan keluhan pasien
Monitor komplikasi
b. Asesmen Perawat Penanggung Jawab Masalah keperawatan yang
Keperawatan Pemeriksaan tanda-tanda vital dijumpai setiap hari
dan keluhan pasien
c. Asesmen Gizi Tenaga Gizi (Nutrisionis / Sesuai dengan data asesmen
Dietisien)
Puasa 24 jam
Pengaturan Diet (Diet Gizi)
Konsultasi Ahli Gizi
d. Asesmen Farmasi Telaah Resep
Rekonsiliasi Obat
8. Mobilisasi Mobilisasi Dini (duduk jalan)
9. Edukasi Terintegrasi
a. Edukasi Informasi Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
Medis Rencana Tindakan berdasarkan kebutuhan dan
Rencana Terapi juga berdasarkan Discharge
Lama rawat inap planning.
Komplikasi
Informed Consent Pengisian formulir informasi
Hari Kontrol dan edukasi terintegrasi oleh
b. Edukasi Keperawatan Personal hygiene pasien dana tau keluarga
c. Edukasi Farmasi Pemberian dan cara minum obat
Meningkatkan kepatuhan
pasien meminum /
menggunakan obat
10. Discharge Planning Pengurusan Administrasi Program Pendidikan pasien dan
Memulangkan Pasien keluarga
Tanggal Kontrol Ulang
11. Outcome / Hasil
a. Medis Tidak terjadi komplikasi
lanjutan
b. Keperawatan Tanda Vital dalam batas normal
c. Gizi Memenuhi kebutuhan zat gizi
Status gizi optimal
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi
Obat rasional
12. Kriteria Pulang Mual muntah teratasi
Tidak terjadi komplikasi
lanjutan
13. Rencana Pulang / Resume medis dan keperawatan Pasien membawa resume
Edukasi Pelayanan Penjelasan diberikan sesuai perawatan / surat rujukan /
Lanjutan dengan keadaan umum pasien surat kontrol saat pulang
Surat pengantar kontrol
- -

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( ) ( ) ( )

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
 Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
KETUBAN PECAH DINI PADA KEHAMILAN ATERM
KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA

No. RM : BB :
Nama Pasien : TB :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Diagnosa Masuk RS :
Penyakit Utama :
Penyakit Penyerta :
Komplikasi :
Tindakan :

Tgl. Masuk : Jam :

Tgl. Keluar : Jam :
Kode ICD :
Kode ICD :
Kode ICD :
Kode ICD :

Lama Rawat :Rencana Rawat :

R. Rawat/Kelas :Rujukan :

HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
a. ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS Dokter Spesialis
Tim IPD Pasien masuk via RJ
Tim Anestesi
Tim Rehabilitasi Medik
 b. ASESMEN AWAL Perawat Primer : Dilanjutkan dengan Asasmen
KEPERAWATAN Kondisi umum, tingkat Bio-Psiko-Sosial, Spiritual dan
kesadaran, TTV, riwayat Budaya
alergi, skrinning gizi, nyeri,
status fungsional : bartel
index, resiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya
2. LABORATORIUM Darah rutin,
BT/CT,GDS,HbsAg
Urin Rutin
Varian
3. RADIOLOGI/ USG
IMAGING CTG
4. KONSULTASI Anestesi
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN Dokter DPJP Visite harian/follow up
MEDIS Dokter non DPJP/dr. Atas indikasi/Emergency
Ruangan
b. ASESMEN Perawat penanggung jawab
KEPERAWATAN : asesmen bio, psiko, sosial,
spiritual, budaya
c. ASESMEN GIZI Tenaga gizi Lihat resiko malnutrisi melalui
(nutrisionis/dietisien) skrinning gizi dan mengkaji data
atropometri, biokimia,
fisik/klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan serta
riwayat personal dalam 48 ja.
Pasien setelah pembedahan dan
menyusui termasuk dalam
kondisi khusu yang perlu
mendapat pengkajian
d. ASESMEN Telaah Resep Dilanjutkan dengan intervensi
 FARMASI farmasi sesuai hasil telaah dan
rekonsiliasi obat
Rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS Ketuban Pecah Dini
MEDIS a.Kode (00146) : Cemas Masalah keperawatan yang
b.Kode (00148) : Takut Dijumpai setiap hari. Dibuat
c.Kode (00132) : Nyeri Oleh perawat penanggung jawab
akut
b. DIAGNOSIS d.Kode (00027) : Sesuai dengan NANDA. Int
KEPERAWATAN Defisite volume cairan
e.Kode (00248) : Risiko
perlambatan pemulihan
luka
f.Kode (00094) : Resiko
intoleransi aktifitas
Prediksi suboptimal asupan Sesuai dengan data asesmen,
energi berkaitan rencana kemungkinan saja ada diagnosis
tindakan bedah/operasi lain atau diagnosis berubah
seksio sesarea pasien selama perawatan
dipuasakan ditandai dengan
asupan makanan lebih
rendah dari kebutuhan (NI-
1.4)

c. DIAGNOSIS GIZI Meningkatnya kebutuhan

energi dan protein berkaitan
dengan peningkatnya
kebutuhan ditandai dengan
pembedahan seksio sesarea
saat melahirkan dan ibu
menyusui (NI-5.1)
7. DISCHARGE Jadwal Kontrol post op
PLANNING
Identifikasi kebutuhan
dirumah
Identifikasi pendukung Program pendidikan pasien dan
mobilisasi keluarga
Informasi pemberian obat
dirumah

8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan ber
INFORMASI Rencana terapy dasarkan kebutuhan dan juga
MEDIS
Informed consent berdasarkan Discharge planning
b. EDUKASI DAN Diet pasca bedah seksio Edukasi gizi dapat dilakukan
KONSELING GIZI adalah diet post partum/diet bersamaan dengan kunjungan
ibu menyusui tinggi energi awal, atau dapat juga dilakukan
dan tinggi protein sesuai pada hari ke 2atau hari ke 3 saat
dengan kebutuhan pasien akan kembali pulang

a. Penurunan kecemasan
c. EDUKASI d. Manajemen nyeri Pengisisan formulir informasi
KEPERAWATAN e. Tanda-tanda infeksi dan edukasi terintegrasi oleh
f. Mobilisasi post op SC Pasien dan atau keluarga

d. EDUKASI Informasi obat Meningkatkan kepatuhan pasien

FARMASI Konseling obat Meminum/menggunakan obat

e. PENGISISN Lembar edukasi terintegrasi DTT keluarga atau pasien

FORMULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPIMEDIKA MENTOSA
a. INJEKSI Antibiotik profilaksis sesuai
dengan kuman RS setempat
Varian
b. CAIRAN INFUS RL:D5%
Varian
c. OBAT ORAL Clindamicin 3x500 mg,PO
Asam Mefenamat 3x500mg,
PO
Siobion 2x1 tablet, PO
Dulcolac 1x 2 tablet
d. OBAT PULANG Clindamicin 3x500 mg,PO
Asam Mefenamat 3x500mg,
PO
Siobion 2x1 tablet, PO
10. TATALAKSANA/ INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS Sc Ditetapkan pre op
Pemasangan kateter urine
1x24 jam
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline)/4 jam
b. TLI b. Kode NIC (6771)
KEPERAWATAN :Monitor Djj dan
gerakan janin
c. Kode NIC (4190) :
pasang IV line dengan
cairan RL
d. Kode NIC (0580) :
pasang kateter urine
e. Kode NIC (5820) :
Penurunan
kecemasan/takut
f. Kode NIC (2880) :
 persiapan operasi :
berdoa, cek obat,
edukasi, persiapan fisik,
mandi ganti pakaian,
pelepasan perhiadan,
persetujuan tindakan
g. Kode NIC (309) : Check
list pra bedah
h. Kode NIC (7890) :
membantu transport ke
ruang OK
i. Kode NIC (6750) :
Perawatan persalinan
caesar
j. Kode NIC (1400) :
manajemen nyeri
k. Kode NIC (4120) :
Manajemen cairan
l. Kode NIC (3360) :
Perawatan luka
m. Kode NIC (0221) :
Latihan mobilisasi
n. Kode NIC (6040) :
terapy relaksasi
o. Kode NIC (1450) :
Manajemen mual
p. Kode NIC (6540) :
kontrol infeksi
q. Kode NIC (2300) :
r. pemberian obat-obatan

s. Kode NIC (0180) :

Manajemen energi
 t. Kode NIC (1800) :
Memenuhi perawatan
diri
c. TLI GIZI Diet tinggi energi tinggi Bentuk makanan, kebutuhan zat
protein(setelah pembedahan gizi disesuaikan dengan usia dan
dan menyusui) kondisi klinis pasien. Umumnya
bentuk makanan biasa
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
11. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Asesmen ulang dan review
verifikasi rencana Asuhan
a. Kode NOC (0419) :
shock hipovolemic
teratasi
b. Kode NOC (0802) : Mengacu pada NOC
TTV dalam batas normal
b . KEPERAWATAN c. Kode NOC (0602) :
Cairan/hidrasi terpenuhi
d. Kode NOC (0111) :
Status fetal dalam batas
normal
e. Kode NOC (1402) :
Cemas/takut terkontrol
Monitoring asupan makanan Sesuai dengan masalah gizi dan
tanda dan gejala yang akan
dilihat
c. GIZI Monitoring Antropometri Kemajuannya. Re asesmen hari
ke 2 atau hari ke 3 bisa
dilakukan atau
Monitoring Biokimia Tidak tergantung situasi dan
kondisi.
Monitoring fisik/klinis Mengacu kepada IDNT
terkait gizi (International dietetics dan
 nutrition terminology)
Monitoring interaksi obat Menyusun software interaksi
d. FARMASI Monitoring efek samping Dilanjutkan dengan interaksi
obat Farmasi yang sesuai
Pemantauan terapy obat
12. MOBILISASI ATAU REHABILITASI
a. MEDIS Program post op hari 2 Tahapan mobilisasi sesuai
sampai hari pulang kondisi pasien dan dianjurkan
b. KEPERAWATAN Mobilisai dini sejak 12 jam post
c. FISIOTERAPI operasi
13. OUTCOME/HASIL
Nyeri luka operasi
terkontrol dalam 3 hari
Mobilisasi terhadap dengan
pendamping
a. MEDIS Luka operasi baik
Kontraksi uterus baik
Tidak ada perdarahan
pervaginam
Mobilisasi mandiri dengan
suport
a. Kode NOC (0419) :
Shock hopovolemik
teratasi
b. Kode NOC (0802) :
TTV dalam batas normal
b. KEPERAWATAN c. Kode NOC (0602) : Mengacu pada NOC dilakukan
Cairan/hidrasi terpenuhi dalam 3 shift
d. Kode NOC (0111) :
Status fetal dalam batas
normal
e. NOC(1402) Cemas/takut
terkontrol
 Asupan makanan ≤ 80% Status gizi optimalisasi diet
c. GIZI Ketepatan pemberian diet sesuai
Ketepatan waktu pemberian Dengan pemberian tepat
makanan
d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup
Obat rasional Pasien

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC Status pasien/TTV dalam batas

normal
15. RENCANA PULANG/ Resume medis dan
EDUKASI keperawatan
PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai
LANJUTAN dengan keadaan umum
pasien
Surat pengantar kontrol
VARIAN

Sampang, ……………………..
Dokter Penangung jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(......................................................) (..........................................) (.............................)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY PRE EKLAMSIA BERAT

KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA

Indikasi : No. Rekam : :

Medis
Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : ⬜ Laki-laki ⬜ Perempuan Rujukan : ⬜
Ya ⬜ Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa : PREEKLAMPSIA BERAT (Tanpa DPJP :
Awal Komplikasi)

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter √
Penunjang diagnosis
1. Laboratorium  Darah Lengkap √
 Hemorrhagic √
Screening Test
 Elektrolit ( Na/K/Cl) √
 Fungsi ginjal √
 ureum
 creatinin
 Fungsi Hati √
 SGOT
 SGPT
 LDH √
 D-Dimer √
 Fibrinogen √
 Urinalisa ( √
Proteinuria )
2. Radiologi  Thorak Foto √  Atas indikasi
/ curiga
edema paru
 USG √
 EKG  Atas indikasi

Konsultasi  Dokter Spesialis √ √ √ √ √  DPJP

Obstetri Ginekologi
 Dokter Anestesi √  Pemeriksaan
Pre Operatif
 Dokter Internis  Atas indikasi
  Dokter Lainnya  Atas
indikasi
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis √
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian form 2. Rencana therapi √
 Lembar edukasi √ Ditanda-tangani
 Informen concern √ keluarga atau
pasien, dokter, saksi
Tindakan medis dan jadwal Persalinan Pervaginam
I.Surat pengantar √
tindakan
 jadwal rencana
tindakan
 golongan tindakan
 biaya
Seksio Caesaria
II. Surat pengantar
tindakan
 jadwal rencana
operasi
 golongan operasi
 jenis anestesi
 biaya
Prosedur administrasi  administrai + √
keuangan
 pendaftaran ke kamar √ Bagian
operasi keperawatan
Persiapan Operasi STANDING ORDER
1. Persiapan puasa √ 6-12 jam
I Perawat

2. Mencukur Sesuai SOP

(rambut ) di sekitar daerah
operasi
3. Pemasangan IV √ Sesuai SOP
line
4. Pemberian cairan √ √ √ Sesuai DPJP
(jenis) dan jumlah tetesan
RL/6 jam/kolf
5. Pemasangan √ Sesuai SOP
Dower Cateter
6. Memberi huknah √ Sesuai SOP
clensing
7. Pemberian obat √ Sesuai SOP
 MgSO4 loading ( 4 pemberian MgSO4
gr ) dan ( awasi UOP, RR,
maintnance ( 12 gr refleks patella )
√
) Sesuai SOP
Pemberian obat pre pemberian obat inj
operasi Didahului test
 Antibiotik alergi intrakutan
ceftriaxone 1 0,1 cc
gr/cefotaxime 1 gr
 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Pemeriksaan tanda-tanda √ √ √ √ Sesuai SOP√
vital
T/N/S/RR/TB/BB
 Memakaikan baju √
operasi
 Memeriksa √
kelengkapan surat
 edukasi
 informent concern
 hasil penunjang
medis (EKG,
thoraks)
 lab
 adm + keuangan
STANDING ORDER
Therapi 1. MgSO4 40% loading √ √ Sesuai SOP
( 4 gr ) 10 cc dibolus Disesuaikan dengan
10-15 menit yang tersedia
MgSO4 40%
maintenance ( 12gr ) 30
cc dalam 500 cc RL 🡪
14 gtt/i
2. Anti Hipertensi √ √ √ √ √ Sesuai SOP
Nifedipine 4 x 10 mg Disesuaikan dengan
yang tersedia

3. Antibiotik √ √ √ Sesuai SOP

Ceftriaxone 1 gr / Disesuaikan dengan
cefotaxime 1 gr yang tersedia
2x1 gr IV

Cefadroksil 500mg 3x1

√ √

4. Analgetik Bila sakit

Ketorolac Inj 30 mg √ √ √ √ Disesuaikan
/8jam/IV dengan yang
tersedia
Asam Mefenamat
3x500 mg
5. Anti √ Bila mual/muntah
mual/muntah √ Disesuaikan
 Ranitidine 2x1 √ dengan yang
 Odansentron 4 mg tersedia
/amp(2x1)
6. Roborantia √ √ √ √ Disesuaikan
SF 2x 1 tab dengan yang
tersedia

√ √ √
 7. Metil Ergometrin
3x1
Monitoring
I.Perawat  Pemeriksaan tanda- √ √ √ √ √ Post operasi,
tanda vital. selanjutnya tiap 12
T/N/S/RR/kesadaran/wa jam atau sesuai
rna kulit kondisi pasien.
 Produksi urin √ √ √ √ √ Setiap jam dalam
12 jam pertama
(urin harus
mencapai ≥ 30
cc/jam).
 Memantau penutup √ √ √ Pemantauan/penilai
luka operasi (saat an post operasi,
pemindahan dari OK selanjutnya tiap 6
dan selama di jam.
perawatan)
 Memantau/menilai √ √ √ √ √ Berkoordinasi
bila ada keluhan : dengan dokter
 sakit ruangan.
 mual/muntah
 panas, dll
II. Dokter  Memeriksa tanda- √ √ √ √ √ Post operasi,
Umum tanda vital. selanjutnya setiap
(Ruanga T/N/S/RR/kesadaran hari
n)

 Memeriksa dan √ 6-12 jam post

menilai bising usus operasi (sampai
bising usus +)
 Memeriksa dan √ √ √ √ √
menilai penutup/luka
operasi
 Menilai produksi urin √ √ √ √ √
 Memeriksa dan √ √ √ √ √ Berkoordinasi
merekomendasikan dengan DPJP
bila ada keluhan :
 mual/muntah
 sakit
 panas, dll
 Monitoring √ √ √ √ √
komplikasi operasi
III. DPJP  Edukasi/penjelasan √ √ √ √ √ Dijelaskan dan diisi
post operasi pada lembar
edukasi dan
ditanda-tangani
pasien/keluarga,
dokter)
 Memeriksa dan √ √ √ √ √
monitoring semua
kondisi dan keluhan
 Monitoring √ √ √ √ √
komplikasi
 Perawatan luka √ √ √
operasi
 Kondisi lainnya √ √ √ √ √
Pemberian  Diet makan lunak √  Pemberian
nutrisi post operasi
bila bising
usus + / flatus
+
 Pemberian
√ √ √ √ diet
disesuaikan
 Diet makanan dengan
biasa kondisi dan
keluhan
pasien post
operasi

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Persiapan
pulang
Edukasi 1. Perawatan luka di rumah √ √
2. Pemberian dan cara minum Disesuaikan dengan yang ada
obat √ √ dan keluhan pasien post
perawatan
3. Hari kontrol √ √
Out come  Tidak terjadi pemanjangan hari
klinis perawatan
 Pasien pulih dari kondisi post
operasi tanpa mengalami
komplikasi

Sampang,…………….…………. 2022
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr…………………….………......,SpOG)
 SOP PROGRAM RUJUK BALIK
No. Dokumen No. Revisi Halaman
KUSW/SPO/RJ/162

Ditetapkan
Direktur
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Zakky Sukmajaya, Sp.OG

Pengertian Pelayanan Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan
atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat
Lanjutan atas rekomendasi/ rujukan dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang
merawat
Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
2. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan.
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Momor HK/ Menkes/ 3211/ 2014
tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan bagi Peserta BPJS Kesehatan
pada Fasilitas Kesehatan Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan program rujuk balik
bagi petugas kesehatan di Klinik Utama Sukma Wijaya.
Kebijakan 02/SK/DIR/IX/2022
Prosedur persiapan alat :
1. ATK.
2. Komputer.
3. Aplikasi V-Claim
4. Kartu Rekam Medik
5. Surat Rujuk Balik
6. Buku Kontrol Peserta PRB
Langkah- langkah :
1. Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
a. Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
dengan menunjukan identitas peserta BPJS, SRB dan buku kontrol
peserta PRB.
b. Dokter melakukan pemeriksaan dan menuliskan resep obat rujuk balik
yang tercantum pada buku kontrol peserta PRB.
2. Pelayanan pada Apotek/ Depo Farmasi yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan untuk pelayanan obat PRB.
a. Peserta menyerahkan resep dari Dokter DPJP
b. Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol Peserta.
c. Verifikasi resep obat.
d. Memberikan obat PRB disertai dengan informasi penggunaan obat
3. Peserta dapat dirujuk kembali oleh Faskes Kesehatan Tingkat Pertama ke
Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut untuk dilakukan evaluasi oleh dokter
spesialis/sub spesialis.
Unit Terkait 1. Poli Syaraf
2. Poli Penyakit Dalam