Buku Peraturan Internal (HBL)

Hospital Bylaws RS Muhammadiyah / ‘Aisyiyah
Jawa TimuR
PERATURAN
INTERNAL
(HOSPITAL BYLAWS)
RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH / ‘Aisyiyah
JAWA TIMUR
mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur 1
Jawa TimuR
PERATURAN INTERNAL
(HOSPITAL BYLAWS)
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH / ‘Aisyiyah
JAWA TIMUR
BAGIAN PERTAMA : UMUM
BAB I
MUKADIMAH
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT

yang telah melimpahkan rahmad dan hidayah-Nya,
sehingga peraturan internal (Hospital By Laws) atau
Statuta Rumah Sakit Muhammadiyah / Rumah Sakit
‘Aisyiyah (selanjutnya disingkat RSM/RSA) Jawa
Timur, dapat terwujud.
Penyusunan peraturan internal (Hospital Bylaws) ini

dilandasi adanya kesadaran bahwa kesehatan adalah
hak individu setiap manusia sebagai anugerah dan
karunia Allah SWT. sehingga rumah sakit berupaya untuk

Jawa TimuR
memberikan layanan kesehatan yang optimal di bidang

kesehatan bagi siapa setiap ummat yang mempercayakan
layanan kesehatannya kepada RSM/RSA Jawa Timur.
Untuk dapat memberikan layanan kesehatan yang optimal
dengan mutu layanan yang baik, diperlukan ketentuan
dan peraturan yang dapat dijadikan acuan dan pedoman
setiap pihak yang terkait dengan rumah sakit dalam men
jalankan tugas dan fungsinya.
Peraturan internal (Hospital Bylaws) ini merupakan

hasil dari kesepakatan dan evaluasi antara pihak Per
syarikatan Muhammadiyah yang bertindak sebagai
pemilik, pendiri, dan penyelenggara RSM/RSA Jawa
Timur, yang dalam hal ini adalah PDM/PDA/PCM/
PCA, MPKU-PDM/PDA-MK/MPKU/MPKU-PCM/PCA-
MK dengan pihak pengelola yang dalam hal ini adalah
Direktur/Direksi Rumah Sakit, pejabat struktural dan
seluruh staf medis RSM/RSA Jawa Timur.
Seluruh tatanan hukum, peraturan, ketentuan, dan

kebijakan yang diberlakukan di internal setiap RSM/RSA
Jawa Timur harus tunduk dan mengacu kepada peraturan
2 mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

Jawa TimuR
internal (Hospital Bylaws) sebagai landasan hukum dan

merupakan peraturan tertinggi di RSM/RSA Jawa Timur,
serta harus ditaati oleh seluruh pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan, pengelolaan dan pelaksanaan segala
bentuk kegiatan dan layanan di rumah sakit.
Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan internal

(Hospital Bylaws) ini diatur secara lebih teknis sebagai
bentuk kebijakan teknis operasional dan mengacu pada
peraturan peundang-undangan dan masih berlaku.
BAB II
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Batasan
Dalam peraturan internal ini yang dimaksud dengan:
1. Peraturan internal rumah sakit (Hospital
Bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur
tata penyelenggaraan rumah sakit yang meliputi
peraturan internal korporasi dan peraturan
internal staf medis;

Jawa TimuR
2. Peraturan internal korporasi (Corporate Bylaws)

adalah aturan dasar yang mengatur tata kelola
korporasi (corporate governance) terselenggara
dengan baik melalui pengaturan hubungan antara
pemilik, pengelola dan komite medis di rumah sakit;
3. Peraturan internal staf medis (Medical Staff
Bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga
profesionalisme di rumah sakit;
4. Persyarikatan Muhammadiyah adalah orga
nisasi sosial keagamaan yang berstatus ba
dan hukum sesuai dengan surat keputusan
(Besluit) Gubernur Jendral Hindia Belanda No.
36 tanggal 2 September 1921 dan Surat Dirjen
Pembinaan Hukum Departemen Kehakiman RI
No. J.A.5./160/5, tanggal 8 September 1971
mengenai Status Badan Hukum Perkumpulan
Muhammadiyah, diperkuat dengan Surat Dirjen
YanMed Depkes RI No. 155/Yan.Med/Men/1985
tanggal 22 Pebruari 1985 tentang Pernyataan
Muhammadiyah sebagai Badan Hukum yang
bergerak di bidang kesehatan;

Jawa TimuR
5. Rumah Sakit adalah Amal Usaha Muham

madiyah/‘Aisyiyah yang bergerak di bidang
kesehatan, berbentuk rumah sakit umum atau
rumah sakit khusus yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna (meliputi promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat;
6. Pemilik adalah Pimpinan Pusat (PP) Mu
hammadiyah sebagai induk organisasi yang
berbadan hukum;
7. Pendiri adalah Pimpinan Persyarikatan Muham
madiyah/’Aisyiyah yang mendirikan rumah sakit
Muhammadiyah/’Aisyiyah setempat;
8. Penyelenggara adalah Majelis Pembina Ke
sehatan Umum (MPKU) atau Majelis Kese
hatan (MK) yang membina dan mengawasi pe
nyelenggaraan rumah sakit secara langsung;
9. Pengelola adalah direktur atau direksi rumah sakit;
10. Komite medis adalah perangkat rumah sakit
untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical
governance) agar staf medis di rumah sakit

Jawa TimuR
terjaga profesioalismenya melalui mekanisme

kredensial, penjagaan mutu profesi medis,
pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis
di RSM/RSA Jawa Timur yang ditunjuk dan
ditetapkan oleh direktur rumah sakit;
11. Staf medis adalah dokter umum, dokter gigi,
dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang
bekerja di rumah sakit;
12. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah
hak khusus seorang staf medis untuk melakukan
sekelompok pelayanan medis tertentu dalam
lingkungan rumah sakit untuk suatu periode
tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penu
gasan klinis (clinical appointment);
13. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah
penugasan direktur rumah sakit kepada seorang
staf medis untuk melakukan pelayanan di rumah
sakit berdasarkan kewenangan klinis yang telah
ditetapkan baginya;
14. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf
medis untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis (clinical privilege);

Jawa TimuR
15. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf

medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical
privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut;
16. Audit medis adalah upaya evaluasi secara
profesional terhadap mutu pelayanan me
dis yang diberikan kepada pasien dengan
menggunakan rekam medisnya yang dilaksa
nakan oleh profesi medis;
17. Dokter organik adalah staf medis yang bekerja
di RSM/RSA Jatim secara purna waktu (full
time), dengan jam kerja sesuai jam dinas yang
sudah ditetapkan oleh rumah sakit;
18. Dokter mitra adalah staf medis yang membe
rikan pelayanan medis rawat inap dan atau ra
wat jalan pada waktu tertentu (paruh waktu /
part time) yang disepakati bersama antara yang
bersangkutan dengan direktur RS;
19. Mitra bestari (peer goup) adalah sekelompok
staf medis dengan reputasi dan kompetensi
profesi yang baik untuk menelaah segala hal
yang terkait dengan profesi medis;

Jawa TimuR
BAB III
IDENTITAS DAN TANDA PENGENAL
Pasal 2
Identitas
1. Nama : Rumah Sakit di RSM/RSA

Jawa Timur;
2. Alamat : Di Wilayah Hukum Propinsi
Jawa Timur;
3. Tipe : RS Umum atau RS Khusus A /
B/C/D;
4. Pembiayaan : Swasta Swadana;
5. Pemilik : Pimpinan Pusat Muhamma
diyah yang berbadan hukum
6. Dasar Pendirian : ……………………………………….
7. Tanggal Berdirinya : ……………………………………….
8. Tanggal Diresmikan : ……………………………………….
9. Ijin penyelenggaraan terbaru: ...........…………………………

Jawa TimuR
Pasal 3
Lambang
1. RSM/RSA Jawa Timur melambangkan identitas

Persyarikatan, yang mengandung unsur berupa
matahari bersinar, disertai lambang kesehatan
dari dunia Islam serta identitas lain yang
ditetapkan seperti lambang di bawah ini:
2. Lambang atau logo di RSM/RSA Jawa Timur

mempunyai makna sebagai berikut berikut:
a. Matahari bersinar dua belas melam
bangkan simbol pemilik RSM/RSA yaitu
Persyarikatan Muhammadiyah;

Jawa TimuR
b. Bulan sabit merupakan lambang ke

sehatan dari dunia Islam;
c. Di tengah matahari bersinar ber
tulisan huruf Arab Muhammadi
yah/’Aisyiyah, merupakan nama pen
diri RS yaitu Persyarikatan Muham
madiyah/’Aisyiyah;
d. Tulisan melingkar di lingkaran atas
Bulan Sabit menunjukan nama rumah
sakit dan nama kota di mana RSM/RSA
berada;
e. Warna dasar biru tua melambangkan
keagungan;
f. Warna kuning keemasan melambangkan
ketabahan dan keteguhan;
g. Warna hijau melambangkan keda_
maian, keadilan dan kejujuran;

Jawa TimuR
Pasal 4
Stempel
1. Di RSM/RSA Jawa Timur ditentukan satu ben

tuk stempel induk dengan spesifikasi ber
gambar matahari bersinar, di tengah-tengah
terdapat gambar bulan sabit dan tulisan Arab
Muhammadiyah/‘Aisyiyah, tulisan di RSM/RSA
Jawa Timur melingkari logo, bentuk bulat (ling
karan) dengan menggunakan satu warna biru
sebagaimana berikut:
2. Ukuran stempel induk ditetapkan dengan dia

meter 3 (tiga) sentimeter yang penempatannya
di Bagian Administrasi dan dibuat hanya 1 (satu)
stempel;

Jawa TimuR
3. Stempel induk digunakan untuk legalisasi surat

yang ditandatangani oleh direktur rumah sakit
dan pejabat struktural lainnya ditempatkan di
bagian administrasi;
4. Bentuk stempel unit pelayanan akan diatur lebih
lanjut dalam surat keputusan direktur rumah
sakit;
5. Penggunaan stempel rumah sakit diatur lebih
lanjut oleh direktur rumah sakit.
Pasal 5
Hal lain sebagai tanda pengenal rumah sakit
dapat ditambahkan dalam tata aturan dan
ketetapan operasional rumah sakit, dengan tetap
memperhatikan nuansa atau ciri khas RSM/RSA.

Jawa TimuR
BAB IV
MAKSUD, TUJUAN DAN PENYEBARLUASAN
PERATURAN INTERNAL
Pasal 6
Maksud
Peraturan internal ini bermaksud mengatur tata
hubungan antara:
1. Unsur pemilik, unsur pendiri, unsur penye
lenggara, dan unsur pengelola rumah sakit
(corporate bylaws);
2. Unsur staf medis sebagai tenaga fungsional
rumah sakit (medical staff bylaws); dan
3. Unsur tenaga rumah sakit lainnya sebagai karyawan
pelaksana kegiatan dan layanan rumah sakit.
Pasal 7
Tujuan
1. Menjadi pedoman dasar dan pernyataan ter
tulis tentang tugas, kewenangan, hubungan
struktur/fungsional, dan tanggung jawab bagi
pemilik, pendiri, penyelenggara, dan pengelola

Jawa TimuR
rumah sakit;
2. Sebagai norma dasar perlindungan hukum bagi
pemilik, pendiri, penyelenggara, pengelola dan
tenaga medis fungsional dalam menjalankan tu
gasnya sesuai dengan ketentuan hukum dan ko
de etik profesi serta berupaya untuk senantiasa
meningkatkan mutu layanan kesehatan kepada
pasien, pelanggan dan atau pengguna jasa
rumah sakit;
3. Memberi kepastian dan perlindungan hukum
dan penghormatan terhadap hak-hak pasien,
pelanggan dan atau pengguna jasa rumah sakit
untuk mendapat layanan kesehatan dan layanan
rumah sakit lainnya yang profesional;
4. Sebagai perangkat hukum internal yang sam
pai batas-batas tertentu mengakui kemandirian
profesi medis untuk mengatur, menilai dan
mendisiplinkan anggotanya;
5. Sebagai perangkat hukum internal untuk
mencegah dan atau menyelesaikan sengketa
antar para profesional atau staf profesi yang
bekerja di rumah sakit; dan

Jawa TimuR
6. Memberikan landasan hukum yang pasti ba

gi staf medis fungsional untuk mengambil ke
putusan klinis dan menjalankan tindakan medis
pada pasien sesuai dengan wewenang dan
tanggung jawabnya.
Pasal 8
Penyebarluasan
Pengelola rumah sakit dalam hal ini direktur/di
reksi rumah sakit beserta pejabat struktural wajib
mengupayakan agar setiap aturan yang ditetapkan
harus diketahui, dipahami dan dilaksanakan oleh
semua pelaksana rumah sakit atau pihak lain yang
berkepentingan.
BAB V
LANDASAN HUKUM
PENYUSUNAN PERATURAN INTERNAL
Pasal 9
Landasan hukum yang dipakai sebagai acuan penyu
sunan peraturan internal (hospital bylaws) RSM/RSA

Jawa TimuR
Jawa Timur ini adalah:

1. Anggaran Dasar Muhammadiyah dan atau
Anggaran Dasar ‘Aisyiyah;
2. Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah dan
atau Anggaran Rumah Tangga ‘Aisyiyah;
3. Surat Keputusan Pimpinan Pusat Muhamma
diyah No. : 120/KEP/I.O/B/2006, tentang Qaidah
Unsur Pembantu Pimpinan Persyarikatan;
4. Surat Keputusan Pimpinan Pusat Muham
madiyah No. 87/KEP/I.0/B/2011 tentang Pe
doman Majelis Pembina Kesehatan Umum;
5. Pedoman Pimpinan Pusat Muhammadiyah
No.01/PED/I.O/B/2011 tentang Amal Usaha
Kesehatan Muhammadiyah;
6. Surat Keputusan Majelis Pembina Kesehatan
Umum Pimpinan Pusat Muhammadiyah No.:
06/KEP/I.6/H/2011 tentang Ketentuan MPKU
tentang Pedoman Amal Usaha Muhammadiyah
(Pedoman PPM No.01/PED/I.O/B/2011);
7. Surat Keputusan Pimpinan Pusat ‘Aisyiyah
No. 130/SK.PPA/A/VIII/2012 tentang Majelis
Kesehatan;

Jawa TimuR
8. Pedoman Pimpinan Pusat ‘Aisyiyah No. 137/SK-

PPA/A/VIII/2012 tentang Amal Usaha Kesehatan
‘Aisyiyah;
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
10. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
11. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indo
nesia Nomor 772 Tahun 2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital
Bylaws);
13. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1419/
MENKES/PER/X/2005 tentang Penyelenggaraan
Praktik Dokter dan Dokter Gigi;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indo
nesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 Tahun
2002 Tentang Peyelenggaraan Komite Medis di
Rumah Sakit;

Jawa TimuR
BAB VI
LANDASAN DAN SUMBER SERTA TUJUAN RUMAH
SAKIT
Pasal 10
Landasan dan Sumber
Landasan dan sumber penyelenggaraan RSM/RSA Jawa
Timur mengacu pada landasan dan sumber pedoman
hidup islami warga muhammadiyah yaitu al-quran
dan sunah Nabi yang merupakan pengembangan dan
pengayaan dari pemikiran-pemikiran formal (baku)
dalam Muhammadiyah seperti matan keyakinan dan
cita-cita hidup muhammadiyah (MKCH), muqodimah
anggaran dasar muhammadiyah, matan kepribadian
muhammadiyah, Khittah perjuangan muhammadiyah
serta hasil-hasil keputusan majelis tarjih.
Pasal 11
Tujuan
1. Tujuan umum RSM/RSA Jawa Timur adalah
mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
yang optimal bagi semua lapisan masyarakat

Jawa TimuR
dalam rangka terwujudnya masyarakat uta

ma adil dan makmur yang diridhoi Allah SWT
melalui pendekatan promotif, preventif, ku
ratif dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara
menyeluruh.
2. Tujuan khusus di RSM/RSA Jawa Timur adalah :
a. Meningkatkan loyalitas sumber daya insani
(SDI) terhadap RSM/RSA Jawa Timur dan
Persyarikatan;
b. Meningkatkan profesionalisme SDI sesuai
standar kompetensi;
c. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan tuntunan Islam;
d. Memberikan pelayanan kesehatan yang
paripurna (promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif);
e. Meningkatkan kualitas pelayanan sesuai
standar;
f. Memenuhi kebutuhan pelanggan;
g. Meningkatkan kepuasan dan loyalitas
pelanggan;
h. Meningkatkan pertumbuhan rumah sakit;

Jawa TimuR
i. Memberikan pelayanan yang terjangkau

oleh semua lapisan masyarakat;
j. Mewujudkan pengembangan fisik ru
mah sakit sesuai dengan harapan ma
syarakat sehingga mampu bersaing di era
globalisasi.
BAB VII
VISI, MISI, DAN MOTTO RUMAH SAKIT
Pasal 12
Visi
Visi dirumuskan dan ditetapkan oleh pendiri rumah
sakit setempat dan tidak boleh bertentangan dengan
visi Persyarikatan Muhammadiyah.
Pasal 13
Misi
Misi dirumuskan dan ditetapkan oleh pendiri Rumah
Sakit setempat dan tidak boleh bertentangan dengan
misi Persyarikatan Muhammadiyah.

Jawa TimuR
Pasal 14
Motto
Motto dirumuskan dan ditetapkan oleh pendiri ru
mah sakit setempat dan tidak boleh bertentangan
dengan visi dan misi Persyarikatan Muhammadiyah.
BAB VIII
TUGAS DAN FUNGSI RUMAH SAKIT
Pasal 15
Tugas
Tugas rumah sakit sesuai dengan undang-undang
rumah sakit adalah memberikan pelayanan kesehatan
peorangan secara paripurna.
Pasal 16
Fungsi
Untuk menjalankan tugas sebagaimana dimaksud
dalam pasal 15, rumah sakit mempunyai fungsi:
1. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan
pemulihan kesehatan sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit;

Jawa TimuR
2. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan per

orangan melalui pelayanan kesehatan yang pa
ripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebu
tuhan medis;
3. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan
sumber daya insani dalam rangka peningkat
an kemampuan dalam pemberian pelayanan
kesehatan;
4. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan
serta penapisan teknologi bidang kesehatan
dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan
bidang kesehatan; dan
5. Penyelenggaraan dakwah Muhammadiyah/‘Aisyi
yah dan syiar Islam.

Jawa TimuR
BAB IX
PENGORGANISASIAN
Pasal 17
Pemilik
Pemilik rumah sakit adalah Pimpinan Pusat (PP)
Muhammadiyah yang berkedudukan di Jl. Menteng
Raya nomor 62 Jakarta dan di Jl. Cik Ditiro No.23
Yogyakarta.
Pasal 18
Hak Pemilik
1. Menguasai dan memiliki semua aset rumah
sakit;
2. Memperoleh laporan pertanggungjawaban dari
Penyelenggara/Majelis;
3. Memperoleh dana pengembangan dakwah dari
rumah sakit.

Jawa TimuR
Pasal 19
Kewajiban Pemilik
1. Memberikan kewenangan penuh kepada pen
diri untuk menetapkan visi, misi dan tujuan
dalam pengelolaan rumah sakit yang didirikan;
2. Mengkoordinasikan pembinaan semua rumah sakit
untuk tercapainya visi dan misi Persyarikatan;
3. Menyelesaikan ketidakserasian penyelengga
raan yang terjadi di rumah sakit;
4. Mengusahakan dana untuk investasi dan pe
ngembangan rumah sakit.
Pasal 20
Pendiri
Pendiri rumah sakit adalah Persyarikatan Muham
madiyah/‘Aisyiyah dan berkedudukan di semua
tingkatan.
Pasal 21
Hak Pendiri
1. Mendirikan rumah sakit atas nama Persya
rikatan Muhammadiyah;

Jawa TimuR
2. Atas nama Pimpinan Pusat Muhammadiyah, me

nguasai semua aset rumah sakit yang didirikan;
3. Mendapatkan laporan pertanggungjawaban
rumah sakit dari Penyelenggara;
4. Memperoleh dana pengembangan dakwah dari
amal usaha di bidang kesehatan yang didirikan;
5. Bersama Majelis setingkat di atas, melakukan
tes kepatutan dan kelayakan terhadap calon
direktur RS;
6. Mengajukan calon direktur ke Persyarikatan dan
calon wakil direktur ke majelis setingkat di atas
persyarikatan penyelenggara.
Pasal 22
Kewajiban Pendiri
1. Memberikan kewenangan kepada penyeleng
gara untuk menjabarkan visi, misi, tujuan, dan
kebijakan rumah sakit yang didirikan;
2. Mengkoordinasikan pembinaan semua amal
usaha sesuai dengan tingkatannya untuk terca
pai visi, misi, tujuan dan kebijakan rumah sakit;
3. Mengkoordinasikan dan menyelesaikan keti

Jawa TimuR
dakserasian pengelolaan yang terjadi di rumah

sakit; dan
4. Mengusahakan dana untuk investasi dan
pengembangan.
Pasal 23
Penyelenggara
Penyelenggaraan RSM/RSA Jawa Timur menjadi ke
wenangan MPKU atau Majelis Kesehatan setingkat.
Pasal 24
Dewan Pengawas
1. Fungsi dewan pengawas sesuai dengan pasal
56 Undang undang no 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit;
2. Apabila di RS Muhammadiyah/‘Aisyiyah tidak
ada dewan pengawas, maka tugas pokok,
wewenang tanggung jawab dan fungsi dewan
pengawas melekat pada tugas pokok, wewenang
tanggung jawab dan fungsi Penyelenggara.

Jawa TimuR
Pasal 25
Pengelola atau Direksi
Direksi RSM/RSA Jawa Timur adalah pengelola ter
tinggi yang bertugas, berwenang dan bertanggung ja
wab melaksanakan tata kelola rumah sakit (corporate
governance) di RSM/RSA Jawa Timur.
Pasal 26
Staf Medis
Staf medis RSM/RSA Jawa Timur adalah para pro
fesional yang bertugas, berwenang dan bertanggung
jawab menjalankan tata kelola klinis (clinical go
vernance) dan asuhan klinis di RSM/RSA Jawa Timur.
Pasal 27
Tiga Tungku Sejerangan
Penyelenggara (termasuk di dalamnya Pendiri), di
reksi dan staf medis secara bersama-sama ber
tanggung jawab atas pelaksanaan tata kelola rumah
sakit (corporate governance) dan Tata kelola klinis
(clinical governance) secara terpadu, efisien dan
efektif untuk menghasilkan layanan dan asuhan

Jawa TimuR
klinis yang profesional, islami, aman dan memenuhi

kepuasan pelanggan.
BAB X
MANAJEMEN
Pasal 28
Susunan Organisasi RSM/RSA Jawa Timur
1. Struktur organisasi RSM/RSMA Jawa Timur
selain mengacu pada perundang-undangan
yang berlaku (UU No. 44 tahun 2009 tentang
RS), juga harus mengandung unsur dakwah.
Sehingga struktur organisasi RSM/RSA minimal
mengandung unsur-unsur sebagai berikut :
a. Direktur;
b. Unsur pelayanan medis;
c. Unsur keperawatan;
d. Unsur penunjang medis;
e. Komite medis;
f. Satuan pemeriksaan internal;
g. Administrasi umum dan keuangan;
h. Unsur pelayanan kerohanian

Jawa TimuR
2. Struktur organisasi RSM/RSA Jawa Timur harus di

lengkapi dengan uraian tugas dan uraian jabatan
mulai dari tingkat direksi sampai pelaksana;
3. Struktur organisasi RSM/RSA Jawa Timur
sebagaimana yang dimaksud dalam ayat 1
dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit dan harus disetujui dan disahkan
oleh penyelenggara.
Pasal 29
Rangkap Jabatan
Agar penyelenggaraan dan pengelolaan rumah sakit
optimal dan berjalan lancar dan tidak ada benturan
kepentingan antara pendiri, penyelenggara, pengelola
dan pelaksana diatur ketentuan mengenai rangkap
jabatan sebagai berikut:
1. Pengelola rumah sakit dalam hal ini direksi tidak
boleh merangkap menjadi pengurus harian di jajaran
Persyarikatan maupun di Majelis setingkat;
2. Pelaksana rumah sakit tidak boleh merangkap
menjadi pengurus harian di jajaran Persyarikatan
maupun di Majelis setingkat;

Jawa TimuR
3. Pejabat struktural dan pejabat fungsional rumah

sakit tidak boleh merangkap menjadi pengurus
serikat pekerja dalam hal ini ikatan karyawan
kesehatan muhammadiyah (IKKM).
BAB XI
KEUANGAN DAN KEKAYAAN
Pasal 30
Sumber Dana
Sumber pembiayaan atas penyelenggaraan ru
mah sakit diperoleh dari operasional rumah sakit,
Persyarikatan, masyarakat, pemerintah, dan sumber
lain yang halal dan tidak mengikat.
Pasal 31
Pengelolaan Keuangan dan Kekayaan
1. Direktur RS setiap tahun anggaran wajib me
nyusun program kerja dan rencana anggaran
pendapatan dan belanja;
2. Program kerja dan rencana anggaran pen
dapatan dan belanja sebagaimana dalam ayat

Jawa TimuR
(1) disahkan dan ditetapkan menjadi anggaran

dan pendapatan belanja RS oleh Penyelenggara;
3. Kekayaan RS yang berbentuk benda bergerak, tidak
bergerak maupun kakayaan lainnya merupakan
kekayaan Persyarikatan yang harus dikelola secara
terpadu dan sinergi;
4. Pengelolaan, penggunaan, dan pemanfaatan
kekayaan menjadi wewenang pimpinan RS;
5. Pemindahan hak atas kekayaan berupa benda
bergerak dan hak kekayaan lainnya dilakukan
oleh Pimpinan Persyarikatan masing-masing
tingkat atas pelimpahan wewenang dari
Pimpinan Pusat, sedangkan untuk benda tidak
bergerak dilakukan atas ijin Pimpinan Pusat;
6. Sistem pengelolaan keuangan dan kekayaan
rumah sakit diatur dengan Pedoman Pimpinan
Pusat dan PWM serta MPKU PWM;
7. Pelanggaran atas kewajiban sebagaimana
dimaksud pada ayat-ayat di atas dikenakan
sanksi adminisitratif berupa teguran dan atau
tertulis atau sanksi pemberhentian.

Jawa TimuR
Pasal 32
Pengawasan
1. Pengawasan keuangan dan kekayaan rumah
sakit menjadi tugas dan tanggung jawab
Pimpinan Persyarikatan setingkat;
2. Pemeriksaan keuangan dan kekayaan RSM/RSA
Jawa Timur wajib dilaksanakan setiap tahun
anggaran;
3. Pemeriksaan sebagaimana ayat 2 (dua)
dilaksanakan oleh auditor independen atas
penugasan MPKU PWM Jawa Timur.
Pasal 33
Sarana dan Prasarana
1. Pengelolaan sarana dan prasarana diatur sesuai
dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit;
2. Penggunaan barang inventaris tidak bergerak
sebagai agunan peminjaman dana, harus men
dapat persetujuan pemilik;
3. Pengadaan barang inventaris dilaksanakan oleh
suatu tim yang ditunjuk dan ditetapkan oleh di
rektur rumah sakit;

Jawa TimuR
4. Penghapusan barang inventaris bergerak di

laksanakan oleh tim yang ditetapkan oleh di
rektur, dimana dalam tim tersebut ada unsur
Persyarikatan penyelenggara dan disertai berita
acara penghapusan;
5. Penghapusan barang inventaris tidak ber
gerak (bangunan) harus seijin Persyarikatan
penyelenggara dan disertai berita acara.
Pasal 34
Kerjasama dengan Pihak Luar
1. Kerjasama dengan pihak luar organisasi rumah
sakit dan atau pihak ketiga dilaksanakan dengan
tujuan menjamin kelangsungan dan peningkatan
mutu pelaksanaan , pendidikan, pelatihan dan
pembangunan bidang kesehatan;
2. Bentuk dan tata cara kerjasama diatur sesuai
peraturan yang berlaku di rumah sakit.

Jawa TimuR
BAGIAN KEDUA : PERATURAN INTERNAL

KORPORASI
(CORPORATE BYLAWS)
BAB XII
PERATURAN PENYELENGGARA RUMAH SAKIT
Pasal 35
Ketentuan Penyelenggara
Ketentuan Pimpinan MPKU/MK sebagai penye
lenggara rumah sakit adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggara (MPKU/MK) bertanggungjawab
kepada Persyarikatan setingkat;
2. Pemilihan ketua, wakil ketua, sekretaris dan anggota
MPKU/MK diselenggarakan oleh Persyarikatan
setingkat sesuai dengan tatacara yang ditetapkan
dalam Musyawarah Daerah (Musyda)/Musyawarah
Cabang Persyarikatan (PDM/PDA/PCM/PCA);
3. Dalam hal terjadi kekosongan jabatan ketua
ditengah suatu masa kepengurusan, maka
diambil alih oleh wakil ketua untuk sisa masa
jabatan hingga periode berakhir.

Jawa TimuR
Pasal 36
Hak Penyelenggara
1. Atas nama Pimpinan Pusat Muhammadiyah,
menguasai semua aset amal usaha Muham
madiyah/‘Aisyiyah di bidang Kesehatan bergerak
dan tidak bergerak;
2. Mengusulkan calon pengelola (direksi) lebih
dari satu orang kepada Persyarikatan setingkat;
3. Bersama dengan pendiri melaksanakan uji ke
patutan dan kelayakan calon wakil direktur;
4. Mengesahkan struktur organisasi dan tata kerja
serta peraturan kekaryawanan yang diusulkan
oleh pengelola;
5. Meminta laporan pertanggung jawaban pe
ngelola rumah sakit secara periodik (minimal
tiga kali dalam setahun sekali) dan pada akhir
masa jabatan;
6. Memperoleh dana pengembangan dakwah
sesuai ketentuan yang berlaku.

Jawa TimuR
Pasal 37
Kewajiban Penyelenggara
1. Menjabarkan pelaksanaan kebijakan mana
jemen dan tata kerja yang digariskan oleh
pendiri rumah sakit;
2. Menjabarkan visi, misi dan tujuan rumah sakit
secara spesifik dengan mengacu pada visi, misi,
dan tujuan Persyarikatan Muhammadiyah;
3. Membina dan mengawasi pengelola rumah sakit;
4. Membantu pendiri dalam usaha pencarian dana
untuk investasi dan pengembangan rumah sakit;
5. Membantu pengelola dalam pengadaan tenaga
profesional;
6. Memberikan laporan kepada pendiri dan
pemilik dari wilayah sampai pusat.
Pasal 38
Wewenang dan Tanggungjawab Penyelenggara
1. Melaksanakan pembinaan dan pengawasan
atas pengelolaan RSM/RSA Jawa Timur yang
dilaksanakan oleh direksi;
2. Mengevaluasi dan mengendalikan rencana

Jawa TimuR
anggaran pendapatan dan belanja (RAPB) ru

mah sakit secara berkala;
3. Memberikan masukan, saran-saran dan per
setujuan kepada direksi tentang rencana pe
ngembangan rumah sakit dan perjanjian kontrak
kerja dengan pihak ketiga;
4. Melaksanakan koordinasi, integrasi dan sin
kronisasi atas dasar ukhuwah Islamiyah baik di
dalam maupun di luar Muhamadiyah/’Aisyiyah;
5. Bersama-sama dengan direksi menjalin ker
jasama dengan instansi pemerintah dan non-
pemerintah dalam upaya peningkatan mutu
penyelenggaraan rumah sakit;
6. Bersama-sama dengan direksi berupaya mening
katkan kemampuan dan keterampilan sumber
daya insani (SDI) yang ada di rumah sakit;
7. Melaksanakan tugas lain yang diberikan pendiri
dan mempertanggung jawabkan kepada pendiri.
Pasal 39
Tugas dan Wewenang Ketua Penyelenggara
1. Memimpin, membina, mengkoordinasikan,

Jawa TimuR
mengawasi dan mengevaluasi seluruh kegiatan

MPKU/MK;
2. Memimpin semua rapat / pertemuan MPKU/MK;
3. Memutuskan berbagai hal yang berkaitan pro
sedur dan tatacara yang tidak diatur dalam cor
porate bylaws ini atau dalam peraturan RSM/
RSA Jawa Timur;
4. Bekerjasama dengan direksi rumah sakit untuk
menangani berbagai hal mendesak;
5. Melaporkan setiap tugas yang telah dilaksanakan
kepada pendiri.
Pasal 40
Tugas dan Wewenang Wakil Ketua Penyelenggara
1. Tugas wakil ketua adalah :
a. Membantu Ketua dalam hal melaksanakan
tugas-tugasnya;
b. Mewakili ketua dalam hal ketua tidak hadir
atau berhalangan;
c. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan
oleh ketua MPKU/MK;

Jawa TimuR
2. Dalam hal diperlukan sesuai dengan keten

tuan dalam corporate byLaws ini, wakil Ketua
berwenang melaksanakan tugas ketua.
Pasal 41
Rapat Rutin
1. Rapat Rutin intern penyelenggara:
a. Rapat rutin intern MPKU/MK dilaksana
kan paling sedikit 1 (satu) minggu sekali
dengan interval yang tetap, pada waktu dan
tempat yang telah ditetapkan oleh ketua
penyelenggara;
b. MPKU/MK menyampaikan undangan ke
pada peserta rapat paling lambat 3 (tiga)
hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan;
c. Setiap undangan rapat yang disampaikan
oleh ketua sebagaimana diatur dalam butir
di atas harus melampirkan:
a). Satu salinan agenda dan atau;
b). Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu.
2. Rapat koordinasi dengan direksi dilaksanakan
sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sekali de

Jawa TimuR
ngan interval yang tetap dan dilaksanakan di

rumah sakit.
Pasal 42
Rapat Khusus
1. MPKU/MK mengundang rapat khusus dalam hal:
a. Diperintahkan oleh ketua atau;
b. Permintaan yang diajukan oleh paling se
dikit tiga anggota MPKU/MK dalam waktu
dua puluh empat jam sebelumnya;
2. Undangan rapat khusus harus disampaikan ke
pada peserta rapat paling lambat dua puluh
empat jam sebelum rapat tersebut diseleng
garakan;
3. Undangan rapat khusus harus mencantumkan
tujuan pertemuan secara spesifik.
Pasal 43
Rapat Tahunan
1. Rapat tahunan diselenggarakan sekali dalam
satu tahun kalender;
2. Rapat tahunan MPKU/MK membahas mate

Jawa TimuR
ri utama yaitu laporan direktur tentang ha

sil kegiatan rumah sakit selama 1 (satu) tahun
termasuk laporan keuangan, sebagai per
tanggung jawaban dan sebagai bahan pem
buatan program kerja dan rencana anggaran pen
dapatan dan belanja (RAPB) tahun berikutnya;
3. MPKU/MK menyampaikan undangan tertu
lis kepada para peserta dan undangan lain
paling sedikit 7 (tujuh) hari sebelum rapat
diselenggarakan.
Pasal 44
Undangan Rapat
Setiap rapat MPKU/MK dinyatakan sah hanya bila
undangan telah disampaikan secara pantas, kecuali
seluruh anggota MPKU/MK yang berhak memberikan
suara menolak undangan tersebut.
Pasal 45
Peserta Rapat
1. Setiap rapat intern MPKU/MK diharapkan
dihadiri oleh seluruh anggota MPKU/MK;

Jawa TimuR
2. Setiap rapat koordinasi MPKU/MK Penyelenggara

dengan direksi dihadiri oleh anggota MPKU/MK
penyelenggara dan direksi RS, bila dianggap perlu
juga dihadiri oleh staf manajemen rumah sakit
yang telah ditentukan oleh direktur rumah sakit;
3. Pada rapat tahunan MPKU/MK peyelenggara
dihadiri oleh anggota MPKU/MK penyeleng
gara dan direksi RS, juga dihadiri oleh anggota
pendiri serta staf manajemen rumah sakit yang
telah ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit.
Pasal 46
Pejabat Ketua
Dalam hal ketua dan wakil ketua berhalangan hadir
dalam suatu rapat, maka dalam hal kuorum telah
tercapai, anggota penyelenggara memilih pejabat
ketua untuk memimpin rapat.
Pasal 47
Kuorum
1. Rapat MPKU/MK hanya dapat dilaksanakan bila
kuorum tercapai;

Jawa TimuR
2. Kuorum dianggap tercapai bila dihadiri oleh

paling sedikit setengah dari seluruh anggota
yang mempunyai hak suara;
3. Dalam hal kuorum tidak tercapai dalam waktu
setengah jam dari waktu rapat yang telah ditentukan,
maka rapat dapat dilanjutkan sesuai dengan agenda
yang telah ditentukan dan segala keputusan yang
terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam rapat
MPKU/MK berikutnya.
Pasal 48
Risalah Rapat
1. Penyelenggaraan setiap risalah rapat MPKU/MK
menjadi tanggung jawab sekretaris MPKU/MK;
2. Risalah rapat MPKU/MK harus disahkan dalam
rapat berikutnya dan segala putusan dalam risalah
rapat tersebut tidak boleh disahkan sebelum
disahkan dalam rapat berikutnya.
Pasal 49
Pengambilan Putusan Rapat
Kecuali diatur dalam corporate bylaws ini, maka:

Jawa TimuR
1. Pengambilan keputusan rapat diupayakan mela

lui musyawarah dan mufakat;
2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan
diambil melalui pemungutan suara dengan tata
cara sebagai berikut :
a. Setiap risalah yang diputuskan melalui
pemungutan suara dalam rapat MPKU/MK
ditentukan dengan cara mengangkat tangan
atau dengan amplop tertutup;
b. Putusan rapat diambil berdasarkan pada
suara terbanyak;
c. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh ada
lah sama maka pimpinan rapat berwenang
untuk menyelenggarakan pemungutan
suara yang kedua kalinya.
Pasal 50
Pembatalan Putusan Rapat
1. MPKU/MK dapat merubah atau membatal
kan setiap keputusan yang diambil pada rapat
rutin atau rapat khusus sebelumnya, dengan
syarat bahwa usul perubahan atau pembatalan

Jawa TimuR
tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan

atau undangan rapat sebagaimana yang telah
ditentukan dalam Corporate Bylaws ini;
2. Dalam hal usul perubahan atau pembatalan
putusan MPKU/MK tidak diterima dalam rapat
tersebut, maka usulan tersebut tidak dapat
diajukan lagi dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
terhitung sejak saat ditolaknya usulan tersebut.
BAB XIII
DIREKSI RUMAH SAKIT
Pasal 51
Komposisi
1. Pengelola RSM/RSA Jawa Timur adalah direksi
atau direktur rumah sakit sebagai pimpinan
tertinggi dalam pengelolaan rumah sakit yang
dalam pelaksanaannya dengan dibantu oleh
jajaran pejabat struktural dan fungsional;
2. Direksi RSM/RSA Jawa Timur terdiri direktur di
bantu oleh satu atau lebih wakil direktur sesuai
dengan kebutuhan.

Jawa TimuR
Pasal 52
Persyaratan
1. Persyaratan Direktur :
a. Warga Negara Indonesia yang beragama
Islam;
b. Usia maksimal 60 tahun pada waktu peng
angkatan pertama;
c. Berakhlaq baik;
d. Sehat jasmani dan rohani;
e. Anggota muhammadiyah aktif;
f. Mempunyai komitmen pada misi Muham
madiyah;
g. Mempunyai sifat kepemimpinan yang Islami;
h. Apabila calon dari luar RS, telah berpe
ngalaman memimpin RS atau institusi
kesehatan lain;
i. Apabila calon dari RS, telah berpengalaman
menjadi pejabat struktural satu tingkat di
bawah direksi minimal 4 (empat) tahun;
j. Tidak rangkap jabatan di luar amal usaha
Muhammadiyah/’Aisyiyah;
k. Mampu mengoperasikan komputer, mini

Jawa TimuR
mal microsof office;

l. Bukan pegawai negeri sipil (PNS) aktif.
2. Persyaratan wakil direktur
a. Warga Negara Indonesia yang beragama
Islam;
b. Berakhlaq baik;
c. Sehat jasmani dan rohani;
d. Anggota muhammadiyah aktif;
e. Mempunyai komitmen pada misi Muham
madiyah;
f. Mempunyai sifat kepemimpinan yang Islami;
g. Calon harus berasal dari internal RS, telah
berpengalaman menjadi pejabat struktral
satu tingkat dibawah direksi minimal 3 (tiga)
tahun;
h. Tidak rangkap jabatan di luar amal usaha
Muhammadiyah/’Aisyiyah;
i. Mampu mengoperasikan komputer, mini
mal microsof office.

Jawa TimuR
Pasal 53
Kompetensi Direksi
1. Kompetensi (kemampuan) direksi RSM/
RSA Jawa Timur meliputi kompetensi da
sar, kompetensi bidang, kompetensi khu
sus (kualitas personal dan latar belakang
pendidikan);
2. Rincian dari kompetensi direksi diatur dalam
Peraturan Direksi RS Muhamamdiyah/‘Aisyiyah
Jawa Timur.
Pasal 54
Prosedur Perekrutan dan Test Kepatutan Kelayakan
Calon Direksi
1. Prosedur perekrutan calon direktur dan wakil
direktur mekanismenya dibedakan antara rumah
sakit yang didirikan di tingkat cabang dengan RS
yang didirikan di tingkat daerah;
2. Test kepatutan dan kelayakan calon direktur dan
wakil direktur mekanismenya dibedakan antara
rumah sakit yang didirikan di tingkat cabang
dengan RS yang didirikan di tingkat daerah;

Jawa TimuR
3. Mekanisme yang disebut pada ayat 1 dan ayat

2 di atas diatur dalam peraturan direksi RS
Muhammadiyah/‘Aisyiyah Jawa Timur.
Pasal 55
Kewajiban Direksi
1. Memimpin pelaksanaan seluruh kegiatan penye
lenggaraan dan pengelolaan rumah sakit serta
pembinaan keislaman dan kemuhammadiyahan
kepada seluruh karyawan;
2. Menjabarkan pelaksanaan visi dan misi rumah
sakit dan nilai kemuhammadiyahan secara ope
rasional dalam bentuk program dan kegiatan
penyelenggaraan dan pengelolaan rumah sakit;
3. Mendayagunakan seluruh aset rumah sakit
secara efektif dan efisien;
4. Bersama penyelenggara menyusun rencana
induk (master plan) dan rencana strategis rumah
sakit;
5. Mengusulkan struktur organisasi rumah sakit
beserta uraian tugasnya kepada penyelenggara;
6. Mengusulkan program kerja dan rencana ang

Jawa TimuR
garan pendapatan dan belanja kepada pe

nyelenggara;
7. Meningkatkan dan mengembangkan mutu pe
layanan rumah sakit dan wajib mengikuti program
akreditasi rumah sakit yang diselenggarakan oleh
KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit);
8. Menjabarkan pelaksanaan kebijakan penye
lenggara untuk pengelolaan rumah sakit;
9. Meningkatkan kesejahteraan karyawan rumah sakit;
10. menetapkan regulasi operasional pelaksanaan
kegiatan dan layanan rumah sakit;
11. Memberikan laporan pertanggung jawaban
secara periodik dan akhir masa jabatan;
12. Wajib menandatangani dan menjalankan Pakta
Integritas.
Pasal 56
Hak Direksi
1. Mendapatkan imbalan jasa, fasilitas kerja dan hak
lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Memperoleh perlindungan dan bantuan hukum.

Jawa TimuR
Pasal 57
Wewenang Direksi
1. Mengangkat dan memberhentikan pejabat
struktural dibawah direksi sesuai dengan
struktur organisasi rumah sakit yang berlaku dan
atas persetujuan penyelenggara;
2. Mengusulkan nama calon-calon wakil direktur
yang jumlahnya sesuai dengan kebutuhan atau
struktur organisasi rumah sakit yang berlaku;
3. Mengusulkan peraturan kekaryawanan rumah
sakit kepada penyelenggara;
4. Mengangkat dan memberhentikan karyawan
atas persetujuan penyelenggara;
5. Memberi sanksi kepada karyawan yang me
langgar disiplin sesuai dengan peraturan yang
berlaku;
6. Mejalin kerjasama/kemitraan strategis dengan
pihak lain atas dasar saling menguntungkan dengan
persetujuan penyelenggara.

Jawa TimuR
Pasal 58
Masa Jabatan Direksi
1. Masa jabatan atau masa bakti direksi RSM/A
Jawa Timur adalah 4 (empat) tahun.
2. Periode jabatan Direksi maksimal untuk 2 (dua)
kali masa jabatan berturut-turut,
3. Bila karena kebutuhan, direksi RSM/A Jawa
Timur dapat diangkat kembali untuk 1 (satu)
kali masa bakti setelah mendapat persetujuan
Pimpinan Pusat Muhammadiyah atau Pimpinan
Pusat ‘Aisyiyah.
Pasal 59
Pemberhentian Direksi
1. Pemberhentian dapat dilakukan sendiri-sendiri
(masing-masing direksi) atau bersamaan;
2. Pemberhentian direksi bisa dilaksanakan pada akhir
masa bakti atau sebelum masa baktinya berakhir;
3. Direksi dapat diberhentikan dari jabatannya
sebelum masa baktinya selesai apabila :
a. Melakukan pelanggaran berat atau tindakan
asusila;

Jawa TimuR
b. Tidak cakap dalam memimpin rumah sakit;

c. Mengundurkan diri;
d. Cacat badan secara tetap yang tidak mungkin
dapat melaksanakan kegiatan sehari-hari;
e. Meninggal dunia;
4. Sebelum pemberhentian dilaksanakan seba
gaimana yang dimaksud dalam ayat (2) harus
dilakukan pemeriksaan dan klarifikasi secara
obyektif oleh Penyelenggara Persyarikatan (MPKU/
MK) setingkat diatasnya dan hasilnya dituangkan
dalam Berita Acara Pemeriksaan (BAP);
5. Direktur atau wakil direktur yang karena sesuatu
hal tidak dapat diangkat kembali sebagai direksi,
maka yang bersangkutan dapat didayagunakan
sebagai tenaga struktural atau fungsional di
RSM/A Jawa Timur atau tenaga struktural di RS
Muhammadiyah/‘Aisyiyah lainnya;
6. Apabila status kepegawaiannya tetap (organik),
bila didayagunakan sebagai tenaga fungsional
atau struktural sebagaimana dimaksud dalam
ayat (5), maka masa jabatan yang telah
diembannya diakui sebagai masa kerja efektif.

Jawa TimuR
BAB XIV
PELAKSANA RUMAH SAKIT
Pasal 60
Pelaksana
1. Pelaksana rumah sakit adalah seluruh karyawan
yang bekerja di rumah sakit termasuk staf medis
fungsional dan para profesional yang bekerja di
rumah sakit baik yang bekerja secara purna waktu
maupun paruh waktu;
2. Pelaksana diangkat dan diberhentikan se
suai ketetapan direktur rumah sakit untuk
melaksanakan kegiatan operasional dan layanan
di rumah sakit dengan tugas, wewenang dan
tanggung jawab sesuai dengan peraturan rumah
sakit yang berlaku;
3. Hak, kewajiban dan hal lain yang terkait dengan
pelaksana (karyawan) diatur dalam peraturan
kekaryawanan RS.

Jawa TimuR
BAGIAN KETIGA : PERATURAN INTERNAL

STAF MEDIS (MEDICAL STAFF BYLAWS)
BAB XV
TUJUAN
Pasal 61
Mengatur tata kelola klinis (good clinical governance)
yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan
pasien di rumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta
mengatur penyelenggaraan komite medis di setiap rumah
sakit dalam rangka peningkatan profesional staf medis.
BAB XVI
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Pasal 62
Pemberian Kewenangan Klinis
1. Staf medis dapat melakukan pelayanan medis
dan prosedur klinis lainnya di RSM/RSA setelah
mendapat penetapan kewenangan klinis (clinical
privilege);

Jawa TimuR
2. Kewenangan klinis setiap staf medis dapat

saling berbeda, walaupun mereka mempunyai
spesialisasi yang sama;
3. Rincian kewenangan klinis (delination of clinical
privilege) setiap spesialialisasi di RS ditetapkan
oleh komite medis dengan berpedoman pada
norma keprofesian yang telah ditetapkan
oleh kolegium setiap spesialisasi atau institusi
pendidikan/fakultas kedokteran yang terkait;
4. Pelayanan medis dan prosedur klinis tertentu
dapat dilakukan oleh para staf medis dari jenis
spesialisasi yang berbeda, sepanjang diatur di
kolegium (grey area);
5. Komite medis menyusun dan menetapkan buku putih
(white paper) yang berisi dokumentasi syarat melakukan
pelayanan medis, dimana dalam penyusunannya
melibatkan anggota komite medis bila diperlukan juga
melibatkan mitra bestari (peer group);
6. Kewenangan klinis seorang staf medis tidak
hanya berdasarkan pada kredensial terhadap
kompetensi keilmuan, ketrampilannya, kese
hatan fisik, kesehatan mental dan perilaku

Jawa TimuR
(behavior) staf medis yang bersangkutan;

7. Komite medis memberikan hasil rekomendasi
kewenangan klinis pada staf medis untuk
diajukan kepada direktur rumah sakit;
8. Kewenangan klinis sementara (temporary clinical
privilege) adalah kewenangan klinis yang diberikan
oleh direktur rumah sakit atas rekomendasi komite
medis kepada seorang staf medis untuk jangka waktu
tertentu memberikan pelayanan medis di rumah
sakit yang dikarenakan staf medis yang memiliki
kewenangan klinis tetap berhalangan sementara;
9. Kewenangan klinis dalam kondisi darurat (emer
gency clinical privilege) adalah kewenangan
klinis yang diberikan oleh direktur rumah sakit
kepada setiap staf medis yang bekerja di rumah
sakit untuk memberikan pelayanan klinis dan
prosedur kegawat daruratan yang bersifat pe
nyelamatan hidup di rumah sakit;
10. Kewenangan klinis bersyarat (provisional cli
nical privilege) adalah kewenangan klinis
yang diberikan oleh direktur rumah sakit
atas rekomendasi komite medis kepada staf

Jawa TimuR
medis secara bertahap sebelum mendapatkan

kewenangan klinis tetap.
Pasal 63
Berakhirnya Kewenangan Klinis
1. Surat penugasan (clinical appoinment) staf
medis habis sesuai masa berlakunya;
2. Kewenangan klinis (clinical privilege) staf medis
dicabut oleh direktur rumah sakit apabila :
a. Dinyatakan tidak kompeten oleh komite
medis untuk melakukan pelayanan dan
prosedur medis tertentu;
b. Melakukan kecelakaan medis karena inkom
petensi dan malpraktek;
c. Kondisi fisik dan atau mental staf medis
yang bersangkutan tidak mampu lagi mela
kukan tindakan medis secara menetap;
d. Diberhentikan oleh direktur karena melang
gar peraturan rumah sakit yang berlaku;
e. Mengundurkan diri sebagai staf medis
rumah sakit ;
f. Meninggal dunia.

Jawa TimuR
BAB XVII
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
Pasal 64
1. Surat penugasan (clinical appointment) hanya
dapat diterbitkan direktur berdasar rekomendasi
komite medis;
2. Dalam kondisi tertentu direktur RS dapat me
nerbitkan surat penugasan sementara (Tem
porary Clinical Appointment) untuk staf medis
yang diperlukan sementara oleh rumah sakit;
3. Direktur rumah sakit dapat mengubah, mem
bekukan atau mengakhir penugasan klinis seorang
staf medis berdasarkan pertimbangan komite
medis atau alasan tertentu;
4. Mekanisme penugasan klinis ini merupakan
salah satu instrumen utama tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik.

Jawa TimuR
BAB XVIII
KOMITE MEDIS
Pasal 65
Umum
1. Komite medis dibentuk dengan tujuan untuk
menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik agar mutu pelayanan
medis dan keselamatan pasien lebih terjamin
dan terlindungi;
2. Komite medis merupakan suatu wadah non struk
tural yang dibentuk di rumah sakit oleh direktur;
3. Komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) bukan merupakan wadah perwakilan dari
staf medis.
Pasal 66
Susunan Organisasi dan Kepengurusan
1. Komite medis dibentuk oleh direktur rumah
sakit dengan susunan organisasi sekurang-
kurangnya terdiri dari :

Jawa TimuR
a. Ketua;
b. Sekretaris ; dan
c. Subkomite
2. Dalam kondisi keterbatasan sumber daya ,

susunan organisasi komite medis sekurang-
kurangnya dapat terdiri dari :
a. Ketua dan sekretaris tanpa subkomite; atau
b. Ketua dan sekretaris merangkap ketua
dan anggota subkomite
3. Kepengurusan komite medis :
a. Kepengurusan komite medis dipilih
melalui rapat pleno staf medis untuk
memilih ketua, wakil ketua dan sekre
taris sesuai prosedur tetap yang telah
ditetapkan;
b. Ketua komite medis ditetapkan oleh direktur
RS dengan memperhatikan masukan dari
staf medis yang bekerja di rumah sakit, atas
persetujuan Penyelengara;
c. Sekretaris komite medis dan ketua sub
komite ditetapkan oleh direktur rumah sakit

Jawa TimuR
dengan memperhatikan masukan dari staf

medis yang bekerja di rumah sakit;
d. Masa bakti kepengurusan komite medis
ditetapkan oleh direktur rumah sakit;
4. Biaya penyelenggaraan komite medis sebagaimana
dimaksud dalam pasal ini dibebankan sepenuhnya
pada anggaran belanja rumah sakit.
Pasal 67
Keanggotaan
1. Anggota komite medis terbagi ke dalam sub
komite;
2. Subkomite sebagaimana dimaksd pada ayat (1)
terdiri dari :
a. Subkomite kredensial yang bertugas
menapis profesionalisme staf medis
b. Subkomite mutu profesi yag bertugas
mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis; dan
c. Subkomite etika dan disiplin profesi
yang bertugas menjaga disiplin, etika
dan perilaku profesi staf medis.

Jawa TimuR
Pasal 68
Tugas dan Fungsi
1. Komite medis mempunyai tugas meningkatkan
profesionalisme staf medis yang bekerja di
rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredesial bagi seluruh staf medis
yang akan melakukan pelayanan medis di
rumah sakit;
b. Memelihara mutu profesi staf medis;
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi
staf medis;
d. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam
melaksanakan pemantauan dan pembinaan
pelaksanaan tugas kelompok staf medis;
e. Memberikan laporan kegiatan kepada
direktur;
2. Dalam melaksanakan tugas kredensial, komite
medis memiliki fungsi sebagai berikut :
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar
kewenangan klinis sesuai dengan masukan
dari kelompok staf medis berdasarkan
norma keprofesian yang berlaku;

Jawa TimuR
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan

pengkajian :
- Kompetensi
- Kesehatan fisik dan mental
- Perilaku;
- Etika profesi
c. Evaluasi data pendidikan profesional ke
dokteran/kedokteran gigi berkelanjutan;
d. Wawancara terhadap pemohon kewe
nangan klinis;
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan
klinis yang adekuat
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial
dan menyampaikan rekomendasi kewe
nangan klinis kepada komite medis;
g. Melakukan proses rekredensial pa
da saat berakhirnya masa berlaku su
rat penugasan klinis dan adanya per
mintaan dari komite medis;
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan
penerbitan surat penugasan klinis.
3. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu

Jawa TimuR
profesi staf medis, komite medis memiliki fungsi

sebagai berikut :
a. Pelaksanaan audit medis;
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal
dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis;
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam
rangka pendidikan berkelanjutan bagi
staf medis; dan
d. Rekomendasi proses pendampingan
(proctoring) bagi staf medis yang mem
butuhkan.
4. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin,
etika, dan perilaku profesi staf medis komite
medis memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi
kedokteran;
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga
melakukan pelanggaran disiplin;
c. Rekomendasi pendisiplinan perilaku
profesional di rumah sakit; dan
d. Pemberian nasehat/pertimbangan da

Jawa TimuR
lam pengambilan keputusan etik pada

asuhan medis pasien.
Pasal 69
Wewenang
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, komite
medis berwenang:
1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan
klinis (delination of clinical privilege);
2. Memberikan rekomendasi surat penugasan
klinis (clinical appointment);
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangn
klinis (clinical privilege) tertentu;
4. Memberikan rekomendasi perubahan/modifi
kasi kewenangan klinis (delination of clinical pri
vilege);
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit
medis;
6. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokte
ran berkelanjutan;
7. Memberikan rekomendasi pedampingan (proc
toring); dan

Jawa TimuR
8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan

disiplin.
Pasal 70
Hubungan Komite Medis dengan Direktur RS
1. Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan, pro
sedur dan sumber daya yang diperlukan untuk
menjalankan tugas dan fungsi komite medis;
2. Komite medis bertanggung jawab kepada direk
tur rumah sakit.
Pasal 71
Panita Adhoc
1. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komit
medis dapat dibantu oleh panitia adhoc;
2. Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditetapkan oleh direktur RS berdasarkan
usulan ketua komite medis;
3. Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) berasal dari staf medis yang tergolong
sebagai mitra bestari;
4. Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari

Jawa TimuR
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat be

rasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter
spesialis/dokter gigi spesialis, dan atau institusi
pendidikan kedokteran/kedokteran gigi.
Pasal 72
Pembinaan dan Pengawasan
1. Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan
komite medis dilakukan oleh Menteri, badan pe
ngawas RS, penyelenggara RSM/RSA Jawa Timur,
kepala dinas kesehatan Jawa Timur, kepala dinas
kesehatan daerah setempat dan perhimpunan/
asosiasi perumahsakitan dengan melibatkan per
himpunan atau kolegium profesi yang terkait sesuai
dengan tugas dan fungsinya masing-masing;
2. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1 (satu) diarahkan untuk
meningkatkan kinerja komite medis dalam
rangka menjamin mutu pelayanan medis dan
keselamatan pasien di rumah sakit;
3. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimak
sud dalam ayat 1 (satu) dilaksanakan melalui:

Jawa TimuR
a. Advokasi, sosialisasi dan bimbingan teknis;

b. Pelatihan dan peningkatan kapasitas
sumber daya insani; dan
c. Monitoring dan evaluasi.
4. Dalam rangka pembinaan menteri, kepala Dinas
kesehatan Propinsi Jawa Timur, Kepala Dinas
Kesehatan Daerah setempat dapat memberikan
sanksi administratif berupa teguran lisan dan
teguran tertulis.
BAB XIX
Rapat Komite Medis
Pasal 73
1. Rapat komite medis terdiri dari rapat rutin, rapat
khusus dan rapat pleno;
2. Setiap rapat komite medis dinyatakan sah hanya
bila undangan telah disampaikan secara pantas,
kecuali seluruh anggota komite medis yang
berhak memberikan suara menolak undangan
tersebut.

Jawa TimuR
Pasal 74
Rapat Rutin
1. Komite medis menyelenggarakan rapat rutin
satu bulan sekali pada waktu dan tempat yang
ditetapkan oleh ketua komite medis;
2. Rapat rutin untuk membahas permasalahan ru
tin dan berdampak terbatas;
3. Sekretaris komite medis menyampaikan pembe
ritahuan rapat rutin beserta agenda rapat
kepada anggota yang berhak hadir paling lambat
lima hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan;
4. Rapat rutin dihadir oleh pengurus komite medis,
bila perlu Ketua dapat mengundang pihak lain;
5. Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh
sekretaris komite medis sebagaimana diatur
dalam ayat (2) harus melampirkan :
a. Satu salianan agenda rapat;
b. Satu salinan risalah rapat rutin yang
lalu; dan
c. Satu salinan rapat khusus yang lalu.

Jawa TimuR
Pasal 75
Rapat Khusus
1. Rapat khusus komite medis diadakan setiap saat
kalau ada permasalahan yang dianggap sangat
penting;
2. Sekretaris komite medis menyelenggarakan
rapat khusus dalam waktu dua hari setelah di
terimanya permintaan tertulis rapat yang di
tandatangani seperempat dari jumlah anggota
komite medis yang behak untuk hadir dan mem
berikan suara dalam rapat tersebut;
3. Sekretaris komite medis menyampaikan pem_
beritahuan rapat khusus beserta agenda rapat
kepada anggota yang berhak hadir paling lambat
dua hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan;
4. Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan
secara spesifik hal-hal yang akan dibicarakan
dalam rapat tersebut, dan rapat hanya akan
membicarakan hal-hal yang tercantum dalam
pemberitahuan tersebut.

Jawa TimuR
Pasal 76
Rapat Pleno
1. Rapat Pleno komite medis diselenggarakan tiga
blan sekali untuk membahas permasalahan
yang berdampak luas;
2. Rapar pleno dihadiri oleh seluruh staf medis ru
mah sakit;
3. Agenda rapat pleno paling tidak memuat la
poran kegiatan yang telah dilaksanakan komi
te medis, rencana kegiatan yang akan dilaksa
nakan komite medis, dan agenda lainnya yang
ditetapkan oleh komite medis;
4. Sekretaris komite medis menyampaikan pem
beritahuan rapat pleno beserta agenda rapat
kepada anggota yang berhak hadir paling lam
bat empat belas hari sebelum rapat tersebut
dilaksanakan.
Pasal 77
Kuorum
1. Kuorum tercapai bila rapat dihadiri oleh paling
sedikit setengah dari jumlah pengurus komite

Jawa TimuR
medis ditambah satu yang berhak hadir dan

memberikan suara;
2. Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum
telah tercapai.
Pasal 78
Pengambilan Putusan Rapat
Kecuali telah diatur dalam peraturan internal/statute
ini, maka:
1. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui
musyawarah dan mufakat;
2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan
rapat diambil melalui pemungutan suara berda
sarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir;
3. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sa
ma maka ketua berwenang membuat keputusan
hasil rapat.
Pasal 79
Tata Tertib Rapat
1. Setiap rapat komite medis berhak dihadiri oleh
seluruh pengurus komite medis;

Jawa TimuR
2. Rapat dipimpin oleh ketua komite medis atau

yang ditunjuk oleh ketua komite medis;
3. Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen
dibacakan atas perintah ketua;
4. Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat
sampai selesai;
5. Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan
rapat dengan seijin pimpinan rapat;
6. Setiap peserta rapat wajib menjaga ketertiban
selama rapat berlangsung;
7. Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat
akan ditetapkan oleh ketua sebelum rapat dimulai.
Pasal 80
Notulen Rapat
1. Setiap rapat harus dbuat notulen rapat;
2. Semua notulen rapat komite medis dicatat oleh
sekretaris komite medis atau penggantinya
yang ditunjuk;
3. Notulen akan diedarkan kepada semua peser
ta rapat yang berhak hadir sebelum rapat be
rikutnya;

Jawa TimuR
4. Notulen rapat tidak boleh diubah kecuali

untuk hal-hal yag berkaitan dengan keakuratan
notulen tersebut;
5. Notulen rapat ditandatangani oleh ketua komite
medis dan sekretaris komite medis pada rapat
berikutnya, dan notulen tersebut diberlakukan
sebagai dokumen yang sah;
6. Sekretaris memberikan salinan notulen kepada
direktur paling lambat satu minggu setelah ditan
datangani oleh ketua dan sekretaris komite medis.
BAB XX
STAF MEDIS
Pasal
Umum
1. Staf medis yang boleh memberikan pelayanan medis
dan prosedur klinis di RSM/RSA adalah staf medis
yang dinyatakan lolos dalam proses kredensial atau
rekredensial dan sudah mendapat surat penugasan
(clinical appointment) dari direktur RS sesuai
kewenangan klinis yang telah ditetapkan;

Jawa TimuR
2. Kategori staf medik yang bekerja di rumah sakit

dibedakan atas dokter organik dan mitra;
3. Hak dan kewajiban staf medis yang bekerja
di RSM/RSA akan diperinci dalam perjanjian
hubungan kerja antara staf medis dengan
direktur RS dan diketahui oleh penyelenggara.
Pasal 82
Kebutuhan Staf Medis Rumah Sakit
1. Permohonan untuk menjadi staf medis RSM/
RSA akan dievaluasi, dan dapat dikabulkan atau
ditolak, sejalan dengan rencana pengembangan,
kebutuhan rumah sakit dan kemampuan rumah
sakit yang melibatkan komite medis;
2. Direktur rumah sakit akan menerbitkan perjan
jian hubungan kerja dengan staf medis setelah
diterbitkan surat penugasan.
Pasal 83
Kewajiban Staf Medis Kepada Pasien
Dalam melaksanakan pelayanan, staf medis fung
sional mempunyai kewajiban terhadap pasien yang

Jawa TimuR
ditanganinya antara lain :

1. Melakukan upaya kesehatan dengan sungguh-
sungguh dan profesional sesuai standar mutu
dan atau standar prosedur operasional (SPO)
yang telah ditetapkan;
2. Segera menjalankan kebijakan dan tindakan
medik yang benar, layak dan tidak menyalahi
aturan dan atau prosedur;
3. Melakukan tindakan medik semaksimal mungkin
dan jika diperlukan segera berkonsultasi dengan
tenaga medis yang berkompeten untuk suatu
tindakan lebih lanjut ataupun melakukan
rujukan ke tenaga medis atau fasilitas lain sesuai
aturan yang berlaku;
4. Menjalin kerjasama dan komunikasi yang baik
dengan pasien atau keluarganya;
5. Menjalin kerjasama yang harmonis dengan te
naga kesehatan lainnya;
6. Memenuhi apa yang menurut etika dan hukum
yang menjadi hak pasien;
7. Menghormati kepentingan lain dari pasien;
8. Menghormati kerahasiaan medis pasien, dan

Jawa TimuR
9. Memberikan penjelasan dan informasi kepada

pasien dengan jujur dan tetap mempertim
bangkan aspek psikologisnya.
BAB XXI
SUBKOMITE KREDENSIAL
Pasal 84
Tujuan
1. Tujuan umum: untuk melindungi keselamatan pa
sien dengan memastikan bahwa staf medis yang
akan melakukan pelayanan di RSM/RSA kredibel;
2. Tujuan khusus :
a. Mendapatkan dan memastikan staf me
dis yang profesional dan akuntabel bagi
pelayanan di RS;
b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis
(clinical privilege) bagi setiap staf medis
yang melakukan pelayanan medis di RS;
c. Dasar bagi direktur RS untuk menerbitkan
penugasan klinis (clinical appointment)
bagi staf medis untuk melakukan pela

Jawa TimuR
yanan medis di RS;

d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para
staf medis dan RS dihadapan stakeholders.
Pasal 85
Tugas dan Tanggungjawab
1. Subkomite kredensial bertanggung jawab untuk
melaksanakan kredensial dan rekredensial staf
medis di rumah sakit yang dilaksanakan dengan
semangat keterbukaan, adil, obyektif, sesuai
dengan prosedur dan terdokumentasi;
2. Menyiapkan berbagai instrumen kredesial, an
tara lain: kebijakan RS tentang kredensial, kewe
nangan klinis, pedoman pengisian kompetensi
klinis dan formulir yang diperlukan untuk diaju
kan dan disahkan oleh direktur;
3. Melalui ketua komite medis, menerbitkan reko
mendasi lingkup kewenangan klinis seorang staf
medis kepada direktur;
4. Bila diperlukan memberikan rekomendasi kepa
da komite medis untuk menyusun tim mitra
bestari guna membantu proses kredensial.

Jawa TimuR
Pasal 86
Pedoman Pengorganisasian / Keanggotaan
1. Anggota subkomite kredensial sekurang-kurang
nya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat
penugasan klinis dan berasal dari berbagai di
siplin ilmu yang berbeda;
2. Pengorganisasian subkomite kredensial sekurang-
kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan ang
gota yang ditetapkan oleh dan bertanggung
jawab kepada Ketua komite medis.
Pasal 87
Mekanisme Kredensial dan Pemberian
Kewenangan Klinis
Tahapan pemberian kewenangan klinis adalah seba
gai berikut:
1. Staf medis mengajukan permohonan kewena
ngan klinis kepada direktur RS dengan mengisi
formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah disediakan oleh RS dengan dilengkapi ba
han-bahan pendukung;
2. Berkas permohonan staf medis yag telah lengkap

Jawa TimuR
disampaikan direktur kepada komite medis untuk

dilakukan kajian oleh subkomite kredensial;
3. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi :
a. Kompetensi :
i. Berbagai area kompetensi sesuai stan
dar kompetensi yang disahkan oleh
lembaga pemerintah yang berwenang;
ii. Kognitif
iii. Afektif
iv. Psikomotor
b. Kompetensi fisik
c. Kompetensi mental/perilaku
d. Perilaku etis (ethical standing)
4. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup de
rajat kompetensi dan cakupan praktik;
5. Daftar kewenangan klinis (delination of clinical
privilege) diperoleh dengan cara :
a. Menyusun daftar kewenangan klinis dilaku
kan dengan meminta dari setiap kelompok
staf medis (KMF);
b. Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon
dengan menggunakan daftar rincian kewena

Jawa TimuR
ngan klinis (delination of clinical privilaege);

c. Mengkaji ulang daftar kewenangan klinis
bagi staf medis secara periodik
6. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis di
lakukan komite medis berdasarkan masukan
dari subkomite kredensial;
7. Subkomite kredensial melakukan rekredensial
bagi setiap staf medis yang mengajukan permo
honan pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis (clinical appointment) , dengan
rekomendasi berupa :
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilan
jutkan;
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan di
tambah;
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan di
kurangi;
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibe
kukan untuk waktu tertentu;
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan di
ubah dimodifikasi;
f. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.

Jawa TimuR
8. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewe

nangan klinis yang dikurangi atau menambah
kewenangan klinis yang dimiliki dapat me
ngajukan permohnan kepada komite medis
melalui direktur. Selanjutnya komite medis
menyelenggarakan pembinaan profesi antara
lain mekanisme pendampingan (proctoring);
9. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam
memberikan rekomendasi kewenangan klinis:
a. Pendidikan
i. Lulus dari fakultas kedokteran yang
terakreditasi, atau dari fakultas ke
dokteran luar negeri dan sudah di
registrasi;
ii. Menyelesaikan pendidikan konsulltan.
b. Perijinan (lisensi)
i. Memiliki tanda registrasi yang se
suai dengan bidang profesi;
ii. Memiliki ijin praktek dari Dinas Ke
sehatan setempat yang masih berlaku.
c. Kegiatan penjagaan mutu profesi
i. Menjadi anggota organisasi yang

Jawa TimuR
melakukan penilaian kompetensi

bagi anggotanya;
ii. Berpartisipasi aktif dalam proses
evaluasi mutu klinis.
d. Kualifikasi personal
i. Riwayat disiplin dan etik profesi;
ii. Keanggotaan dalam perhimpunan
profesi yang diakui;
iii. Keadaan sehat jasmani dan mental,
termasuk tidak terlibat penggunaan
obat terlarang dan alkohol, yang
dapat mempengaruhi kualitas pela
yanan terhadap pasien;
iv. Riwayat keterlibatan dalam tinda
kan kekerasan;
v. Memiliki asuransi proteksi profesi
(professional indemnity insurance).
e. Pengalaman dibidang keprofesian
i. Riwayat tempat pelaksanaan prak
tek profesi;
ii. Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh
pasien selama menjalankan profesi.

Jawa TimuR
BAB XXII
SUBKOMITE MUTU PROFESI
Pasal 88
Tujuan
1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar
senantiasa ditangani oleh staf medis yang ber
mutu, kompeten, etis dan profesional;
2. Memberikan asas keadilan bagi staf medis un
tuk memperoleh kesempatan memelihara kom
petensi (maintening competence) dari kewe
nangan klinis (clinical privilege);
3. Mencegah kejadian yang tidak diharapkan (me
dical mishaps);
4. Memastikan kualitas dari asuhan medis yang
diberikan oleh staf medis melalui upaya pem
berdayaan, ebalasi kinerja profesi yang ber
kesinambungan, maupun evaluasi kinerja medis
yang terfokus.

Jawa TimuR
Pasal 89
1. Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga
mutu profesi medis yang bekerja di rumah sakit;
2. Menyusun penatalaksanaan asuhan medis dan
panduan praktek klinik di rumah sakit
3. Memantau kualitas/mutu pelayanan medis se
cara berkala dengan melaksanakan audit medis
dan kegiatan lainnya seperti laporan berkala,
kasus sulit, ronde ruangan, kasus kematian
(death case);
4. Menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang
dapat diikuti oleh masing-masing staf medis
setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti
tahunannya;
5. Memberikan persetujuan terhadap permintaan
staf medis kepada direktur;
6. Menfasilitasi proses pendampingan (proctoring)
bagi staf medis yang membutuhkan;
7. Menindaklanjuti temuan terkait dengan kualitas
pelayanan medis, misalnya pelatihan singkat
(short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan,

Jawa TimuR
pendidikan kewenangan tambahan;

8. Memberi laporan hasil audit medis dan anali
sisnya, efektifitas pelayanan, dan kewajaran pe
layanan medis yang diberikan oleh seluruh staf
medis yang bekerja di RS secara berkala kepada
komite medis untuk ditindaklanjuti.
Pasal 90
Pedoman Pengorganisasian /Keanggotaan
1. Anggota subkomite mutu profesi sekurang-
kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki
surat penugasan klinis dan berasal dari berbagai
disiplin ilmu yang berbeda;
2. Pengorganisasian subkomite mutu profesi se
kurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris
dan anggota yang ditetapkan oleh dan bertang
gungjawab kepada Ketua komite medis.

Jawa TimuR
BAB XXIII
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Pasal 91
Tujuan
Tujuan pembentukan subkomite etika dan disiplin
profesi adalah:
1. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis
yang tidak memenuhi syarat (unqualified) dan
tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan
asuhan klinlis (clinical care);
2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesiona
lisme staf medis di rumah sakit.
Pasal 92
1. Menyusun program pembinaan profesionalisme
kedokteran staf medis di lingkungan rumah sakit;
2. Mengupayakan pendisiplinan berperilaku pro
fesional staf medis di lingkungan rumah sakit
berdasarkan peraturan internal RS, peraturan in
ternal staf medis, etik RS, norma etika medis dan

Jawa TimuR
norma norma bioetika;

3. Membentuk sebuah panel dalam upaya penegakan
disiplin profesi dan pembelaan profesi staf medis;
4. Mengadakan pertemuan pembahasan kasus
pelanggaran etik dan disiplin dengan mengikut
5. Sertakan pihak-pihak terkait yang kompeten
untuk memberikan pertimbangan pengambilan
keputusan etis .
Pasal 93
Pedoman Pengorganisasian/Keanggotaan
1. Anggota subkomite etika dan disiplin profesi se
kurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang
memiliki surat penugasan klinis dan berasal dari
berbagai disiplin ilmu yang berbeda;
2. Pengorganisasian subkomite etika dan disiplin
profesi sekurang-kurangnya terdiri dari ketua,
sekretaris dan anggota yang ditetapkan oleh dan
bertanggung jawab kepada ketua komite medis
3. Bila diperlukan sub komite etika dan disiplin
profesi dapat membentuk sebuah panel yang
jumlahnya minimal 3 orang dalam jumlah ganjil

Jawa TimuR
dengan susunan sebagai berikut:

a. Satu orang dari subkomite etika dan
disiplin profesi yang memiliki disiplin
ilmu yang berbeda dari yang diperiksa;
b. Dua orang atau lebih yang berasal
dari dalam RS atau luar RS, baik atas
permintaan komite medis dengan
persetujuan direktur RS terlapor.
Pasal 94
Tolok Ukur Pendisiplinan Perilaku Profesional Staf
Medis
Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profe
sional staf medis meliputi:
1. Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit;
2. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit;
3. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit;
4. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan
pelayanan medis (white paper) di rumah sakit;
5. Kode etik kedokteran Indonesia;
6. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku
penyelenggaraan praktik kedokteran yang baik);

Jawa TimuR
7. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang

berlaku di Indonesia;
8. Pedoman pelayanan medis/Panduan Praktek Klinik;
9. Standar prosedur operasional asuhan medis.
Pasal 95
Upaya Pendisiplinann Perilaku
Profesional Staf Medis
Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan
perilaku professional adalah sebagai berikut:
1. Melakukan verifikasi sumber laporan, ada 2
macam yaitu:
a. Notifikasi (laporan) yang berasal dari
perorangan, antara lain:
i. Manajemen rumah sakit ;
ii. Staf medis lain;
iii. Tenaga kesehatan lain atau te
naga non kesehatan;
iv. Pasien atau keluarga pasien.
b. Notifikasi (lapoan) yang berasal dari
non perorangan, antara lain :
i. Hasil konferensi kasus kematian

Jawa TimuR
(dead case)
ii. Hasil konferensi klinis
2. Menentukan dasar dugaan pelanggaran disi
plin profesi. Keadaan dan situasi yang dapat
digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin profesi oleh seorang staf media adalah
hal-hal yang menyangkut, antara lain:
a. Kompetensi klinis;
b. Penatalaksanaan disiplin profesi;
c. Pelanggaran disiplin profesi;
d. Penggunaan obat dan alat kesehatan
yang tidak sesuai dengan standar pe
layanan di RS;
e. Ketidakmampuan bekerjasama dengan
staf rumah sakit yang dapat membaha
yakan pasien.
3. Melakukan pemeriksaan yang meliputi:
a. Pemeriksaan oleh panel pendisiplinan
profesi;
b. Melalui proses pembuktian;
c. Dicatat oleh petugas sekretariat komite
medis;

Jawa TimuR
d. Terlapor dapat didampingi oleh personil RS;

e. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh
panel disiplin profesi bersifat tertutup dan
pengambilan keputusan bersifat rahasia.
4. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite
etika dan disiplin profesi diambil berdasarkan
suara terbanyak, untuk menentukan ada atau
tidaknya pelanggaran disiplin profesi kedokteran
di rumah sakit;
5. Memberikan rekomendasi tindakan pendisiplinan
profesi pada staf medis oleh subkomite etika dan
disiplin profesi berupa:
a. Peringatan tertulis;
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis;
c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu
tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan medis
tersebut, pencabutan kewenangan kli
nis sementara atau selamanya.
6. Hasil rekomendasi tindakan pendisiplinan profesi
pada staf medis terlapor diserahkan kepada di
rektur untuk dilakukan eksekusi.

Jawa TimuR
BAB XXIV
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
RUMAH SAKIT
Pasal 96
Untuk melaksanakan tata kelola klinis (clinical go
vernance) diperlukan aturan-aturan profesi bagi staf
medis antara lain adalah:
1. Pemberian pelayanan medis dengan standar
profesi, standar pelayanan, dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasien;
2. Kewajiban melakukan konsultasi dan / atau
merujuk pasien kepada dokter, dokter spesialis,
dokter gigi, atau dokter gigi spesialis lain dengan
disiplin yang sesuai;
3. Kewajiban melakukan pemeriksaan patologi
anatomi terhadap semua jaringan yang dikeluar
kan dari tubuh dengan pengecualiannya;
4. Kewajiban membuat rekam medis dan segera
melengkapi rekam medis dalam setiap mem
berikan pelayanan medis, termasuk memperoleh
persetujan tindakan (inform consent) dari pasien

Jawa TimuR
dan/atau keluarganya atas tindakan medis yang

mengandung risiko;
5. Peraturan-peraturan sebagaimana dimaksud da
lam ayat 1-4 diatur terpisah dari medical staff
bylaws ini melalui peraturan direktur.
BAB XXV
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN
INTERNAL RUMAH SAKIT
Pasal 97
1. Perubahan peraturan internal (hospital bylaws)
RSM/RSA Jawa Timur dilakukan melalui rapat
khusus oleh pihak-pihak pendiri, penyelenggara,
pengelola yang dalam hal ini adalah direktur/
direksi rumah sakit dan komite medis;
2. Perubahan peraturan internal ini dilakukan semata-
mata untuk memantapkan dan mengkonsolidasikan
hubungan antara pihak pendiri, penyelenggara, pihak
pengelola dan staf medis di RSM/RSA Jawa Timur
sesuai dengan fungsi, wewenang dan tanggungjawab
masing-masing pihak.

Jawa TimuR
BAB XXVI
PENUTUP
Pasal 98
Aturan Peralihan
1. Peraturan internal (hospital bylaws) ini dinyatakan
berlaku terhitung mulai tanggal ………………. 2013;
2. Peraturan internal (hospital bylaws) RSM/RSA
Jawa Timur yang ditetapkan sebelum tanggal
berlakunya peraturan internal ini dinyatakan
tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan
dengan peraturan internal ini.
Pasal 99
Aturan Tambahan
1. Usulan untuk merubah peraturan internal
ini hanya dapat dilaksanakan bila ada pem
beritahuan tertulis untuk maksud tersebut telah
disampaikan kepada pendiri dan penyelenggara
paling lambat 3 (tiga) minggu sebelumnya,
2. Peraturan internal ini diupayakan agar dapat dilihat dan
diketahui oleh pihak-pihak yang berkepentingan.

Jawa TimuR

Buku Peraturan Internal (HBL)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Peraturan Internal (HBL)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hospital Bylaws RS Muhammadiyah / ‘Aisyiyah

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

BAGIAN PERTAMA : UMUM

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT

Penyusunan peraturan internal (Hospital Bylaws) ini

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur 1

memberikan layanan ke­sehatan yang optimal di bidang

Peraturan internal (Hospital Bylaws) ini meru­pakan

Seluruh tatanan hukum, peraturan, ketentuan, dan

2 mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

internal (Hospital Bylaws) sebagai landasan hukum dan

Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan in­ternal

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur 3

2. Peraturan internal korporasi (Corporate Bylaws)

4 mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

5. Rumah Sakit adalah Amal Usaha Mu­ham­

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur 5

terjaga profesioalismenya me­la­lui mekanisme

6 mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

15. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur 7

1. Nama : Rumah Sakit di RSM/RSA

8 mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

1. RSM/RSA Jawa Timur melambangkan identitas

2. Lambang atau logo di RSM/RSA Jawa Timur

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur 9

b. Bulan sabit merupakan lambang ke­

10 mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

1. Di RSM/RSA Jawa Timur ditentukan satu ben­

2. Ukuran stempel induk ditetapkan dengan dia­

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur 11

3. Stempel induk digunakan untuk legalisasi surat

12 mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur 13

14 mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

6. Memberikan landasan hukum yang pasti ba­

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur 15

Jawa Timur ini adalah:

16 mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

8. Pedoman Pimpinan Pusat ‘Aisyiyah No. 137/SK-

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur 17

18 mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

dalam rangka terwujudnya masyarakat uta­

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur 19

i. Memberikan pelayanan yang terjangkau

20 mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur 21

2. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan per­

22 mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur 23

24 mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

2. Atas nama Pimpinan Pusat Muhammadiyah, me­

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur 25

dak­serasian pengelolaan yang terjadi di rumah

26 mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur 27

klinis yang profesional, islami, aman dan memenuhi

28 mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

2. Struktur organisasi RSM/RSA Jawa Timur harus di­

mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur 29

3. Pejabat struktural dan pejabat fungsional ru­mah

30 mpku Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur

(1) disahkan dan ditetapkan menjadi anggaran

memberikan layanan kesehatan yang optimal di bidang

Peraturan internal (Hospital Bylaws) ini merupakan

Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan internal

5. Rumah Sakit adalah Amal Usaha Muham

terjaga profesioalismenya melalui mekanisme

b. Bulan sabit merupakan lambang ke

1. Di RSM/RSA Jawa Timur ditentukan satu ben

2. Ukuran stempel induk ditetapkan dengan dia

6. Memberikan landasan hukum yang pasti ba

dalam rangka terwujudnya masyarakat uta

2. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan per

2. Atas nama Pimpinan Pusat Muhammadiyah, me

dakserasian pengelolaan yang terjadi di rumah

2. Struktur organisasi RSM/RSA Jawa Timur harus di

3. Pejabat struktural dan pejabat fungsional rumah

4. Penghapusan barang inventaris bergerak di

anggaran pendapatan dan belanja (RAPB) ru

mengawasi dan mengevaluasi seluruh kegiatan

2. Dalam hal diperlukan sesuai dengan keten

ngan interval yang tetap dan dilaksanakan di

ri utama yaitu laporan direktur tentang ha

2. Setiap rapat koordinasi MPKU/MK Penyelenggara

1. Pengambilan keputusan rapat diupayakan mela

tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan

garan pendapatan dan belanja kepada pe

2. Kewenangan klinis setiap staf medis dapat

(behavior) staf medis yang bersangkutan;

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat be