Peraturan Internal Rumah Sakit Umum Depati Hamzah 19

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
HOSPITAL BYLAWS
TAHUN 2019
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

RSUD DEPATI HAMZAH KOTA PANGKALPINANG
Jl. Soekarno Hatta Telp. (0717) 422693 Fax. (0717) 421324

PANGKALPINANG
Peraturan Internal Rumah Sakit
(Hospital ByLaws)
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
(HOSPITAL BYLAWS)
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEPATI HAMZAH
KOTA PANGKALPINANG
KATA PENGANTAR
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat. Rumah Sakit diselenggarakan berasaskan Pancasila dan
didasarkan kepada nilai kemanusiaan, etika dan profesionalitas, manfaat, keadilan,
persamaan hak dan anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien,
serta mempunyai fungsi sosial.
Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Kota Pangkalpinang merupakan UPTD pada
Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana, yang merupakan unit
organisasi yang bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja secara profesional,
bersifat otonom dalam penyelenggaraan tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis serta
menerapkan pola pengelolaan keuangan badan layanan umum, yang dibina dan
bertanggungjawab kepada Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kota Pangkalpinang.
Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna, Rumah Sakit
Umum Daerah Depati Hamzah Kota Pangkalpinang terus berupaya mewujudkan organisasi
Rumah Sakit yang efektif, efisien, dan akuntabel dalam rangka mencapai visi dan misi
Rumah Sakit sesuai tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan
tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance). Maka atas dasar pertimbangan
tersebut, maka disusunlah Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Rumah Sakit
Umum Daerah Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.
Pangkalpinang, 1 Agustus 2019

Penyusun,
UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 1|HBL

(Hospital ByLaws)
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang merupakan jenis rumah sakit
pertama milik pemerintah di Kota Pangkalpinang. Kota Pangkalpinang dulunya
merupakan kotamadya Pangkalpinang, yang sekarang telah menjadi Kota
Pangkalpinang. RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang mulai berdiri pada tahun
1981/1982 dengan menggunakan dana dari APBN Departemen Kesehatan RI, yang
dipimpin pertama kali oleh dr. Syahrizal dengan klasifikasi rumah sakit umum kelas D.
Pada tahun 1993 telah terjadi perubahan situasi dan perkembangan
pembangunan yang mengharuskan meningkatkan pelayanan RSUD Depati Hamzah
Kota Pangkalpinang sehingga klasifikasi rumah sakit umum kelas D berubah menjadi
rumah sakit umum kelas C. Pada saat itu RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
dipimpin oleh dr. Labaron mulai dari tahun 1988 sampai dengan tahun 1994. Perubahan
status klasifikasi rumah sakit ini berdasarakan Surat Menteri Kesehatan RI Nomor
197/MENKES/SK/II/1993 tanggal 26 Februari 1993, serta surat keputusan Walikota
Pangkalpinang Madya KDH Tk II Pangkalpinang No. 069/SK/HUK/1993 Tanggal 30 Juni
1993.
Dengan berlakunya Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
yaitu rumah sakit yang didirikan pemerintah atau pemerintah daerah harus berbentuk
Unit Pelaksana Teknis dari instansi yang bertugas di bidang kesehatan, instansi tertentu,
atau Lembaga Teknis Daerah dengan pengelolaan Badan Layanan Umum atau Badan
Layanan Umum Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
maka pada tahun 2009 RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang telah menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) secara penuh.
Ini berdasarkan Keputusan Walikota Pangkalpinang Pangkalpinang Nomor :
371/KEP/ORG/XII/ 2009. Pada masa ini rumah sakit dipimpin oleh drg. Eddi Pratista,
MM sejak tahun 2005 sampai dengan tahun 2009.
Sejak awal berdirinya, RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang telah menjadi
rumah sakit rujukan Provinsi Kep. Bangka Belitung. Maka RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang terus berupaya untuk meningkatkan pelayanan yang diberikan ke
masyarakat. Sehingga pada tahun 2012 Berdasarkan Nomor : KARS-SERT/ 344/ I/ 2012
Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah telah memperoleh status terakreditasi 5
(lima) bidang pelayanan yaitu :
1. Pelayanan Administrasi dan Manajemen;
2. Pelayanan Medis;
3. Pelayanan Gawat Darurat;
4. Pelayanan Keperawatan;

(Hospital ByLaws)
5. Pelayanan Rekam Medis.
Kemudian pada tahun 2015, dengan rumah sakit mulai melaksanakan proses re-
akreditasi versi 2012. Pada tahun 2016, berdasarkan sertifikat nomor : KARS-
SERT/565/XII/2016 RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang telah memenuhi Standar
Akreditasi dengan Predikat Bintang 3 (tiga) tingkat Madya. Proses akreditasi yang
dilaksanakan tahun 2012 dan tahun 2016 merupakan proses akreditasi yang dipimpin
oleh direktur RSUD DH Kota Pangkalpinang yaitu dr. Ristum Alamsyah, Sp. S.
Sehubungan dengan perkembangan zaman, dan mengingat bangunan-bangunan
RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang yang merupakan masih bangunan-
bangunan lama, maka Pemerintah Kota Pangkalpinang yang pada awalnya melakukan
pengembangan RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang dengan membangun
gedung RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang yang baru. Gagasan pembangunan
ini dimulai pada masa pemerintahan Walikota Pangkalpinang Zulkarnain Karim, yang
telah menggagas untuk melaksanakan pembangunan gedung RS. Yang selanjutnya
dijalankan oleh masa pemerintah Walikota Pangkalpinang M. Irwansyah. Kemudian
proses pembangunan ini selesai pada tahun 2017, dengan direktur RSUD DH Kota
Pangkalpinang adalah dr. Syahrizal.
Pada tanggal 15 Januari 2019, telah dimulainya operasional gedung baru RSUD
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang yang diresmikan oleh Walikota Pangkalpinang H.
Maulan Aklil. Sehingga pelaksanaan pelayanan IGD, Rawat Inap Bedah, Rawat Inap
Non Bedah, Radiologi telah menggunakan gedung baru. Kemudian pada tanggal 16
Januari 2019, Walikota Pangkalpinang melakukan pelantikan Direktur RSUD Depati
Hamzah Kota Pangkalpinang yang baru, yaitu dr. Nugroho Muji Pamungkas, Sp. B. Saat
ini, Manajemen berupaya untuk melaksanakan pelayanan yang terintegrasi di gedung
baru, karena masih adanya pelayanan yang belum dilaksanakan di gedung baru, seperti
rawat inap kebidanan, pelayanan operasi, pelayanan hemodialisa, pelayanan rawat jalan
serta pelayanan penunjang laboratorium.
Berikut adalah nama-nama Direktur RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang, yaitu :
a. dr. Syahrizal (1981-1982);
b. dr. Amri Alamsyah (1982-1987);
c. dr. Labaron (1988-1994);
d. dr. Billy S (1995-1996);
e. dr. Zaiful Karim (1997-2004);
f. drg. Eddi Pratista, MM (2005-2009);
g. dr. Andri Nurtito, MARS (2010-2011);
h. dr. Ristum Alamsyah, Sp. S (2011 - 2017)
i. dr. Syahrizal, M. Kes (2017 - 2018)

(Hospital ByLaws)
j. plt. dr. Ristum Alamsyah, Sp. S (2018 - 2019)
k. dr. Nugroho Muji Pamungkas, Sp. B (15 Januari 2019 - sekarang)
Pada dasarnya pengelolaan rumah sakit ditentukan oleh tiga unsur atau organ
fungsional yang berbeda kewenangan, tugas dan tanggung jawab masing-masing,
namun semua harus bekerja sama secara integratif dalam menjalankan misi rumah
sakit. Ketiga unsur tersebut adalah :
1. Pemilik atau yang mewakili pemilik (Dewan Pengawas) sebagai otoritas steering
bertanggung jawab untuk menetapkan kebijakan dan objektif rumah sakit, menjaga
penyelenggaraan asuhan pasien yang bermutu, dan menyediakan perencanaan
serta manajemen institusi;
2. Manajemen (Direktur dan Para Kepala Bidang/Bagian) dalam hal ini Pimpinan rumah
sakit mempunyai fungsi sebagai motor penggerak (diangkat oleh Pemilik dan
bertanggungjawab untuk mengoperasikan rumah sakit dengan cara yang sesuai
dengan kewenangan yang diberikan oleh Pemilik);
3. Staf Medik sebagai pelaku utama core business rumah sakit, bertanggung jawab
secara menyeluruh atas mutu jasa profesional yang diberikan oleh staf medis yang
mendapatkan clinical privileges;
Tidak satupun dari ketiga unsur tersebut akan berfungsi, jika tidak ada dua yang
lain. Ketiganya merupakan tritunggal yang bersama-sama secara fungsional memimpin
rumah sakit dan bertanggung jawab terhadap pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat (shared accountability). Di masa lalu, rumah sakit sering dianggap sebagai
lembaga sosial yang kebal hukum berdasarkan doctrin of charitable immunity. Namun
terjadi perubahan paradigma rumah sakit dari lembaga sosial menjadi lembaga sosio-
ekonomi yang berarti rumah sakit tetap memiliki tanggung jawab sosial, tetapi dalam
pengelolaan keuangannya menerapkan prinsip-prinsip ekonomi. Perubahan ini diikuti
dengan perubahan peraturan mengenai penyelenggaraan rumah sakit yang membuat
rumah sakit dapat dijadikan sebagai subjek hukum, dan sebagai target gugatan atas
perilakunya yang dinilai merugikan oleh masyarakat yang semakin kritis. Oleh karena itu
perlu diantisipasi dengan adanya kejelasan tentang peran dan fungsi masing-masing
pihak yang berkepentingan dalam pengelolaan rumah sakit baik Pemilik, Pengelola dan
Staf Medik di Rumah Sakit, yang diatur dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital
Bylaws) yang merupakan konstitusi bagi pengelolaan organisasi.
Peraturan Internal Rumah Sakit, merupakan salah satu bentuk aturan tertulis
yang berlaku di rumah sakit dengan tujuan untuk melindungi semua pihak yang terkait
secara baik dan benar berdasarkan rasa keadilan. Pengelolaan rumah sakit ditentukan
oleh ketiga komponen yaitu Pemilik yang diwakili Dewan Pengawas, Manajemen dan

(Hospital ByLaws)
Staf Medik Fungsional yang tergabung dalam Komite Medik. Oleh karena itu, dalam
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) ini akan diatur hubungan, hak dan
kewajiban, wewenang dan tanggung jawab Pemilik atau yang mewakili Pemilik,
Pengelola atau Manajemen dan Staf Medis Fungsional yang terhimpun dalam Komite
Medis di rumah sakit.
Rumah Sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan dengan tenaga multi disiplin
sarat sumber daya, baik dana maupun teknologi yang kompleks. Sehingga tidak
menutup kemungkinan adanya konflik antara pihak yang berkepentingan baik antara
pelanggan (customer) dengan pemberi pelayanan, antara pemilik dengan pengelola
maupun antara pengelola dengan stafnya. Meningkatnya kesadaran serta kepekaan
hukum masyarakat akhir-akhir ini, mendorong timbulnya tuntutan hukum terhadap rumah
sakit, sehingga adanya Peraturan Internal Rumah Sakit sebagai aturan di rumah sakit
akan menjadi acuan tertulis yang sangat penting dan harus diikuti.
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) :
1. Merupakan perangkat hukum tertinggi dalam bentuk aturan tertulis yang disusun
sendiri dan berlaku internal, dengan tujuan untuk melindungi semua pihak yang
terkait secara baik dan benar berdasarkan rasa keadilan.
2. Merupakan ‘perpanjangan tangan’ ketentuan-ketentuan hukum yang ada di atasnya,
dan karena itu tidak boleh bertentangan dengan ketentuan-ketentuan tersebut.
3. Memuat ketentuan tentang tugas, fungsi, hak, wewenang, kewajiban, tanggung
jawab, serta hubungan kerja antara pemilik, pengelola dan staf medik/Komite Medik.
4. Memuat Anggaran Rumah Tangga Rumah Sakit, yaitu seperangkat aturan atau
norma yang menjadi dasar bagi kegiatan harian rumah sakit yang bersangkutan.
5. Menjadi efektif dan mempunyai kekuatan hukum setelah disetujui dan ditetapkan
oleh pemilik atau yang mewakili.
6. Bukan kebijakan teknis manajerial/operasional, tetapi lebih mengatur Pemilik,
Pengelola dan Staf Medik dengan pengaturan yang jelas agar fungsi bisnis dan
fungsi ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK) dapat berjalan selaras, sehingga
pengelolaan rumah sakit dapat dilaksanakan secara efektif, efisien, dan berkualitas.
RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang telah memiliki Peraturan Internal
Rumah Sakit yang disusun dengan berpedoman pada Keputusan Menteri Kesehatan
Republik lndonesia Nomor 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) dan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
631/MENKES/SK/IV/2005 tanggal 25 April 2005 tentang Pedoman Penyusunan
Peraturan Internal Staf Medik, yang pemberlakuannya diatur dalam Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor : HK.03.05/I/4134/2008 tanggal 14 November 2008. Pemberlakuan
peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) berdasarakan Surat Keputusan

(Hospital ByLaws)
Walikota Pangkalpinang nomor 5 tahun 2015 tentang Pemberlakuan Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang. Penerapan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) RSUD
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang diharapkan dapat mengakomodasi perubahan
situasi dan perkembangan pelayanan RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.
B. Tujuan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) RSUD Depati Hamzah
Kota Pangkalpinang
1. Tujuan Umum :
Dimilikinya suatu tatanan peraturan dasar yang mengatur Pemilik, Pengelola dan
Staf Medik yang terhimpun dalam Komite Medik, sehingga pengelolaan rumah sakit
dapat berjalan secara efektif, efisien, dan berkualitas.
2. Tujuan Khusus :
a. Dimilikinya pedoman peraturan internal rumah sakit di RSUD Depati Hamzah
Kota Pangkalpinang yang mengatur hubungan antara Pemilik, Pengelola dan
Staf Medis.
b. Dimilikinya pedoman dalam pembuatan kebijakan teknis manajerial/ operasional
RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.
c. Dimilikinya pedoman dalam pengaturan staf medis.
C. Manfaat Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)

Manfaat Peraturan Internal Rumah Sakit RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinnng
adalah :
1. Sebagai acuan bagi Pemilik rumah sakit dalam melakukan pembinaan dan
pengawasan terhadap RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.
2. Sebagai acuan bagi Pengelola (Direktur dan Kepala Bidang / Bagian) dalam
mengelola RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang untuk menyusun kebijakan
yang bersifat teknis manajerial/operasional (rules and regulations) yang pada
umumnya terdiri atas kebijakan dan prosedur di bidang administrasi, klinik/medik,
penunjang medik, keperawatan, uraian tugas/job description tenaga kesehatan dan
petugas rumah sakit, technical task tertentu, dan perangkat peraturan pengelola
lainnya untuk menyelenggarakan kegiatan di RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang.
3. Sarana untuk menjamin efektivitas, efisiensi, keselamatan, dan mutu pelayanan
4. Sarana perlindungan hukum bagi semua pihak yang berkaitan dengan RSUD Depati
Hamzah Kota Pangkalpinang.

(Hospital ByLaws)
5. Sebagai acuan bagi penyelesaian masalah di RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang antara Pemilik atau yang mewakili, Pengelola dan Staf Medis.
6. Sebagai persyaratan akreditasi rumah sakit.

(Hospital ByLaws)
BUKU KESATU
PERATURAN INTERNAL KORPORASI
(Corporate Bylaws)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) ini, yang dimaksud dengan :
1. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) adalah terdiri dari Peraturan
Internal Korporasi (corporate bylaws) dan Peraturan Staf Medis Rumah Sakit (medical
staff bylaws) yang disusun dalam rangka penyelenggaraan tata kelola rumah sakit yang
baik (good corporate governance) dan tata kelola klinik yang baik (good clinical
governance).
2. Peraturan Internal Korporasi (Corporate Bylaws) adalah aturan yang mengatur agar
tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui
pengaturan hubungan antara Pemilik, Pengelola, dan Staf Medik di rumah sakit;
3. Peraturan Staf Medik Rumah Sakit (Medical Staff Bylaws) adalah aturan yang
mengatur tata kelola klinik (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf
medik di rumah sakit;
4. Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Kota Pangkalpinang adalah Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk, dan Keluarga Berencana
Kota Pangkalpinang yang melaksanakan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD) yang disingkat RSUD DH Kota Pangkalpinang;
5. Pemilik adalah pemilik Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
yaitu Walikota Pangkalpinang;
6. Badan Layanan Umum Daerah adalah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah sistem
yang diterapkan oleh unit pelaksana teknis dinas/badan daerah dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan
keuangan sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan daerah pada umumnya;
7. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD (PPK – BLUD) adalah pola pengelolaan keuangan
yang memberikan flaksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek – praktek
bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka
memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai
pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya;
8. Dewan Pengawas Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Dewan Pengawas adalah
unit nonstruktural pada rumah sakit yang bersifat independen, dibentuk, dan
bertanggung jawab kepada pemilik rumah sakit;

(Hospital ByLaws)
9. Direktur adalah pemimpin tertinggi yang merupakan jabatan fungsional dokter atau
dokter gigi yang diberikan tugas tambahan, mempunyai tugas melaksanakan perumusan
kebijakan teknis, koordinasi, pembinaan dan memimpin penyelenggaraan Rumah Sakit
Umum Daerah Depati Hamzah Kota Pangkalpinang;
10. Pejabat pengelola BLUD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang adalah
pimpinan BLUD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang yang bertanggung jawab
terhadap kinerja operasional BLUD RSUbD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang yang
terdiri atas pemimpin, pejabat keuangan dan pejabat teknis;
11. Bidang / Bagian adalah perangkat struktural pendukung pengambil keputusan yang
bertanggung jawab kepada direktur masing-masing yang bertugas memberikan
masukan dan kajian sesuai tugas pokok dan fungsi masing-masing kepada direksi untuk
bahan pertimbangan/ pendukung dalam pengambilan keputusan;
12. Komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi, dibentuk
untuk memberikan pertimbangan strategis kepada pimpinan rumah sakit dalam rangka
peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit;
13. Komite Medis adalah unsur organisasi yang mempunyai tanggung jawab untuk
menerapkan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance);
14. Komite Keperawatan adalah unsur organisasi yang mempunyai tanggung jawab untuk
memelihara mutu profesi dan menjaga displin, etika dan perilaku profesi bagi seluruh
tenaga keperawatan yang akan melakukan pelayanan, keperawatan, kebidanan dan
keperawatan gigi;
15. Komite Tenaga Kesehatan Lain adalah unsur organisasi yang mempunyai tanggung
jawab untuk memelihara mutu profesi dan menjaga displin, etika dan perilaku profesi
bagi seluruh tenaga keperawatan yang akan melakukan pelayanan;
16. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah unsur organisasi yang
mempunyai tanggung jawab dalam memproses kegiatan yang berkesinambungan
(never ending process);
17. Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Komite Etik dan
Hukum adalah unsur organisasi nonstruktural yang membantu kepala atau direktur
rumah sakit untuk penerapan etika rumah sakit dan hukum perumahsakitan.
18. Satuan Pengawasan Internal adalah unsur organisasi yang bertugas melaksanakan
pemeriksaan audit kinerja internal rumah sakit dan berada dibawah serta bertanggung
jawab langsung kepada Direktur;
19. Kasub/Kasie adalah penanggung jawab masing – masing kelompok kegiatan dalam
lingkup bidang/bagian;

(Hospital ByLaws)
20. Instalasi adalah satuan kerja fungsional yang melakukan pengelolaan dan penyiapan
fasilitas serta pemeliharaan sarana dan prasarana dalam rangka menunjang pelayanan
medik, pendidikan dan penelitian;
21. Pegawai RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang adalah Pegawai Negeri Sipil dan
Non Pegawai Negeri Sipil RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang;
22. Dokter RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang adalah dokter / dokter gigi yang
terdiri dari Pegawai Negeri Sipil dan Non Pegawai Negeri Sipil dan memiliki Surat Izin
Praktik di RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang yang masih berlaku;
23. Staf Medis RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang adalah dokter dan dokter gigi
yang diberi lisensi untuk berpraktek secara mandiri (tanpa supervisi) dalam memberikan
pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif serta pelayanan medis penunjang
di RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang;
24. Tenaga Fungsional Kesehatan selain tenaga fungsional medis adalah kelompok
profesi yang menyelenggarakan pelayanan profesinya dalam jabatan fungsional di
Instalasi di RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang yaitu tenaga keperawatan,
tenaga kefarmasian, tenaga kesehatan masyarakat, tenaga gizi, tenaga keterapian-fisik,
tenaga keteknisian-medik dan tenaga kesehatan lainnya;
25. Pasien adalah tiap individu yang sedang memerlukan evaluasi diagnostik, atau
konsultasi medik untuk memperoleh pengobatan dan atau tindakan medis;
26. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medik fungsional untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinik (Clinical Privilege);
27. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap Staf Medik Fungsional yang telah
memiliki kewenangan klinik (Clinical Privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinik tersebut;
28. Dokter Mitra adalah dokter yang mempunyai kompetensi tertentu yang dianggap
mampu untuk meningkatkan kualitas pelayanan di RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang dan mendapatkan persetujuan dari Direktur RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang;
29. Mahasiswa adalah peserta didik dari Institusi Pendidikan yang telah bekerjasama
dengan RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang;
UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 10 | H B L

(Hospital ByLaws)
BAB II
IDENTITAS
Bagian Kesatu
Kedudukan Rumah Sakit
Pasal 2
(1) RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan, Pengendalian Penduduk, dan Keluarga Berencana Kota Pangkalpinang
yang melaksanakan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD) yang disingkat RSUD DH Kota Pangkalpinang;
(2) Ruang lingkup kegiatan sebagai berikut :
a. pelayanan kesehatan bagi masyarakat baik dalam bentuk promotif, preventif, kuratif,
maupun rehabilitatif secara paripurna;
b. Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Pangkalpinang mempunyai beberapa
pelayanan, yaitu Pelayanan Rawat Jalan, Pelayanan Rawat Inap, Pelayanan Gawat
Darurat, Pelayanan Penunjang Medis, Pelayanan Penunjang Non Medis dan
Pelayanan Administrasi.
(3) Pemilik Rumah Sakit Pemerintah Kota Pangkalpinang adalah Pemerintah Kota
Pangkalpinang yang secara operasional sehari – hari dijalankan oleh Walikota
Pangkalpinang sebagai Walikota Pangkalpinang.
Pasal 3
Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Kota Pangkalpinang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Soekarno Hatta Kec. Bukit Intan Kota Pangkalpinang.
Bagian Kedua
Visi, Misi, Motto dan Tujuan
Pasal 4
Visi dan Misi RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
VISI RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang setelah perubahan adalah :

“Menjadi Rumah Sakit terpercaya dan mitra rujukan terbaik di Bangka Belitung”
MISI RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang setelah perubahan adalah :

1. Memberi Pelayanan Prima
2. Melengkapi Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
3. Meningkatan Profesionalisme dan Motivasi Kerja Karyawan

(Hospital ByLaws)
Pasal 5
Motto RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
Motto RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang adalah “Ikak Sihat Kami Senang”
Pasal 6
Tujuan
Tujuan yang akan dicapai Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
adalah :
1. penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan
standar pelayanan rumah sakit;
2. pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan
yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis;
3. penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka
peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan; dan
4. penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang
kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan
etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
Bagian Ketiga
Logo dan Struktur RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
Pasal 7
Logo
1. Logo Rumah Sakit adalah merupakan berkedudukan sebagai lambang identitas Rumah
Sakit, yaitu :
2. Logo RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang berfungsi sebagai pengikat

kesatuan sosial budaya masyarakat dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3. Makna lambangnya terdiri dari 2 (dua) filosofi yakni :

a. Filosofi Bentuk
1) Lingkaran hijau artinya rumah sakit siap memberikan pelayanan secara 24 (dua
puluh empat) jam, serta memberikan pelayanan secara berkesinambungan;

(Hospital ByLaws)
2) Palang merah setengah oval artinya lambang/simbol kesehatan yang selalu
bersemangat dalam memberikan pelayanan kesehatan namun tanpa melepas
unsur kekhilafan seluruh tenaga medis sebagai manusia biasa;
3) Lambang daun yang dikelilingi lingkar bulan sabit melambangkan rumah sakit
yang selalu siap menerima masukan/nasehat dari seluruh elemen masyarakat
untuk selalu bisa tumbuh kembang menjadi rumah sakit yang terbaik; dan
4) Tangan menggambarkan kepedulian, tangan yang terbuka dan menghadap ke
atas menggambarkan kepedulian dan kesiapan untuk membantu masyarakat
dibidang medis. Dua tangan menggambarkan dukungan penuh dalam melayani
serta dorongan untuk terus berkembang.
b. Filosofi Warna
1) Warna hijau adalah warna pertumbuhan dan vitalitas, terkait dengan kehidupan
baru dan pembaharuan. Maknanya rumah sakit memberikan semangat hidup
yang baik dan sehat bagi masyarakat pengguna layanan;
2) Warna merah mencerminkan semangat bagi karyawan rumah sakit dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat;
3) Warna hijau muda mencerminkan selalu siap tumbuh semangat baru dalam
lingkungan pelayanan medis rumah sakit; dan
4) Warna putih pada tangan mencerminkan kejujuran dan ketulusan dalam
melayani.
Pasal 8
Struktur RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
1. Struktur Organisasi RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang terdiri dari :

a. Direktur RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang;
b. Kepala Bidang Pelayanan;
c. Kepala Bagian Tata Usaha;
d. Kepala Bidang Keperawatan dan Pengembangan SDM;
e. Unsur Komite;
f. Satuan Pengawas Internal;
g. Dewan Pengawas
2. Kepala Bidang Pelayanan seperti tersebut dalam ayat 1 huruf b terdiri dari :
a. Kepala Seksi Pelayanan Medis;
b. Kepala Seksi Pelayanan Penunjang Medis;
c. Kepala Seksi Pelayanan Penunjang Non Medis.

(Hospital ByLaws)
3. Kepala Bagian Tata Usaha seperti tersebut dalam ayat 1 huruf c terdiri dari :
a. Kepala Sub Bagian Administrasi Umum dan Kepegawaian;
b. Kepala Sub Bagian Keuangan;
c. Kepala Sub Bagian Perencanaan, Evaluasi dan Pelaporan
4. Kepala Bidang Keperawatan seperti tersebut dalam ayat 1 huruf d terdiri dari:
a. Kepala Seksi Etika dan Mutu Keperawatan;
b. Kepala Seksi Pelayanan dan Asuhan Keperawatan;
c. Kepala Seksi Diklat dan Pengembangan SDM.
5. Unsur – unsur komite seperti tersebut dalam ayat 1 huruf e terdiri dari :
a. Komite Medis;
b. Komite Keperawatan;
c. Komite Tenaga Kesehatan Lain;
d. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
e. Komite Etik dan Hukum.

(Hospital ByLaws)
BAB III
DEWAN PENGAWAS
Bagian Kesatu
Kedudukan dan Keanggotaan
Pasal 9
(1) Dewan Pengawas RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang dibentuk oleh Walikota
Pangkalpinang sebagai pemilik rumah sakit.
(2) Dewan Pengawas Rumah Sakit merupakan unit nonstruktural yang bersifat independen,
dibentuk, dan bertanggung jawab kepada pemilik Rumah Sakit.
Pasal 10
Keanggotaan Dewan Pengawas
(1) Susunan Dewan Pengawas terdiri dari Ketua dan Anggota.
(2) Keanggotaan dewan pengawas rumah sakit ditetapkan berjumlah 3 (tiga) orang yang
terdiri dari 1 (satu) orang ketua merangkap anggota dan 2 (dua) orang anggota.
(3) Keanggotaan dewan pengawas terdiri dari unsur-unsur
a. 1 (satu) orang pejabat SKPD yang membidangi kegiatan BLUD;
b. 1 (satu) orang pejabat SKPD yang membidangi pengelolaan keuangan daerah; dan
c. 1 (satu) orang tenaga ahli yang sesuai dengan kegiatan BLUD.
(4) Persyaratan menjadi Dewan Pengawas adalah :
a. Warga Negara Indonesia;
b. Sehat jasmani dan rohani;
c. integritas, kepemimpinan, pengalaman, jujur, perilaku yang baik, dan dedikasi yang
tinggi untuk memajukan dan mengernbangkan BLUD;
d. memahami penyelenggaraan pemerintahan daerah;
e. memiliki pengetahuan yang memadai tugas dan fungsi BLUD;
f. menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya;
g. berijazah paling rendah S-1 (Strata Satu);
h. berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun;
i. tidak pernah menjadi anggota Direksi, Dewan Pengawas, atau Komisaris yang
dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit;
j. tidak sedang menjalani sanksi pidana;
k. Tidak mempunyai benturan kepentingan dengan penyelenggaraan rumah sakit;
l. tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon kepala daerah atau calon wakil
kepala daerah, dan/ atau calon anggota legislatif; dan
m. Persyaratan lain yang ditetapkan rumah sakit.

(Hospital ByLaws)
Bagian Kedua
Pengangkatan dan Pemberhentian Dewan Pengawas
Pasal 11
Pengangkatan Dewan Pengawas
(1) Dewan pengawas diangkat oleh Walikota Pangkalpinang.
(2) Pengangkatan anggota dewan pengawas dilakukan setelah Pejabat Pengelola RSUD
Depati Hamzah diangkat.
(3) Dewan Pengawas diangkat untuk masa jabatan 5 (lima tahun) dan dapat diangkat
kembali untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya.
(4) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan ketua atau anggota ditengah suatu masa
kepengurusan dewan pengawas, maka akan diangkat seorang pengganti untuk sisa
masa jabatan hingga saat penetapan susunan dewan pengawas berikutnya.
Pasal 12
Pemberhentian Dewan Pengawas
(1) Keanggotaan dewan pengawas berakhir apabila :
a. meninggal dunia;
b. masa jabatan berakhir;
c. diberhentikan sewaktu-waktu berdasarkan keputusan Walikota Pangkalpinang; atau
d. tidak lagi memenuhi persyaratan sebagai anggota dewan pengawas berdasarkan
ketentuan yang berlaku.
(2) Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya oleh Walikota
Pangkalpinang.
(3) Pemberhentian anggota dewan pengawas sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini
dilakukan apabila anggota dewan pengawas terbukti:
a. Tidak melaksanakan tugasnya dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit;
d. Mempunyai benturan kepentingan dengan rumah sakit; atau
e. Dinyatakan bersalah dalam putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap;
f. terlibat dalam tindakan kecurangan yang rnengakibatkan kerugian pada BLUD,
negara, dan/ atau daerah.
g. Mengundurkan diri; dan
h. Dalam hal anggota dewan pengawas menjadi tersangka tindak pidana kejahatan,
yang bersangkutan diberhentikan sementara dari jabatannya oleh Walikota
Pangkalpinang.

(Hospital ByLaws)
(4) Dewan Pengawas diangkat untuk masa jabatan 5 (lima) tahun dan dapat diangkat
kembali untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya.
Bagian Ketiga
Fungsi, Tugas, Kewajiban, Wewenang, dan Tanggung jawab
Pasal 13
Fungsi
(1) Dewan Pengawas berfungsi sebagai governing body rumah sakit dalam melakukan
pembinaan dan pengawasan non-teknis perumahsakitan secara internal di RSUD Depati
(2) Keputusan dewan pengawas bersifat kolektif kolegial.
Pasal 14
Tugas
(1) Dewan pengawas mempunyai tugas :
a. memantau perkembangan kegiatan BLUD;
b. menilai kinerja keuangan maupun kinerja non keuangan BLUD dan memberikan
rekomendasi atas hasil penilaian untuk ditindaklanjuti oleh Pejabat Pengelola BLUD;
c. memonitor tindak lanjut hasil evaluasi dan penilaian kinerja dari hasil laporan audit
pemeriksa eksternal pemerintah;
d. memberikan nasehat kepada Pejabat Pengelola dalam melaksanakan tugas dan
kewajibannya; dan
e. memberikan pendapat dan saran kepada kepala daerah mengenai :
1. RENSTRA (Rencana Strategis) dan RBA (Rencana Bisnis Anggaran) yang
diusulkan oleh Pejabat Pengelola;
2. permasalahan yang menjadi kendala dalam pengelolaan BLUD; dan
3. kinerja BLUD
(2) Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan kepada kepala daerah secara berkala
paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu tahun atau sewaktu - waktu jika diperlukan
Pasal 15
Kewajiban
Dewan Pengawas dalam melakukan tugasnya berkewajiban:
a. Memberikan pendapat dan saran kepada Walikota Pangkalpinang mengenai rencana
bisnis anggaran yang diusulkan oleh pejabat pengelola;

(Hospital ByLaws)
b. Mengikuti perkembangan kegiatan rumah sakit, memberikan pendapat dan saran
kepada Walikota Pangkalpinang mengenai setiap masalah yang dianggap penting bagi
pengurusan rumah sakit;
c. Memberikan nasihat kepada pengelola dalam melaksanakan pengurusan rumah sakit;
d. Melaporkan dengan segera kepada Walikota Pangkalpinang apabila terjadi gejala
menurunnya kinerja rumah sakit;
e. Melakukan tugas pengawasan lain yang ditetapkan dalam Peraturan Pendirian Rumah
Sakit;
f. Menyelenggarakan rapat rutin dan rapat tahunan secara berkala dan rapat khusus
apabila dianggap perlu untuk mengambil keputusan dalam rangka menjalankan tugas;
g. Memberikan persetujuan yang menyangkut pengalihan, perubahan anggaran belanja
oleh Direktur Utama;
h. Melakukan hal-hal lain yang dianggap perlu sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan dan peraturan pendirian rumah sakit;
i. Apabila Ketua Dewan Pengawas berhalangan hadir dapat didelegasikan kepada
anggota lainnya (tidak hanya pada rapat DEWAS).
Pasal 16
Wewenang
Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, Dewan Pengawas mempunyai wewenang
sebagai berikut :
a. Menerima dan memberikan penilaian terhadap laporan kinerja dan keuangan RSUD
Depati Hamzah dari Direktur;
b. Melihat buku-buku, surat-surat dan dokumen-dokumen lainnya, serta memeriksa kas
untuk keperluan verifikasi dan memeriksa kekayaan rumah sakit;
c. Meminta penjelasan dari pengelola dan/atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan
Direktur mengenai segala persoalan yang menyangkut pengurusan dan pengelolaan
rumah sakit;
d. Menerima laporan hasil pemeriksaan atau hasil pelaksanaan tugas Satuan Pengawasan
Internal Rumah Sakit dan hasil pemeriksaan eksternal dengan sepengetahuan Direktur
Utama dan memantau pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut;
e. Setahun sekali menyetujui program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit;
f. Tiga bulan sekali menerima laporan program mutu dan keselamatan pasien, termasuk
laporan kejadian tidak diharapkan dan kejadian sentinel serta melakukan tindak lanjut;
g. Meminta pengelola dan/atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan Direktur Utama
untuk menghadiri rapat Dewan Pengawas;

(Hospital ByLaws)
h. Pendelegasian wewenang apabila Ketua Dewan Pengawas berhalangan hadir dapat
didelegasikan kepada anggota lainnya (tidak hanya pada rapat Dewan Pengawas);
i. Menghadiri undangan rapat Direktur dan memberikan pandangan terhadap hal-hal yang
dibicarakan;
j. Memberikan persetujuan atau bantuan kepada pengelola dalam melakukan perbuatan
hukum tertentu;
k. Untuk melaksanakan tugas-tugas pengawasan huruf a dan b, Dewan Pengawas dapat
dibantu oleh Panitia Audit yang beranggotakan maksimal 2 (dua ) orang;
l. Panitia Audit diangkat dan diberhentikan oleh Dewan Pengawas yang dalam
pelaksanaan tugasnya bertanggung jawab kepada Dewan Pengawas.
Pasal 17
Tanggung Jawab
Dalam melaksanakan fungsi, tugas, kewajiban, wewenang Dewan Pengawas mempunyai
tanggung jawab sebagai berikut:
1. Tanggung jawab Dewan Pengawas adalah agar rumah sakit :
a. memiliki kepemimpinan yang jelas;
b. beroperasi secara efisien;
c. memberikan pelayanan kesehatan bermutu tinggi.
2. Tanggung jawab Dewan Pengawas mencakup :
a. memberikan persetujuan secara periodik untuk mengevaluasi misi rumah sakit dan
menjamin bahwa masyarakat sadar dengan misi tersebut;
b. persetujuan berbagai rencana strategis dan operasional rumah sakit dan kebijakan
serta prosedur yang diperlukan untuk operasional rumah sakit;
c. persetujuan partisipasi rumah sakit dalam pendidikan tenaga kesehatan dan
penelitian pengawasan program mutu;
d. persetujuan penyediaan modal dan anggaran operasional dan sumber daya lain
untuk operasional rumah sakit sesuai dengan kebutuhan misi dan rencana strategis
rumah sakit;
e. menunjuk atau menyetujui Direktur rumah sakit dan memberikan evaluasi tahunan
kinerja manajemen menggunakan kriteria dan proses yang telah ditetapkan;
Pasal 18
Sekretaris Dewan Pengawas
(1) Untuk mendukung kelancaran tugas dewan pengawas, kepala daerah dapat
mengangkat Sekretaris Dewan Pengawas;
(2) Sekretaris Dewan Pengawas mempunyai tugas :

(Hospital ByLaws)
a. bertanggungjawab dalam pengelolaan ketatausahaan dewan pengawas;
b. mengatur dan menyiapkan rapat dewan pengawas;
c. membuat notulen rapat;
d. menyebarkan risalah rapat;
e. menyiapkan bahan laporan kegiatan dewan pengawas.
(3) Sekretaris Dewan Pengawas bukan merupakan anggota Dewan Pengawas dan tidak
dapat bertindak sebagai Dewan Pengawas.
(4) Masa jabatan Sekretaris Dewan Pengawas mengikuti masa jabatan dewan pengawas.
Pasal 19
Etika Jabatan Dewan Pengawas
(1) Etika berkaitan dengan Ketauladanan.
Dewan Pengawas harus mendorong terciptanya perilaku etis dan menjunjung etos kerja
di RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang, salah satu caranya adalah dengan
menjadikan dirinya sebagai tauladan yang baik bagi Manajemen dan Pegawai RSUD
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.
(2) Etika berkaitan dengan kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan.
Dewan Pengawas wajib mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
panduan good corporate governance serta kebijakan RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang yang telah ditetapkan.
(3) Etika berkaitan dengan peluang bisnis RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.
Selama menjabat, Dewan Pengawas tidak diperkenankan untuk :
a. mengambil peluang bisnis RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang untuk dirinya
sendiri ataupun kepentingan orang lain;
b. menggunakan aset RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang, informasi RSUD
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang atau jabatannya selaku anggota dewan
pengawas untuk kepentingan orang lain, yang bertentangan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan serta kebijakan RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang;
(4) Etika berkaitan dengan keterbukaan dan kerahasiaan informasi.
Dewan Pengawas harus mengungkapkan informasi dan selalu menjaga kerahasiaan
informasi yang dipercayakan kepadanya sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku serta kebijakan RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.
(5) Etika berkaitan dengan benturan kepentingan.
Definisi benturan kepentingan adalah suatu kondisi tertentu dimana kepentingan
Anggota Dewan Pengawas bertentangan dengan kepentingan RSUD Depati Hamzah
Kota Pangkalpinang untuk meraih laba, meningkatkan nilai, mencapai visi dan

(Hospital ByLaws)
menjalankan misi, yang pada akhirnya akan merugikan RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang; atas hal tersebut maka Anggota Dewan Pengawas hendaknya
senantiasa :
a. menghindari terjadinya benturan kepentingan;
b. berpedoman untuk tidak memanfaatkan jabatan bagi kepentingan pribadi atau bagi
kepentingan orang atau pihak lain yang terkait yang bertentangan dengan
kepentingan RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang;
c. menghindari setiap aktivitas yang dapat memengaruhi independensinya dalam
melaksanakan tugas;
d. melakukan pengungkapan dalam hal terjadi benturan kepentingan, dan Anggota
Dewan Pengawas yang bersangkutan tidak boleh melibatkan diri dalam proses
pengambilan keputusan RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang yang berkaitan
dengan hal tersebut.
Pasal 20
Evaluasi Kinerja Dewan Pengawas
(1) Kebijakan Umum.
a. Kinerja Dewan Pengawas dan Anggota Dewan Pengawas akan dievaluasi oleh
Walikota Pangkalpinang.
b. Secara umum, kinerja dewan pengawas ditentukan berdasarkan tugas kewajiban
yang tercantum dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku. Kriteria
evaluasi formal disampaikan secara terbuka kepada anggota dewan pengawas sejak
tanggal pengangkatannya.
c. Hasil evaluasi terhadap kinerja dewan pengawas secara keseluruhan dan kinerja
masing-masing anggota dewan pengawas secara individual akan merupakan bagian
tak terpisahkan dalam skema kompensasi dan pemberian insentif bagi anggota
dewan pengawas.
d. Hasil evaluasi kinerja masing-masing anggota dewan pengawas secara individual
merupakan salah satu dasar pertimbangan bagi Walikota Pangkalpinang selaku
pemilik untuk pemberhentian dan/atau menunjuk kembali anggota dewan pengawas
yang bersangkutan. Hasil evaluasi kinerja tersebut merupakan sarana penilaian serta
peningkatan efektifitas dewan pengawas.
(2) Evaluasi Kinerja Dewan Pengawas
Kriteria evaluasi kinerja dewan dan individu anggota dewan pengawas diajukan oleh Tim
Remunerasi kepada Dewan Pengawas untuk ditetapkan dengan setidak-tidaknya
sebagai berikut :
1. tingkat kehadirannya dalam rapat dewan pengawas;

(Hospital ByLaws)
2. konstribusinya dalam proses pengawasan dan penasehatan;
3. keterlibatannya dalam penugasan-penugasan tertentu;
4. komitmennya dalam memajukan kepentingan RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang;
5. ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku serta kebijakan
Pasal 21
Rapat Dewan Pengawas
(1) Rapat Dewan Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas
untuk membahas hal-hal yang dianggap perlu dalam melakukan kegiatan pengawasan
dan memberikan nasehat kepada pengelola.
(2) Rapat Dewan Pengawas terdiri atas :
a. Rapat Rutin;
b. Rapat Khusus;
c. Rapat Tahunan;
Pasal 22
Rapat Rutin Dewan Pengawas
(1) Rapat rutin adalah setiap rapat terjadwal yang diselenggarakan dewan pengawas yang
bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.
(2) Rapat rutin merupakan rapat koordinasi yang dianggap perlu untuk mendiskusikan,
mencari klarifikasi atau alternatif solusi berbagai masalah di rumah sakit.
(3) Rapat Rutin Dewan Pengawas dilaksanakan paling sedikit 10 (sepuluh) kali dalam
setahun dengan interval yang tetap pada waktu yang ditetapkan oleh Dewan Pengawas.
(4) Undangan rapat rutin disampaikan oleh Sekretariat Dewan Pengawas kepada peserta
rapat paling lambat 3 (tiga) hari sebelum rapat rutin dilaksanakan.
(5) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas
sebagaimana diatur dalam ayat (4) harus melampirkan:
a. satu salinan agenda;
b. satu salinan risalah rapat rutin yang lalu;
c. satu salinan risalah rapat khusus yang lalu (bila ada).
(6) Setiap Rapat Rutin Dewan Pengawas selain dihadiri oleh ketua, sekretaris, anggota
dewan pengawas serta Direktur juga dihadiri Kabag / Kabid jika diperlukan sesuai
agenda rapat, Komite Medis dan pihak lain yang ada di rumah sakit atau dari luar rumah
sakit.

(Hospital ByLaws)
Pasal 23
Rapat Khusus Dewan Pengawas
(1) Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas untuk
menetapkan kebijakan hal-hal khusus yang tidak termasuk dalam rapat rutin maupun
rapat tahunan.
(2) Dewan Pengawas mengundang untuk rapat khusus dalam hal ada permasalahan
penting yang harus segera diputuskan, atau ada permintaan yang ditandatangani paling
sedikit oleh 2 (dua) orang anggota dewan pengawas.
(3) Rapat khusus yang diminta oleh anggota dewan pengawas harus diselenggarakan
paling lambat 7 (tujuh) hari setelah diterimanya surat permintaan tersebut.
(4) Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas kepada peserta
rapat paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum rapat tersebut diselenggarakan.
(5) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara khusus.
Pasal 24
Rapat Tahunan Dewan Pengawas
(1) Rapat tahunan diselenggarakan sekali dalam satu tahun kalender diantara tanggal 1 Juli
dan 31 Desember.
(2) Dewan Pengawas menyiapkan dan menyajikan laporan umum keadaan rumah sakit
termasuk laporan keuangan yang telah diaudit.
(3) Undangan rapat tahunan disampaikan oleh Sekretariat Dewan Pengawas kepada
peserta rapat paling lambat 14 (empat belas hari) sebelum rapat tahunan
diselenggarakan.
Pasal 25
(1) Setiap rapat dewan pengawas dinyatakan sah bila undangan telah disampaikan sesuai
aturan, kecuali seluruh anggota dewan pengawas yang berhak memberikan suara
menolak undangan tersebut.
(2) Dalam hal ketua dan berhalangan hadir dalam suatu rapat maka, dalam hal kuorum
telah tercapai, anggota dewan pengawas memilih pejabat ketua untuk memimpin rapat.
(3) Pejabat ketua sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) berkewajiban melaporkan hasil
keputusan rapat kepada Ketua Dewan Pengawas pada rapat berikutnya.
Pasal 26
Kuorum Rapat Dewan Pengawas
(1) Rapat dewan pengawas hanya dapat dilaksanakan bila tercapai kuorum.
(2) Kuorum memenuhi syarat apabila dihadiri oleh 2 (dua) orang dari seluruh anggota
dewan pengawas.

(Hospital ByLaws)
(3) Dalam hal kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah
ditentukan maka rapat ditangguhkan untuk dilanjutkan pada suatu tempat pada waktu
dan hari yang sama minggu berikutnya.
(4) Dalam hal kuorum tidak juga tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang
telah ditentukan pada minggu berikutnya maka rapat segera dilanjutkan dan segala
keputusan yang terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam rapat dewan pengawas
berikutnya.
Pasal 27
Risalah Rapat Dewan Pengawas
(1) Penyelenggaraan setiap risalah rapat dewan pengawas menjadi tanggung jawab
Sekretaris Dewan Pengawas.
(2) Risalah rapat dewan pengawas harus ditanda-tangani oleh seluruh anggota dewan
pengawas dalam waktu maksimal tujuh hari setelah rapat diselenggarakan, dan se gala
putusan dalam risalah rapat tersebut tidak boleh dilaksanakan sebelum disahkan oleh
seluruh anggota dewan pengawas yang hadir.
Pasal 28
Putusan Rapat Dewan Pengawas
(1) Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.
(2) Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara
dengan tata cara sebagai berikut:
a. Setiap masalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam rapat dewan
pengawas ditentukan dengan mengangkat tangan, atau apabila dikehendaki oleh
para anggota dewan pengawas, pemungutan suara dapat dilakukan dengan amplop
tertutup.
b. Putusan dewan pengawas didasarkan pada suara terbanyak setelah dilakukan
pemungutan suara.
c. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama, maka ketua berwenang untuk
menyelenggarakan pemungutan suara yang kedua kalinya.
d. Suara yang diperhitungkan hanyalah berasal dari anggota dewan pengawas yang
hadir pada rapat tersebut.
Pasal 29
(1) Dewan Pengawas dapat mengubah atau membatalkan setiap keputusan yang diambil
pada rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya dengan syarat bahwa usul perubahan
atau pembatalan tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau undangan rapat
sebagaimana yang ditentukan dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws).

(Hospital ByLaws)
(2) Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan dewan pengawas tidak diterima
dalam rapat tersebut maka usulan tersebut tidak dapat diajukan lagi dalam kurun waktu
tiga bulan terhitung sejak saat ditolaknya usulan tersebut.
Pasal 30
Stempel Dewan Pengawas
(1) Dalam Peraturan Internal RSUD Depati Hamzah ini ditentukan dua macam stempel,
yaitu stempel Dewan Pengawas dan stempel Rumah Sakit;
(2) Stempel dewan pengawas hanya dapat gunakan untuk dokumen yang menyangkut
hal- hal yang diputuskan oleh Dewan Pengawas seperti yang tercantum dalam risalah
rapat;
(3) Setiap dokumen yang dikeluarkan oleh Dewan Pengawas harus dibubuhi stempel
dewan pengawas;
(4) Dokumen yang dikeluarkan oleh Dewan Pengawas harus disertakan dengan risalah
rapat yang sah.

(Hospital ByLaws)
BAB IV
MANAJEMEN
Bagian Kesatu
Kedudukan dan Keanggotaan Manajemen
Pasal 31
Kedudukan
(1) Manajemen RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang adalah Pimpinan RSUD Depati
Hamzah Kota Pangkalpinang sebagai UPTD Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk,
dan Keluarga Berencana Kota Pangkalpinang.
(2) Manajemen RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang diangkat dan ditetapkan oleh
(3) Manajemen RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang bertanggungjawab kepada
Walikota Pangkalpinang c.q. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk, dan
Keluarga Berencana Kota Pangkalpinang.
Pasal 32
Keanggotaan
(1) Keanggotaan Manajemen RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang berjumlah 4
(empat) orang, serta seorang diantaranya menjadi Direktur atau Pimpinan BLUD RSUD
(2) Manajemen RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang terdiri atas Direktur, Kepala
Bidang Pelayanan, Kepala Bagian Tata Usaha, Kepala Bidang Keperawatan dan
Pengembangan SDM.
Pasal 33
Direktur
(1) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Kota Pangkalpinang merupakan
jabatan fungsional dokter atau dokter gigi yang diberikan tugas tambahan, mempunyai
tugas melaksanakan perumusan kebijakan teknis, koordinasi, pembinaan dan memimpin
penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.
(2) Untuk melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Depati Hamzah Kota Pangkalpinang mempunyai fungsi:
a. Koordinasi pelaksanaan tugas dan fungsi unsur organisasi;
b. Penetapan kebijakan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan
kewenangannya;
c. Penyelenggaraan tugas dan fungsi Rumah Sakit;
d. Pembinaan, pengawasan dan pengendalian pelaksanaan dan fungsi unsur
organisasi;

(Hospital ByLaws)
e. Evaluasi, pencatatan dan pelaporan; dan
f. Pelaksanaan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana sesuai dengan tugas fungsinya.
Pasal 34
Kepala Bidang Pelayanan
(1) Kepala Bidang Pelayanan merupakan seseorang yang diangkat dan ditetapkan oleh
Walikota Pangkalpinang, dan berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Direktur
Rumah Sakit, yang mempunyai tugas melaksanakan pelayanan medis, pelayanan
penunjang medis dan pelayanan penunjang non medis di lingkungan Rumah Sakit.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), Kepala Bidang
Pelayanan mempunyai fungsi:
a. penyusunan rencana pemberian pelayanan medis, pelayanan penunjang medis dan
pelayanan penunjang non medis;
b. koordinasi dan pelaksanaan pelayanan medis, pelayanan penunjang medis dan
pelayanan penunjang non medis;
c. pelaksanaan kendali mutu, kendali biaya, dan keselamatan pasien di bidang
pelayanan medis , pelayanan penunjang medis dan pelayanan penunjang non medis;
d. pemantauan dan evaluasi pelayanan medis, pelayanan penunjang medis dan
pelayanan penunjang non medis; dan
e. Pelaksanaan tugas lainnya yang diberikan Direktur sesuai dengan tugas dan
fungsinya berdasarkan prosedur dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Dalam melaksanakan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2), Kepala Bidang Pelayanan membawahi 3 (tiga) Seksi meliputi:
a. Seksi Pelayanan Medis;
b. Seksi Pelayanan Penunjang Medis; dan
c. Seksi Pelayanan Penunjang Non Medis.
(4) Setiap seksi dipimpin oleh Kepala Seksi yang diangkat dan ditetapkan oleh Walikota
Pangkalpinang.
(5) Seorang Kepala Seksi bertanggung jawab kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis, dan
direktur rumah sakit terkait pelaksanaan pelayanan.
Pasal 35
Kepala Bagian Tata Usaha
(1) Kepala Bagian Tata Usaha merupakan seseorang yang diangkat dan ditetapkan oleh
Walikota Pangkalpinang, dan bertanggungjawab kepada Direktur Rumah Sakit.

(Hospital ByLaws)
(2) Kepala Bagian Tata Usaha mempunyai tugas melaksanakan koordinasi pelaksanaan
tugas dan pemberian pelayanan administratif dan keuangan serta fungsional kepada
seluruh unit organisasi di lingkungan Rumah Sakit.
(3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Kepala Bagian Tata
Usaha mempunyai fungsi:
a. Pelaksanaan koordinasi kegiatan Rumah Sakit;
b. Penyusunan rencana program dan anggaran Rumah Sakit;
c. Penyelenggaraan urusan ketatausahaan, kerumahtanggaan, kepegawaian,
pelayanan hukum dan kemitraan, pemasaran, pengorganisasian serta kehumasan
Rumah Sakit;
d. Penyelenggaraan urusan keuangan, perbendaharaan, akuntansi, verifikasi, tindak
lanjut laporan hasil pemeriksaan dan pengelolaan sarana Rumah Sakit; dan
e. Pelaksanaan tugas pemerintahan umum lainnya yang diberikan Direktur sesuai
dengan tugas dan fungsinya berdasarkan prosedur dan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(3), Kepala Bagian Tata Usaha membawahi 3 (tiga) Sub Bagian meliputi:
a. Sub Bagian Administrasi Umum dan Kepegawaian;
b. Sub Bagian Keuangan;
c. Sub Bagian Perencanaan, Evaluasi dan Pelaporan;
(5) Setiap Sub Bagian dipimpin oleh Kepala Sub Bagian yang diangkat dan ditetapkan oleh
(6) seorang Kepala Sub Bagian bertanggung jawab kepada Kepala Bagian Tata Usaha,
dan direktur rumah sakit.
Pasal 36
Kepala Bidang Keperawatan dan
Pengembangan SDM
(1) Kepala Bidang Keperawatan dan Pengembangan SDM merupakan seseorang yang
diangkat dan ditetapkan oleh Walikota Pangkalpinang, dan bertanggungjawab kepada
Direktur Rumah Sakit, yang mempunyai tugas melaksanakan pelayanan Keperawatan
di lingkungan Rumah Sakit.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), Bidang
Keperawatan mempunyai fungsi :
a. penyusunan rencana pemberian pelayanan Keperawatan dan Pengembangan SDM
Rumah Sakit;
b. koordinasi dan pelaksanaan kegiatan pelayanan keperawatan dan Pengembangan
SDM Rumah Sakit;

(Hospital ByLaws)
c. pelaksanaan pelayanan keperawatan lingkup pelayanan asuhan keperawatan, etika
dan mutu keperawatan Rumah Sakit;
d. pelaksanaan kendali mutu, kendali biaya, dan keselamatan pasien di bidang
pelayanan keperawatan dan Pengembangan SDM Rumah Sakit;
e. pemantauan dan evaluasi pelayanan Keperawatan dan Pengembangan SDM Rumah
Sakit; dan
f. pelaksanaan tugas lainnya yang diberikan Direktur sesuai dengan tugas dan
fungsinya berdasarkan prosedur dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2), Kepala Bidang Keperawatan membawahi 3 (tiga) Seksi meliputi :
a. Seksi Etika dan Mutu Keperawatan;
b. Seksi Pelayanan dan Asuhan Keperawatan;
c. Seksi Diklat dan Pengembangan SDM.
(4) Setiap seksi dipimpin oleh Kepala Seksi yang diangkat dan ditetapkan oleh Walikota
Pangkalpinang.
(5) seorang Kepala Seksi bertanggung jawab kepada Kepala Bidang Keperawatan dan
Pengembangan SDM, dan direktur rumah sakit.
Pasal 37
Pengangkatan dan Pemberhentian Manajemen
(1) Yang dapat diangkat menjadi Manajemen adalah orang perorangan yang :
a. memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan, pengalaman di bidang
perumahsakitan, dan berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk
mengembangkan usaha guna kemandirian rumah sakit;
b. Kualifikasi pendidikan manajemen RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku;
c. mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau
menjadi direksi atau komisaris atau dewan pengawas yang dinyatakan bersalah
menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit;
d. berkewarganegaraan Indonesia;
(2) Manajemen RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang diangkat dan diberhentikan oleh
(3) Pengangkatan dan pemberhentian jabatan Manajemen RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

(Hospital ByLaws)
Bagian Kedua
Tugas, Fungsi, Kewajiban, Wewenang dan Tanggung Jawab Manajemen
Pasal 38
(1) Manajemen RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang mempunyai tugas pokok untuk
memimpin pelaksanaan tugas pengelolaan rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Manajemen RSUD
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang mempunyai fungsi merumuskan kebijakan
manajerial/operasional, perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan,
pemantauan/monitoring dan evaluasi pelaksanaan di bidang pelayanan medis,
penunjang medis dan non medis, pelayanan dan asuhan keperawatan, pengelolaan
sumber daya manusia rumah sakit, pelayanan rujukan pendidikan dan pelatihan
dibidang kesehatan, penelitian dan pengembangan, administrasi umum dan keuangan
serta pelayanan umum.
(3) Manajemen RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang mengemban akuntabilitas tugas
pokok dan fungsi serta akuntabilitas keuangan, kepegawaian, perlengkapan dan
administrasi umum, bertanggung jawab atas terselenggaranya kegiatan pelayanan
profesi dan kegiatan administrasi.
(4) Manajemen RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang berkewajiban melaksanakan
kebijakan, ketentuan dan perundang-undangan.
(5) Dalam melaksanakan tugas, fungsi dan kewajibannya Manajemen RSUD Depati
Hamzah Kota Pangkalpinang mempunyai wewenang sebagai berikut :
a. memimpin dan mengurus rumah sakit sesuai tujuan RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang dengan senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan hasil
guna;
b. menetapkan kebijakan operasional RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang;
c. menetapkan hal - hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban tenaga PNS dan
non PNS sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku;
d. menjaga, memelihara dan mengelola kekayaan RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang;
e. mewakili RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang di dalam dan di luar
pengadilan;
f. menjatuhkan sanksi kepegawaian sesuai rekomendasi dari bidang/bagian terkait;
g. menyelesaikan tindak lanjut permasalahan yang berkaitan dengan bidangnya
masing-masing sesuai dengan rantai tanggungjawab.
(6) Direktur melaporkan kepada Dewan Pengawas indikator mutu dan keselamatan pasien
setiap 3 (tiga) bulan sekali.

(Hospital ByLaws)
(7) Direktur melaporkan melaporkan kejadian sentinel event setiap 6 (enam) bulan sekali.
(8) Dalam melaksanakan tugas, fungsi, kewajiban, dan wewenangnya, Manajemen RSUD
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang bertanggung jawab kepada Walikota
Pangkalpinang melalui Dewan Pengawas dalam hal pengelolaan dan pengawasan
rumah sakit beserta fasilitasnya, personil dan sumber daya terkait.
Pasal 39
(1) Dalam menjalankan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 maka;
a. Direktur dapat bertindak atas nama rumah sakit berdasarkan persetujuan para
Kepala bagian dan Kepala Bidang lain;
b. para Kepala Bidang dan Kepala Bagian berhak dan berwenang bertindak atas nama
rumah sakit untuk masing- masing bidang / bagian yang menjadi tugas dan
wewenangnya berdasarkan surat tugas dari Direktur.
(2) Dalam menjalankan tugas dan kewenangan sebagaimana dimaksud pada Pasal 31,
Direktur dapat melaksanakan sendiri atau menyerahkan kekuasaannya kepada :
a. seorang atau beberapa kepala bidang/bagian;
b. seorang atau beberapa orang pejabat rumah sakit baik secara sendiri maupun
bersama-sama atau;
c. orang atau badan lain, yang khusus ditunjuk untuk hal tersebut.
(3) Apabila salah satu Kepala Bidang / Bagian berhalangan tetap untuk menjalankan
pekerjaannya atau apabila jabatan itu terluang dan penggantinya belum memangku
jabatan, maka kekosongan jabatan tersebut dipangku oleh Kepala Bidang / Bagian
lainnya yang ditunjuk sementara oleh Walikota Pangkalpinang.
(4) Dalam jangka waktu paling lambat 2 (dua) bulan terhitung sejak terjadinya keadaan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (3), Walikota Pangkalpinang dapat menunjuk Kepala
Bidang / Bagian yang baru untuk memangku jabatan yang terluang.
Bagian Ketiga
Rapat-Rapat Manajemen
Pasal 40
(1) Rapat Manajemen adalah yang diselenggarakan oleh direksi untuk mendukung rencana
atau membicarakan hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan RSUD Depati Hamzah
Kota Pangkalpinang sesuai dengan tugas, pokok dan fungsi (tupoksi), kewenangan dan
kewajiban.
(2) Rapat Direksi terdiri atas :
a. Rapat Pimpinan (RAPIM);
b. Rapat Kerja RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang (RAKER);

(Hospital ByLaws)
c. Rapat Pimpinan Terbatas (RAPIMTAS);
d. Rapat Koordinasi direksi dan staf (RAKOR);
(3) Semua keputusan baik profesional maupun administratif yang dihasilkan dalam berbagai
rapat koordinasi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan dan kedokteran di RSUD
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang harus senantiasa didasari oleh komitmen “Senyum
Anda adalah Kebahagiaan Kami”.
(4) Untuk setiap rapat harus dibuat risalah/notulen rapat.
Pasal 41
Rapat Pimpinan (RAPIM)
(1) Rapat Pimpinan RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang untuk selanjutnya disebut
RAPIM adalah rapat pimpinan yang membicarakan hal – hal yang berhubungan dengan
kegiatan rumah sakit sesuai tugas kewenangan dan kewajibannya;
(2) RAPIM dihadiri oleh Direktur dan para Kepala Bidang / Bagian;
(3) RAPIM tertentu yang bersifat khusus, Manajemen dapat mengundang Dewan
Pengawas, yang disampaikan secara tertulis;
(4) RAPIM diselenggarakan sekurang – kurangnya 1 (satu) minggu sekali;
(5) Penyelenggaraan setiap risalah/notulen rapat pimpinan menjadi tanggung jawab
Sekretaris pimpinan;
(6) Risalah/notulen rapat pimpinan ditandatangani oleh seluruh anggota Manajemen RSUD
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang dalam waktu maksimal 3 (tiga) hari setelah rapat
diselenggarakan, dan segala putusan dalam risalah rapat dapat dilaksanakan setelah
disahkan oleh seluruh anggota Manajemn yang hadir kecuali dinyatakan langsung
berlaku pada saat rapat pimpinan.
Pasal 42
Rapat Kerja
(1) Rapat Kerja RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang, selanjutnya disebut RAKER
RSUD DH adalah rapat manajemen dalam rangka penyusunan Rencana Strategi
(Renstra) dan Rencana Kerja Tahunan (RKT);
(2) Raker RSUD DH Kota Pangkalpinang dalam rangka penyusunan RENSTRA dihadiri
oleh Kepala Bagian/Bidang/Seksi dan Manajemen;
(3) Raker RSUD DH Kota Pangkalpinang dalam rangka penyusunan Rencana Kerja
Tahunan dihadiri Kepala Bagian/Bidang/Seksi/Instalasi/Unit/Departemen dan
Manajemen;
(4) Rapat Kerja RSUD DH Kota Pangkalpinang, diselenggarakan minimal 1 (satu) tahun
sekali.

(Hospital ByLaws)
Pasal 43
Rapat Pimpinan Terbatas (RAPIMTAS)
(1) Rapat Pimpinan Terbatas selanjutnya disebut RAPIMTAS adalah rapat pimpinan
terbatas yang dihadiri oleh manajemen rumah sakit, para Kepala Bagian/Bidang/Seksi
dan Koordinator.
(2) RAPIMTAS dilaksanakan dalam rangka laporan kinerja masing-masing unit kerja.
(3) RAPIMTAS dilaksanakan 2 (dua) minggu sekali setiap bulannya.
Pasal 44
Rapat Koordinasi (RAKOR)
(1) Rapat Koordinasi selanjutnya disebut RAKOR adalah rapat direktur atau kepala
bidang/bagian dengan jajaran yang ada di bawahnya dipimpin oleh Direktur atau kepala
bidang / bagian terkait.
(2) Rapat Koordinasi dilaksanakan dalam rangka evaluasi dan monitoring kinerja unit kerja.
(3) Rapat Koordinasi diadakan paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu minggu atau
disesuaikan dengan kebutuhan.
Pasal 45
Kontrak Kinerja
(1) Kontrak Kinerja adalah kontrak yang telah disepakati antara Direktur, Kepala Bagian dan
Kepala Bidang dalam rangka pencapaian target kerja yang dilaksanakan oleh masing-
masing unit kerja.
(2) Kontrak Kinerja dilaksanakan setiap tahun, sebelum tahun anggaran.
Pasal 46
Evaluasi Kinerja Manajemen
(1) Kebijakan Umum.
a. Kinerja Direktur akan dievaluasi oleh Walikota Pangkalpinang dengan menerima
masukan dan penilaian dari Dewan Pengawas.
b. Kinerja Kepala Bagian beserta Kepala Sub Bagian, dan Kepala Bidang beserta
Kepala Seksi akan dinilai dan dievaluasi oleh Direktur RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang yang kemudian disampaikan ke pemilik RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang.
c. Secara umum, kinerja Direktur beserta manajemen lainnya ditentukan berdasarkan
tugas kewajiban yang tercantum dalam peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Kriteria evaluasi formal disampaikan secara terbuka sejak tanggal
pengangkatannya.
d. Hasil evaluasi terhadap kinerja Manajemen secara keseluruhan dan kinerja masing-
masing Manajemen secara individual akan merupakan bagian tak terpisahkan dalam
skema kompensasi dan pemberian insentif bagi manajemen.

(Hospital ByLaws)
e. Hasil evaluasi kinerja direktur beserta manajemen lainnya secara individual
merupakan salah satu dasar pertimbangan bagi Walikota Pangkalpinang selaku
pemilik untuk pemberhentian dan/atau menunjuk kembali yang bersangkutan. Hasil
evaluasi kinerja tersebut merupakan sarana penilaian serta peningkatan dalam
pelayanan rumah sakit.
(2) Evaluasi Kinerja Manajemen
Kriteria evaluasi kinerja manajemen ditetapkan berdasarkan Laporan Akuntabilitas
Kinerja Instansi Pemerintah (LAKIP) RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang, yaitu
meliputi :
a. Pelayanan Medis
Kategori penilaian pelayanan medis terdiri dari beberapa kategori, yaitu :
1) Kepatuhan Terhadap Standar;
2) Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit;
3) Capaian Indikator Medik;
4) Akreditasi;
5) Kepuasan Pelanggan;
6) Ketepatan Waktu Pelayanan.
b. Pelayanan Keuangan;
Kategori penilaian pelayanan keuangan meliputi Rasio Pendapatan PNBP
(Penerimaan Negara Bukan Pajak) terhadap biaya operasional.

(Hospital ByLaws)
BAB V
KOMITE DAN SATUAN PENGAWASAN INTERNAL
Bagian Kesatu
Komite
Pasal 47
(1) Komite adalah wadah non struktural yang terdiri tenaga ahli atau profesi, dibentuk untuk
memberikan pertimbangan strategis kepada pimpinan rumah sakit dalam rangka
peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit.
(2) Pembentukan komite di rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit yang
terdiri Komite Medis, Komite Keperawatan, Komite Tenaga Kesehatan Lain, dan Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien.
(3) Komite berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur rumah sakit.
(4) Komite dipimpin oleh seorang ketua yang diangkat dan diberhentikan oleh Direktur
rumah sakit.
(5) Pembentukan dan perubahan jumlah dan jenis komite ditetapkan oleh Direktur rumah
sakit sesuai dengan kebutuhan, setelah mendapat persetujuan dari pemilik rumah sakit
yang diwakili dewan pengawas rumah sakit.
Pasal 48
(1) Tiap-tiap komite yang terdapat di rumah sakit mempunyai fungsi yang berbeda sesuai
dengan fungsi dan kewenangan yang ditetapkan oleh Direktur.
(2) Setiap komite akan diatur dalam pasal tersendiri sesuai dengan fungsi dan
kewenangannya pada Buku Kesatu Peraturan Internal Korporasi.
Bagian Kedua
Komite Medis
Pasal 49
(1) Ketua dan Anggota Komite Medis diangkat dan diberhentikan oleh Direktur RSUD
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun.
(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medis bertanggung jawab langsung
kepada Direktur.
(3) Ketua dan Anggota Komite Medis dapat diberhentikan pada masa jabatannya apabila :
a. tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit;
d. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan
atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan rumah sakit;

(Hospital ByLaws)
e. adanya kebijakan dari pemilik rumah sakit;
(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberitahukan
secara tertulis oleh Direktur kepada yang bersangkutan.
Pasal 50
Tugas Komite Medis
secara umum Komite Medis bertugas meningkatkan profesionalisme staf medis RSUD
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang dengan cara:
a. melakukan proses kredensial dan re-kredensial bagi seluruh staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis di rumah sakit;
b. memelihara mutu profesi staf medis; dan
c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
Bagian Ketiga
Komite Keperawatan
Pasal 51
(1) Ketua dan Anggota Komite Keperawatan diangkat dan diberhentikan oleh Direktur
RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun.
(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Keperawatan bertanggung jawab
langsung kepada Direktur.
(3) Ketua dan Anggota Komite Keperawatan dapat diberhentikan pada masa jabatannya
apabila:
Pasal 52
Tugas Komite Keperawatan
Komite Keperawatan bertugas meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan dan
kebidanan yang bekerja di RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang dengan cara:
a. melakukan kredensial dan re-kredensial bagi seluruh tenaga keperawatan dan
kebidanan yang akan melakukan pelayanan keperawatan dan kebidanan, dan re-

(Hospital ByLaws)
kredensial bagi tenaga keperawatan yang telah melakukan pelayanan keperawatan dan
kebidanan di rumah sakit;
b. memelihara mutu profesi tenaga keperawatan dan kebidanan; dan
c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi tenaga keperawatan dan kebidanan.
Bagian Keempat
Komite Tenaga Kesehatan Lain
Pasal 53
(1) Ketua dan Anggota Komite Tenaga Kesehatan Lain diangkat dan diberhentikan oleh
Direktur RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun.
(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Tenaga Kesehatan Lain bertanggung
jawab langsung kepada Direktur.
(3) Ketua dan Anggota Komite Tenaga Kesehatan Lain dapat diberhentikan pada masa
jabatannya apabila:
Pasal 54
Tugas Komite Tenaga Kesehatan Lain
Komite tenaga kesehatan lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 bertugas
meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan lain yang bekerja di rumah sakit dengan
cara:
a. melakukan kredensial bagi seluruh tenaga kesehatan lain yang akan melakukan
pelayanan kesehatan di rumah sakit;
b. memelihara mutu profesi tenaga kesehatan lain; dan
c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi tenaga kesehatan lain.

(Hospital ByLaws)
Bagian Kelima
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Pasal 55
(1) Ketua dan Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien diangkat dan diberhentikan
oleh Direktur RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang untuk masa jabatan 3 (tiga)
tahun.
(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
bertanggung jawab langsung kepada Direktur.
(3) Ketua dan Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dapat diberhentikan pada
masa jabatannya apabila:
Pasal 56
Tugas Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(1) Komite mutu dan keselamatan pasien sebagaimana merupakan unsur organisasi yang
mempunyai tanggung jawab dalam memproses kegiatan yang berkesinambungan (never
ending process).
(2) Komite mutu dan keselamatan pasien bertugas :
a. sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b. melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c. membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator;
d. melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan;
e. menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f. menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;

(Hospital ByLaws)
g. menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h. terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i. bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf;
j. menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
Bagian Keenam
Komite Etik dan Hukum
Pasal 57
(1) Ketua dan Anggota Komite Etik dan Hukum diangkat dan diberhentikan oleh Direktur
RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun.
(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Etik dan Hukum bertanggung jawab
langsung kepada Direktur.
(3) Ketua dan Anggota Komite Etik dan Hukum dapat diberhentikan pada masa jabatannya
apabila:
Pasal 58
Tugas Komite Etik dan Hukum
Tugas Komite Etik dan Hukum adalah sebagai berikut:
(1) Memberikan pertimbangan kepada Direktur dalam hal :
a. menyusun dan merumuskan medikolegal dan etik pelayanan rumah sakit;
b. penyelesaian masalah etik kedokteran dan etik pelayanan rumah sakit;
c. penyelesaian pelanggaran terhadap kode etik pelayanan rumah sakit, pemeliharaan
etik rumah sakit, kebijakan yang terkait dengan “Hospital Bylaws” serta “Medical Staf
Bylaws”.
(2) Memberikan pertimbangan dalam penanganan masalah hukum.

(Hospital ByLaws)
Bagian Ketujuh
Satuan Pengawas Internal
Pasal 59
(1) Satuan pengawas internal dapat dibentuk oleh Pimpinan untuk pengawasan dan
pengendalian internal terhadap kinerja pelayanan, keuangan dan pengaruh lingkungan
sosial dalam menyelenggarakan Praktek Bisnis Yang Sehat.
(2) Satuan Pengawasan Internal dipimpin oleh seorang Kepala yang berada dibawah dan
bertanggungjawab kepada Direktur Rumah Sakit.
(3) Pemeriksa internal rumah sakit adalah orang yang melaksanakan tugas pemeriksaan
internal terhadap penyelenggaraan, pengelolaan dan tanggung jawab pelayanan rumah
sakit dan keuangan rumah sakit dan bekerja atas nama SPI.
(4) Pengawas internal rumah sakit adalah kegiatan pemeriksaan yang dilakukan secara
sistematis, independen, objektif dan professional melalui tahap proses identifikasi
masalah, analisis, dan evaluasi berdasarkan standar pemeriksaan internal rumah sakit,
untuk menilai kebenaran, kecermatan, kredibilitas, dan keandalan informasi mengenai
penyelenggaraan kegiatan pelayanan rumah sakit, pengelolaan dan tanggung jawab
keuangan rumah sakit, sesuai dengan tolok ukur yang telah ditetapkan secara efektif
dan efisien untuk kepentingan pimpinan dalam mewujudkan tata kelola penyelenggaraan
rumah sakit yang baik.
(5) Kepala dan Anggota Satuan Pengawas Internal diangkat dan diberhentikan oleh
Direktur RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun.
(6) Kepala dan Anggota Satuan Pengawas Internal dapat diberhentikan pada masa
jabatannya apabila :
atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang;
e. mempunyai benturan kepentingan dengan penyelenggaraan RSUD Depati Hamzah
Kota Pangkalpinang;
f. adanya kebijakan dari Pemilik RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.

(Hospital ByLaws)
Pasal 60
Tugas Satuan Pengawasan Internal
(1) Tugas pokok Satuan Pengawasan Internal adalah melaksanakan pemeriksaan dan
penilaian terhadap pelaksanaan kegiatan di RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
agar dapat berjalan sesuai dengan rencana dan ketentuan yang berlaku;
(2) Dalam melaksanakan tugas, satuan pengawasan internal menyelenggarakan fungsi:
a. pemantauan dan evaluasi pelaksanaan manajemen risiko di unit kerja rumah sakit;
b. penilaian terhadap sistem pengendalian, pengelolaan, dan pemantauan efektifitas
dan efisiensi sistem dan prosedur dalam bidang administrasi pelayanan, serta
administrasi umum dan keuangan;
c. pelaksanaan tugas khusus dalam lingkup pengawasan intern yang ditugaskan oleh
kepala Rumah Sakit atau direktur rumah sakit;
d. pemantauan pelaksanaan dan ketepatan pelaksanaan tindak lanjut atas laporan
hasil audit; dan
e. pemberian konsultasi, advokasi, pembimbingan, dan pendampingan dalam
pelaksanaan kegiatan operasional rumah sakit.
(3) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (2)
disampaikan dalam bentuk laporan dan rekomendasi kepada Direktur.

(Hospital ByLaws)
BUKU KEDUA
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
(Medical Staff Bylaws)
BAB VI
TUJUAN
Pasal 61
Tujuan dibentuk Peraturan Internal Staf Medik:
1. Sebagai pilar utama akuntabilitas kinerja profesional dan etika anggota;
2. Menjamin agar staf medik dan tata laksana klinis pasien di rumah sakit dilaksanakan
sesuai standar pelayanan dan dengan efisien yang tinggi;
3. Memungkinkan peran serta staf medik dalam pembuatan kebijakan serta perencanaan
rumah sakit;
4. Staf medis dapat berperan serta dalam pendidikan dan pelatihan dokter (mahasiswa,
peserta PPDS Sp-I, peserta PPDS Sp-II);
5. Staf medik dapat berperan serta dalam pendidikan profesional pelayanan kesehatan
secara berkelanjutan;
6. Menjamin bahwa tingkat pelayanan terus meningkat dengan menerapkan kaidah ilmiah
dalam praktik dengan pertimbangan etika.
BAB VII
KEANGGOTAAN STAF MEDIS
Pasal 62
(1) Staf Medis terdiri dari Dokter dan Dokter Gigi yang ditugasi oleh RSUD Depati Hamzah
Kota Pangkalpinang untuk melakukan tata laksana dan/ atau berperan-serta secara
langsung dalam tata laksana pasien.
(2) Staf Medis harus menjadi anggota organisasi profesi yang sesuai. Selain memberikan
pelayanan, staf medik harus berperan aktif dalam pendidikan, pelatihan, dan penelitian.
(3) Seluruh staf medik yang melaksanakan praktik kedokteran di RSUD Depati Hamzah
Kota Pangkalpinang wajib memiliki Surat Izin Praktek (SIP).
Pasal 63
(1) Kualifikasi dan persyaratan sebagai Staf Medis :
a. Dokter dan dokter gigi spesialis atau sub-spesialis;
b. Hadir di RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang sesuai dengan jam kerja yang
ditentukan;
c. Secara teratur terlibat dalam tata laksana pasien;

(Hospital ByLaws)
d. Memberikan akses agar setiap saat dapat dihubungi untuk keperluan perawatan
pasien.
(2) Staf Medik berhak untuk :
a. Melakukan tata laksana pasien sesuai dengan kewenangan klinik yang
direkomendasikan oleh Komite Medik dan ditetapkan oleh Direktur Utama;
b. Menjalankan kewenangan klinik yang diberikan kepadanya;
c. Memberikan pendidikan, pelatihan, serta konsultasi dalam bidang keahlian dan
penugasannya;
d. Melaksanakan penelitian yang telah disetujui.
(3) Kewajiban staf medik selain seperti yang disebut dalam kebijakan kredensial, juga harus:
a. Berperan serta dalam organisasi staf medis, termasuk penugasan dalam komite
medis, instalasi, rumah sakit, dan bersungguh-sungguh menjalankan tugas pada
setiap posisi yang ditugaskan kepadanya;
b. Berperan serta dalam aktivitas peningkatan kualitas pelayanan pasien;
c. Mematuhi Etika Kedokteran yang berlaku di Indonesia, baik yang berkaitan dengan
kewajiban terhadap masyarakat, pasien, teman sejawat dan diri sendiri;
d. Mematuhi Standar Pelayanan Profesi dengan mempertimbangkan daya dukung
fasilitas RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang;
e. Melaksanakan tindakan medis sesuai dengan ”Standard Operating Procedure (SOP)”
yang berlaku;
f. Melakukan pengisian resume medis/ringkasan perawatan pasien pulang secara
lengkap dengan tulisan yang dapat dibaca. Sebagai sarana melakukan penagihan
pembayaran dari pihak ketiga, pengisian resume medis dilakukan selambat-
lambatnya 2 x 24 jam setelah pasien pulang atau meninggal dunia;
g. Wajib berkonsultasi/merujuk pasien ke dokter, dokter spesialis, dokter gigi atau
dokter gigi spesialis lain yang mempunyai keahlian lebih tinggi, apabila menemukan
kesulitan dalam penanganan pasien;
h. Menjawab konsultasi antar bidang disiplin ilmu sesuai dengan spesialisasi dan
kewenangannya serta standar prosedur yang berlaku;
i. Menunjuk Staf Medis lain dalam keahlian yang sama sebagai pengganti apabila
berhalangan, jika tidak harus diinformasikan kepada pasien yang bersangkutan;
j. Bertanggung jawab secara hukum atas segala keluhan (complaint) atau tuntutan
atau gugatan akibat segala tindakan profesi medis yang dilakukan dan wajib
mengikuti seluruh proses hukum yang berlaku;
k. Memberikan penjelasan secara lengkap kepada pasien sebelum persetujuan
tindakan disetujui pasien (informed consent);

(Hospital ByLaws)
l. Melakukan pengisian berkas rekam medis secara lengkap dan mematuhi petunjuk
pelaksanaannya;
m. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahui tentang seorang pasien, bahkan juga
setelah pasien meninggal dunia. Penyampaian informasi medis kepada pihak ketiga
harus berkoordinasi dengan pihak manajemen RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang;
n. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada
orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya;
o. Bila terpilih, bersedia untuk bertugas dalam komite medis beserta panitia-panitia di
bawah komite medis, instalasi, atau posisi lain;
p. Memahami fungsi keanggotaan staf medis seperti tercantum dalam PISM ini serta
kebijakan dan peraturan RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang yang berlaku;
q. Setiap staf medis baru harus mengikuti orientasi rumah sakit, orientasi tempat kerja,
dan orientasi pekerjaan.
(4) Tata Tertib RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang untuk Kelompok Staf Medis :
a. Menjadi dokter pengganti bila dokter utama/pengganti yang sudah ditetapkan
berhalangan hadir atau tidak dapat dihubungi serta bertanggung jawab terhadap
pasien tersebut;
b. Praktek poliklinik tepat waktu, jika berhalangan harus memberitahukan minimal 2 jam
sebelumnya dan mencarikan dokter pengganti yang juga praktek di RSUD Depati
Hamzah Kota Pangkalpinang;
c. Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien yang dirawat inap; Pada kasus
emergency harus sudah dapat hadir dalam waktu 30 menit, jika diperkirakan tidak
dapat hadir dalam 30 menit maka dokter harus meminta tolong ke dokter yang ada
pada saat itu;
d. Mengikuti aturan asuransi yang berlaku untuk pasien asuransi/jaminan;
e. Menjaga nama baik RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang, tidak menjelek-
jelekkan petugas rumah sakit dihadapan pasien.
Pasal 64
(1) Staf Tamu terdiri atas psikolog, ahli kesehatan masyarakat dan profesional kesehatan
lainnya yang dianggap mampu untuk membantu meningkatkan kualitas pelayanan di
RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang;
(2) Seseorang yang dapat diangkat menjadi staf tamu adalah profesional non dokter yang
dianggap mempunyai kualifikasi untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien sesuai
dengan keahliannya;

(Hospital ByLaws)
(3) Dalam melaksanakan tugasnya staf tamu harus berkerjasama dengan staf medis
lainnya.
Pasal 65
Staf Tamu sebagaimana dimaksud pada Pasal 63 ayat (1) diangkat oleh Direktur dengan
memperhatikan rekomendasi Komite Medis.
Pasal 66
Setiap staf tamu mempunyai hak :
a. Berperan serta dalam perawatan pasien sesuai dengan pembatasan yang disebutkan
dalam penugasan;
b. Berperan dalam manajemen departemen dan panitia bila diperlukan;
c. Menghadiri pertemuan staf medik, rumah sakit, atau program pendidikan departemen
serta pertemuan klinik yang berkaitan dengan keahliannya, namun tidak memiliki hak
suara;
d. Melaksanakan tugas sesuai dengan wewenang klinik yang diberikan dengan
pembatasan seperti yang tercantum dalam peraturan yang berlaku;
e. Menuliskan instruksi perawatan sesuai dengan hak yang dimilikinya seperti tercantum
dalam peraturan rumah sakit atau departemen.
Pasal 67
Staf tamu, selain harus memenuhi tanggung jawab dasar seperti tercantum dalam Peraturan
Kebijakan Kredensial juga harus:
a. Mengikuti orientasi rumah sakit, orientasi tempat kerja, dan orientasi pekerjaan;
b. Bertanggung jawab sesuai dengan keahliannya dalam merawat dan melakukan supervisi
terhadap pasien rumah sakit;
c. Memberikan rekomendasi kepada dokter yang merawat pasien tentang hal -hal yang
dapat dilakukan untuk kebaikan pasien;
d. Berperan dalam peningkatan kualitas pelayanan;
e. Menghadiri pertemuan klinik dan pendidikan di departemen dan dalam kepanitiaan yang
diikuti;
f. Dinilai kinerja pelayanannya sama seperti penilaian kinerja medis lainnya di RSUD

(Hospital ByLaws)
BAB VIII
WEWENANG KLINIK
(clinical privilege)
Pasal 68
(1) Clinical Privileges adalah kewenangan yang diberikan kepada seorang dokter oleh
Pemimpin BLUD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang untuk melakukan suatu
tindakan atau sekelompok tindakan medis terhadap pasien berdasarkan proses
kredensial yang dilakukan oleh Komite Medis.
(2) Tata cara penentuan wewenang klinik (clinical privilege) :
a. Wewenang klinik staf medik sesuai dengan kompetensinya ditetapkan oleh
Manajemen.
b. Dalam penetapan wewenang klinik tersebut, manajemen mendapatkan rekomendasi
dari komite medik yang dibantu oleh mitra bestari (peer group) sebagai pihak yang
paling mengetahui masalah keprofesian yang bersangkutan.
c. Wewenang klinik setiap staf medis dapat berbeda, walaupun mereka memiliki
spesialisasi yang sama.
d. Wewenang klinik untuk setiap spesialisasi ilmu kedokteran harus dirinci lebih lanjut
(delineation of clinical privilege).
e. Rincian wewenang klinik setiap spesialisasi di RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang ditetapkan oleh Komite Medis, dengan berpedoman pada norma
keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.
f. Komite Medis wajib menetapkan dan mendokumentasi syarat-syarat yang terkait
kompetensi yang dibutuhkan untuk melakukan pelayanan medik sesuai dengan
ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran.
g. Wewenang klinik seorang staf medis tidak hanya didasarkan pada kredensial
terhadap kompetensi keilmuan dan keterampilannya saja, akan tetapi juga
didasarkan pada kesehatan jasmani, kesehatan mental, dan perilaku (behavior) staf
medik tersebut.

(Hospital ByLaws)
BAB IX
PENUGASAN KLINIK
(Clinical Appointment)
Pasal 69
Tata cara penentuan penugasan klinik (clinical appointment) :
1. Rumah sakit bertugas mengatur wewenang klinik setiap staf medik agar staf medik dapat
melaksanakan tugasnya dengan kualitas yang baik.
2. Untuk mewujudkan tata kelola klinik (clinical governance) yang baik, semua pelayanan
medik yang dilakukan oleh setiap staf medik di rumah sakit dilakukan atas penugasan
klinik oleh manajemen.
3. Penugasan klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berupa pemberian wewenang
klinik oleh Manajemen melalui penerbitan surat penugasan klinik kepada staf medis.
4. Surat penugasan klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diterbitkan oleh
Manajemen setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medis.
5. Rekomendasi komite medis sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikan setelah
dilakukan proses kredensial.
6. Dengan memiliki surat penugasan klinik maka seorang staf medis tergabung dalam
anggota kelompok staf medik yang memiliki wewenang klinik untuk melakukan
pelayanan medis di RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.
7. Dalam keadaan tertentu atau darurat Manajemen dapat pula menerbitkan surat
penugasan klinik sementara (temporary clinical appointment) tanpa rekomendasi Komite
Medis, misalnya untuk konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh RSUD Depati
8. Manajemen dapat mengubah, membekukan untuk waktu tertentu, atau mengakhiri
penugasan klinik seorang staf medis berdasarkan pertimbangan Komite Medis atau
alasan tertentu. Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinik, seorang staf
medik tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang.

(Hospital ByLaws)
BAB X
PENGAWASAN DAN PEMBINAAN
Pasal 70
Pengawasan
1. Pelaksanaan pengawasan etik Staf Medis dilakukan oleh Sub Komite Etik dan Disiplin
Profesi.
2. Apabila diduga terjadi pelanggaran etik dari Staf Medis, kabid pelayanan medis
melaporkan kepada Komite Medis melalui Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi.
3. Pelaksanaan pengawasan mutu pelayanan dilakukan melalui kegiatan audit medis yang
dikoordinir oleh Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis.
4. Pada rapat komite medis dilakukan pembahasan terhadap hasil audit medis dan kasus
dugaan pelanggaran etik.
5. Komite Medis mengeluarkan rekomendasi terhadap hasil pembahasan hasil audit medis
dan kasus dugaan pelanggaran etik untuk disampaikan kepada Direktur RSUD Depati
6. Direktur RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang akan melaksanakan tindak lanjut
berdasarkan hasil rekomendasi dari Komite Medis.
Pasal 71
Pembinaan
1. Sub Komite Kredensial & Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis memberikan
upaya pembinaan dan bimbingan kepada Kelompok Staf Medis yang kinerjanya kurang
baik dan melaporkan hasilnya kepada Direktur RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang melalui Komite Medis.
2. Sanksi pembinaan diberikan kepada Staf Medis yang diputuskan melakukan
pelanggaran administrasi dan atau pelanggaran etika dan standar profesi.
3. Pelanggaran administrasi berupa pelanggaran ketentuan-ketentuan dalam medical staff
bylaw, perjanjian kerja Kelompok Staf Medis, dan atau berperilaku tidak baik.
4. Pelanggaran etika dan standar profesi berupa melakukan tindakan medis yang tidak
sesuai dengan ijin yang diberikan, atau tidak sesuai dengan standar pelayanan, atau
secara profesional tidak kompeten atau tidak kompeten lagi.
5. Sanksi pembinaan yang berhubungan dengan pelanggaran administrasi diberikan oleh
Direktur RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang dan diberitahukan kepada Komite
Medis.
6. Sanksi pembinaan yang berhubungan dengan pelanggaran etika dan standar profesi
diberikan oleh Direktur RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang berdasarkan
rekomendasi dari Kelompok Kelompok Staf Medis terkait melalui Komite Medis.

(Hospital ByLaws)
7. Kelompok Staf Medis yang terbukti melakukan pelanggaran akan dilakukan upaya
pembinaan dan bimbingan baik oleh manajemen RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang maupun oleh Komite Medis melalui Sub Komite Peningkatan Mutu
Profesi Medis.
8. Apabila setelah dilakukan upaya pembinaan dan bimbingan ternyata kinerja Kelompok
Staf Medis yang bersangkutan tidak menunjukkan peningkatan, maka Sub Komite
Kredensial & Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis merekomendasikan kepada
Direktur RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang melalui Ketua Komite Medis, agar
yang bersangkutan diberikan Surat Peringatan.
9. Surat peringatan diberikan sesuai dengan tingkat pelanggaran, berupa :
a. Surat peringatan I;
b. Surat peringatan II;
c. Surat peringatan III.
10. Apabila sampai dengan pemberian Surat Peringatan Ketiga, ternyata kinerja Kelompok
Staf Medis yang bersangkutan tidak menunjukkan peningkatan, maka Pemimpin BLUD
RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang dapat mengakhiri perjanjian kerja antara
pihak RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang dengan Kelompok Staf Medis secara
sepihak dan memberitahukan kepada Ketua Komite Medis.

(Hospital ByLaws)
BAB XI
KOMITE MEDIS
Pasal 72
(1) Komite Medis merupakan organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur RSUD
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang dan bertanggung jawab kepada Direktur. Ketua
Komite Medis ditetapkan oleh Direktur, sedangkan Wakil Ketua, Sekretaris dan
anggotanya diusulkan oleh Ketua Komite Medis dan ditetapkan oleh Manajemen.
(2) Jumlah anggota Komite Medis paling sedikit 5 (lima) orang, paling banyak 9 (sembilan)
orang, termasuk Ketua, Wakil Ketua, dan Sekretaris. Anggota komite medis dipilih dari
staf medis yang memiliki reputasi baik dalam profesinya, meliputi kompetensi, sikap,
etika, dan hubungan interpersonal yang baik.
(3) Ketua sub komite diusulkan oleh Ketua Komite Medis dan ditetapkan oleh Manajemen.
(4) Mekanisme pengambilan keputusan di bidang keprofesian dalam setiap kegiatan Komite
Medis dilaksanakan secara sehat dengan memperhatikan azas kolegialitas.
(5) Wakil Ketua, Sekretaris dan Anggota Sub komite direkomendasikan oleh Ketua Komite
Medis dan ditetapkan oleh Manajemen.
(6) Dalam menjalankan tugas dan fungsinya komite medis melibatkan mitra bestari untuk
mengambil keputusan profesional.
(7) Rumah sakit bersama Komite Medis menyiapkan daftar mitra bestari yang meliputi
berbagai macam bidang ilmu kedokteran sesuai kebutuhan.
(8) Komite Medis mempunyai masa kerja 3 (tiga) tahun.
Pasal 73
Keanggotaan Komite Medis
(1) Susunan organisasi Komite Medis sekurang-kurangnya terdiri atas:
a. Ketua;
b. Sekretaris; dan
c. Sub komite.
(2) Keanggotaan Komite Medis ditetapkan oleh Manajemen dengan mempertimbangkan
sikap profesional, reputasi dan perilaku.
(3) Anggota Komite Medis terbagi dalam sub komite.
(4) Sekretaris Komite Medis dan Ketua Sub Komite ditetapkan oleh Manajemen
berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite Medis dengan memperhatikan masukan
dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.
(5) Sub komite yang dimaksud adalah:
a. Sub Komite Kredensial bertugas menapis profesionalisme staf medik;

(Hospital ByLaws)
b. Sub Komite Mutu Profesi bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medik;
c. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi bertugas menjaga disiplin, etika dan perilaku
profesi staf medik.
Pasal 74
Tugas dan Fungsi Komite Medis
(1) Secara umum, Komite Medik bertugas meningkatkan profesionalisme staf medis RSUD
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang dengan cara:
a. melakukan proses kredensial dan re-kredensial bagi seluruh staf medik yang akan
melakukan pelayanan medik di rumah sakit;
b. memelihara mutu profesi staf medik;
c. menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medik.
(2) Fungsi komite medis dalam melaksanakan tugas kredensial :
a. Menyusun dan mengkompilasi daftar wewenang klinik sesuai dengan masukan dari
kelompok staf medik berdasarkan norma profesi yang berlaku;
b. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian:
1) kompetensi;
2) kesehatan jasmani dan mental;
3) perilaku;
4) etika profesi.
c. Melakukan evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan;
d. Melakukan wawancara terhadap pelamar wewenang klinik;
e. Menilai dan memutuskan wewenang klinik yang adekuat;
f. Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi wewenang
klinik kepada Direktur;
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinik;
h. Merekomendasi pemberian wewenang klinik dan penerbitan surat penugasan klinik.
(3) Fungsi Komite Medis dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi:
a. Melaksanakan audit klinik;
b. Merekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis;
c. Merekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medis;
d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.

(Hospital ByLaws)
(4) Fungsi Komite Medis dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika dan perilaku
profesi staf medis:
a. Membina etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Memeriksa staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. Merekomendasi disiplin staf medik profesional di rumah sakit; dan
d. Memberikan nasihat /pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan
medis pasien.
Pasal 75
Wewenang Komite Medis
Wewenang Komite Medis:
a. Memberikan rekomendasi rincian wewenang klinis;
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis;
c. Memberikan rekomendasi penolakan wewenang klinis tertentu;
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian wewenang klinis;
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit klinis;
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
Pasal 76
Kedudukan Komite Medis
(1) Manajemen menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk
menjalankan tugas dan fungsi Komite Medis.
(2) Komite medis bertanggung jawab kepada Direktur.
(3) Hubungan antara manajemen dengan Komite Medis terbatas pada hal yang berkaitan
dengan profesionalisme staf medis.
(4) Hal-hal yang terkait dengan pengelolaan rumah sakit dan sumber dayanya dilakukan
sepenuhnya oleh Manajemen.
(5) Direksi bekerja sama dengan Komite Medis menyusun peraturan layanan medis
(medical staff rules and regulation) agar menjamin pelayanan yang profesional mulai
saat pasien masuk rumah sakit hingga keluar rumah sakit.
Pasal 77
(1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medis dapat dibantu oleh panitia ad
hoc.
(2) Panitia ad hoc ditetapkan oleh Manajemen berdasarkan usulan Komite Medis.

(Hospital ByLaws)
(3) Panitia ad hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) berasal dari daftar mitra bestari
yang ditetapkan oleh rumah sakit.
(4) Mitra Bestari yang dimaksud dalam ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain,
perhimpunan dokter/dokter gigi spesialis, kolegium dokter/dokter gigi, kolegium
dokter/dokter gigi spesialis dan atau institusi pendidikan kedokteran/kedokteran gigi.
Pasal 78
(1) Anggota komite medis berhak memperoleh insentif sesuai dengan kemampuan
keuangan BLUD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.
(2) Pelaksanaan kegiatan Komite Medis didanai dengan anggaran BLUD RSUD Depati
Hamzah Kota Pangkalpinang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 79
Pembinaan dan Pengawasan Komite Medis
(1) Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Komite Medis dilakukan oleh Direktur
sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.
(2) Pembinaan dan pengawasan diarahkan untuk meningkatkan kinerja Komite Medis dalam
rangka menjamin mutu pelayanan medik dan keselamatan pasien di rumah sakit dan
dilaksanakan melalui:
a. advokasi, sosialisasi dan bimbingan teknis;
b. pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia;
c. monitoring dan evaluasi.
Pasal 80
Rapat-Rapat Komite Medis
(1) Rapat Komite Medis terdiri atas rapat rutin, rapat khusus, dan rapat tahunan.
(2) Rapat rutin adalah rapat yang memantau dan mengendalikan seluruh kegiatan komite
medis yang diselenggarakan sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) kali dalam 1 (satu) tahun.
(3) Rapat khusus bertujuan untuk membahas dan memutuskan segala hal yang dianggap
perlu di luar rapat rutin dan dapat diselenggarakan setiap saat.
(4) Rapat tahunan bertujuan untuk melakukan evaluasi kinerja komite medis selama
setahun dan menetapkan kegiatan tahunan.
(5) Rapat dianggap sah apabila dihadiri oleh lebih dari separuh anggota dan hal ini
dinyatakan sebagai sudah memenuhi kuorum.
(6) Bilamana rapat sudah dibuka secara resmi dan belum memenuhi kuorum maka rapat
ditunda selama 30 menit, selanjutnya rapat dinyatakan sah dengan tanpa
memperhatikan kuorum.
(7) Hasil rapat dituangkan dalam risalah rapat.

(Hospital ByLaws)
BAB XI
SUB KOMITE KREDENSIAL
Pasal 81
Tujuan
(1) Tujuan Umum Sub komite Kredensial adalah untuk melindungi keselamatan pasien
dengan memastikan bahwa staf medis yang akan melakukan pelayanan medik di RSUD
Depati Hamzah Kota Pangkalpinang memiliki kompetensi sesuai dengan white paper.
(2) Tujuan Khusus Subkomite Kredensial adalah:
a. Memastikan staf medik yang profesional dan akuntabel bagi pelayanan di RSUD
b. Menyusun jenis-jenis wewenang klinis bagi setiap staf medis yang melakukan
pelayanan medis di RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang sesuai dengan
cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium
Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia.
c. Memberikan masukan pada Komite Medis untuk merekomendasi penerbitan
penugasan klinik bagi setiap staf medik untuk melakukan pelayanan medik di rumah
sakit.
d. Menjamin terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah
sakit di hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan
(stakeholders) lain rumah sakit.
Pasal 82
(1) Sub Komite Kredensial terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medik yang
memiliki surat penugasan klinik (clinical appointment) di rumah sakit, berasal dari disiplin
ilmu yang berbeda.
(2) Pengorganisasian Sub Komite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari ketua,
sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua
Komite Medis.
Pasal 83
Standar Kompetensi
(1) Untuk menjaga keselamatan pasien, maka dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya, seorang staf medis wajib menjaga standar kompetensi dengan melakukan uji
standar kompetensi sesuai ketentuan kolegium.
(2) Kompetensi meliputi 2 aspek:
a. Kompetensi profesi medis terdiri atas pengetahuan, ketrampilan dan perilaku
profesional.
b. Kompetensi fisik dan mental.

(Hospital ByLaws)
(3) Rumah sakit sebagai penyelenggara uji standar kompetensi staf medik, wajib
melakukan verifikasi sertifikat kompetensi terhadap keabsahan bukti kompetensi
seseorang dan menetapkan wewenang klinik untuk melakukan pelayanan medik dalam
lingkup spesialisasi tersebut.
(4) Seorang staf medis dinyatakan kompeten, wajib melalui suatu proses kredensial yang
dilakukan oleh rumah sakit.
(5) Apabila seorang staf medis dinyatakan kompeten maka rumah sakit berhak menerbitkan
ijin bagi yang bersangkutan untuk melakukan serangkaian pelayanan medik tertentu di
rumah sakit, sesuai dengan wewenang kliniknya (clinical privilege).
(6) Tanpa adanya wewenang klinik tersebut, seorang staf medik tidak diperkenankan
melakukan pelayanan medik di rumah sakit.
(7) Luasnya lingkup wewenang klinik seorang dokter/dokter gigi spesialis dapat berbeda
dengan sesama koleganya dalam spesialisasi yang sama berdasarkan hasil proses
kredensial.
(8) Apabila seorang staf medis telah melakukan pelayanan medis yang membahayakan
pasien, maka penugasan klinik seorang staf medik tersebut dapat diakhiri untuk suatu
periode tertentu (suspend), atau dilakukan modifikasi (perubahan) terhadap penugasan
kliniknya sehingga yang bersangkutan hanya diperkenankan untuk melakukan
pelayanan medik tertentu, atau diakhiri hubungan kerjanya.
(9) Tata cara usulan pengakhiran dan modifikasi penugasan klinik tersebut di atas
ditetapkan oleh Direktur atas usulan Komite Medis yang akan dituangkan dalam
peraturan tersendiri.
(10) Apabila dipandang perlu, Direktur Rumah Sakit berhak menentukan kebutuhan dan
penambahan staf medis, dalam hal ini Direktur Rumah Sakit dapat meminta Komite
Medis untuk melakukan kajian kompetensi terhadap calon staf medis yang dibutuhkan.
Pasal 84
Standar Kompetensi
(1) Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, objektif, sesuai
prosedur/ketentuan yg berlaku dan terdokumentasi dengan baik.
(2) Rangkaian kegiatan proses kredensial diatur sebagai berikut:
a. Menyusun tim mitra bestari
b. Melakukan penilaian kompetensi seorang staf medik yang meminta wewenang klinik
tertentu.
c. Sub Komite Kredensial menyiapkan instrumen-instrumen, meliputi:
1) Kebijakan tentang kredensial dan wewenang klinik.
2) Pedoman penilaian kompetensi klinik

(Hospital ByLaws)
3) Formulir.
(3) Ketentuan dan Peraturan Pelaksanaan sebagaimana tercantum di atas, akan diatur
dalam ketentuan tersendiri yang ditetapkan oleh Direktur.
(4) Pada akhir proses kredensial Komite Medis menerbitkan rekomendasi kepada Direktur
tentang lingkup wewenang klinik seorang staf medis.
Pasal 85
(1) Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medik dalam hal:
a. masa berlaku surat penugasan klinik (clinical appointment) yang dimiliki oleh staf
medik telah habis masa berlakunya (paling lama 3 tahun)
b. staf medis yang bersangkutan diduga melakukan kelalaian terkait tugas dan
kewenangannya;
c. staf medik yang bersangkutan diduga terganggu kesehatannya, baik jasmani
maupun mental.
(2) Dalam proses rekredensial Sub Komite Kredensial dapat memberikan rekomendasi:
a. kewenangan klinik yang bersangkutan dilanjutkan;
b. kewenangan klinik yang bersangkutan ditambah;
c. kewenangan klinik yang bersangkutan dikurangi;
d. kewenangan klinik yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
e. kewenangan klinik yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. kewenangan klinik yang bersangkutan diakhiri.
(3) Subkomite kredensial wajib melakukan pembinaan profesi melalui mekanisme
pendampingan (proctoring) bagi staf medik yang kewenangan kliniknya ditambah atau
dikurangi.

(Hospital ByLaws)
BAB XII
SUBKOMITE MUTU PROFESI
Pasal 86
Tujuan
Tujuan Sub Komite Mutu Profesi dalam menjaga mutu profesi medik adalah:
(1) Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis
yang berkualitas, kompeten, etis, dan profesional;
(2) Memberikan azas keadilan bagi staf medik untuk memperoleh kesempatan memelihara
kompetensi (maintaining competence) dan wewenang klinik (clinical privilege);
(3) Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);
(4) Memastikan kualitas asuhan medik yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going professional
practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional
practice evaluation).
Pasal 87
Keanggotaan Sub Komite Mutu Profesi
(1) Subkomite Mutu Profesi RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang terdiri atas
sekurang- kurangnya 3 (tiga) orang staf medik yang memiliki surat penugasan klinik
(clinical appointment) di RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang dan berasal dari
disiplin ilmu yang berbeda.
(2) Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri atas Ketua, Sekretaris, dan anggota,
yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua Komite Medis.
Pasal 88
Audit Klinik
(1) Direktur berhak menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja
Subkomite Mutu Profesi berdasarkan atas masukan Komite Medis.
(2) Direktur bertanggungjawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan
agar kegiatan ini dapat terselenggara.
(3) Audit klinik
a. Audit klinik dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinik dalam
rangka penerapan tata kelola klinik yang baik di rumah sakit.
b. Audit klinik tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang staf
medis dalam satu kasus.
c. Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf medik,
mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukan mekanisme
audit klinik.

(Hospital ByLaws)
d. Audit klinik dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua staf medik
(no blame culture) dengan cara tidak menyebutkan nama, tidak mempersalahkan,
dan tidak mempermalukan.
e. Audit klinik yang dilakukan oleh RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
merupakan kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang melibatkan staf medik
yang terdiri atas kegiatan peer-review, surveillance dan assessment terhadap
pelayanan medis di rumah sakit.
f. Dalam pengertian audit klinik tersebut di atas, rumah sakit, Komite Medis atau
masing-masing kelompok staf medis dapat menyelenggarakan evaluasi kinerja
profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation).
g. Pelaksanaan audit klinik harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting, yaitu:
1) Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing
staf medik pemberi pelayanan di rumah sakit;
2) Sebagai dasar untuk pemberian wewenang klinik (clinical privilege) sesuai
kompetensi yang dimiliki;
3) Sebagai dasar bagi Komite Medis dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan wewenang klinik (clinical privilege);
4) Sebagai dasar bagi Komite Medis dalam merekomendasikan perubahan/
modifikasi rincian wewenang klinik seorang staf medis.
h. Langkah-langkah pelaksanaan audit klinik dilaksanakan sebagai berikut:
1) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.
2) Penetapan standar dan kriteria.
3) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit.
4) Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.
5) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.
6) Menerapkan perbaikan.
7) Rencana re-audit.
(4) Tahapan Rekomendasi Pendidikan Berkelanjutan bagi staf medis:
a. Subkomite Mutu Profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus
dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan pengaturan-
pengaturan waktu yang disesuaikan.
b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain
meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus langka.
c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai risalah (notulensi), kesimpulan dan daftar
hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi.
d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari Sub Komite Mutu Profesi.

(Hospital ByLaws)
e. Subkomite Mutu Profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis fungsional
menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite mutu profesi
yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber dan peserta aktif.
f. Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu kegiatan ilmiah yang
akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun.
g. Subkomite Mutu Profesi bersama dengan Bagian Pendidikan dan Pelatihan rumah
sakit memfasilitasi kegiatan tersebut.
h. Subkomite Mutu Profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh
masing-masing staf medis setiap tahun.
i. Subkomite Mutu Profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf medis
sebagai asupan kepada manajemen.
(5) Ketentuan dalam Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf medis yang
membutuhkan.
a. Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akan mendampingi staf
medis yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan clinical
privilege.
b. Komite Medis berkoordinasi dengan Manajemen memfasilitasi semua sumber daya
yang dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring) tersebut.
BAB XIII
SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI
Pasal 89
Tujuan
Subkomite Etik dan Disiplin Profesi pada Komite Medis RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang dibentuk dengan tujuan:
1. Melindungi pasien dari risiko pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinik (clinical
care).
2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit.
Pasal 90
(1) Subkomite etik dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3
(tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinik (clinical appointment) di
rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
(2) Pengorganisasian subkomite etik dan disiplin profesi sekurang-kurangnya terdiri dari
ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada
ketua komite medis.

(Hospital ByLaws)
Pasal 91
(1) Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medik di rumah sakit harus menerapkan
prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran yang baik, agar pasien memperoleh asuhan
medik yang aman dan efektif.
(2) Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan
program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya peningkatan disiplin dan
perilaku profesional staf medis di RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.
(3) Apabila dalam penanganan asuhan medik dijumpai kesulitan dalam pengambilan
keputusan etis maka dapat dibentuk Tim yang dapat membantu memberikan
pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis tersebut.
(4) Pelaksanaan dan keputusan Subkomite Etik dan Disiplin Profesi yang diatur dalam
ketentuan ini tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan disiplin
profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medik di organisasi profesi,
maupun penegakan hukum.
(5) Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukan merupakan penegakan
disiplin kepegawaian sebagaimana diatur dalam tata tertib kepegawaian pada umumnya.
(6) Landasan kerja Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi adalah:
a. Peraturan internal rumah sakit;
b. Peraturan internal staf medik;
c. Etik rumah sakit;
d. Norma etika medik dan norma-norma bioetika.
(7) Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis, antara lain:
a. Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit;
b. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit;
c. Daftar wewenang klinik di rumah sakit;
d. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis (white paper) di
rumah sakit;
e. Kode etik kedokteran Indonesia;
f. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik kedokteran
yang baik);
g. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia;
h. Pedoman pelayanan medik/klinik;
i. Standar prosedur operasional asuhan medik.

(Hospital ByLaws)
Pasal 92
Kedudukan
(1) Manajemen menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja Subkomite
disiplin dan etik profesi berdasarkan masukan Komite Medis.
(2) Manajemen bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan
agar kegiatan ini dapat terselenggara.
(3) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua Sub
Komite Etik dan Disiplin Profesi.
(4) Panel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri atas 3 (tiga) orang staf medis atau
lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin
profesi yang memiliki disiplin ilmu yang berbeda dari yang diperiksa dan 2 (dua) orang
atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang diperiksa dapat berasal
dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit
(5) Anggota panel yang berasal dari luar rumah sakit ditetapkan atas persetujuan Direktur.
Pasal 93
(1) Upaya pendisiplinan prilaku profesional dilakukan melalui mekanisme pemeriksaan
berdasarkan laporan yang berasal dari perorangan maupun non perorangan.
(2) Laporan yang berasal dari perorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di
antaranya yaitu:
a. Manajemen rumah sakit.
b. Staf medik.
c. Tenaga kesehatan.
d. Tenaga non kesehatan.
e. Pasien atau keluarga pasien.
(3) Laporan yang berasal dari non perorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diantaranya yaitu:
a. Hasil konferensi kematian.
b. Hasil konferensi klinik
Pasal 94
(1) Pemeriksaan dilakukan oleh Panel Pendisiplinan Profesi melalui proses pembuktian
yang dicatat oleh petugas sekretariat Komite Medis.
(2) Dalam proses pemeriksaan Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai
kebutuhan.
(3) Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan secara tertutup.
(4) Keputusan dan/atau hasil proses pemeriksaan bersifat internal dan rahasia.

(Hospital ByLaws)
Pasal 95
Dalam menentukan dugaan pelanggaran disiplin profesi, panel memeriksa data dan
keterangan yang bersumber dari:
a. Kompetensi klinik;
b. Penatalaksanaan kasus medis;
c. Pelanggaran disiplin profesi;
d. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat membahayakan
pasien;
e. Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.
Pasal 96
(1) Keputusan panel yang dibentuk oleh Sub Komite Etik dan disiplin profesi diambil
berdasarkan suara terbanyak.
(2) Apabila terlapor keberatan dengan keputusan panel, maka yang bersangkutan dapat
mengajukan keberatan dengan memberikan bukti baru kepada Sub Komite Etik dan
disiplin profesi.
(3) Proses pemeriksaan atas keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan
oleh panel baru yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi.
(4) Keputusan dalam proses pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bersifat
final.
Pasal 97
(1) Setiap keputusan panel dilaporkan kepada Direktur Utama dalam bentuk rekomendasi
melalui Komite Medis.
(2) Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi yang diberikan oleh Sub Komite
Etik dan Disiplin Profesi kepada Direktur Utama berupa:
a. Peringatan tertulis;
b. Limitasi (reduksi) wewenang klinik (clinical privilege);
c. Bekerja di bawah supervisi dalam waktu tertentu (proctoring); atau,
d. Pencabutan penugasan klinik (clinical appointment) untuk waktu tertentu.
Pasal 98
Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk
ceramah, diskusi, simposium, lokakarya, dan sebagainya yang dilakukan oleh unit kerja
rumah sakit terkait seperti Bagian Pendidikan dan Pelatihan, Komite Medis, dan sebagainya.

(Hospital ByLaws)
Pasal 99
(1) Staf medik dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada suatu kasus
pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medis.
(2) Subkomite etik dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus dengan
mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan pertimbangan
pengambilan keputusan etis.
Pasal 100
Tiap-tiap sub komite bertanggungjawab kepada Komite Medis mengenai pelaksanaan tugas
dan kewajiban yang dibebankan kepadanya.

(Hospital ByLaws)
BAB XIV
KELOMPOK STAF MEDIS
Bagian Kesatu
Kelompok
Pasal 101
(1) Staf Medis dikategorikan dalam kelompok; tiap kelompok diorganisasi sebagai
komponen Staf Medis yang terpisah, yang dipimpin oleh Ketua Kelompok. Kelompok
Staf Medis (KSM) di RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang yaitu:
a. KSM Kebidanan dan Kandungan;
b. KSM Anak;
c. KSM Bedah;
d. KSM Non Bedah;
e. KSM Anestesi;
f. KSM Gigi;
g. KSM Dokter Umum.
(2) Pengelompokan Staf Medis berdasarkan spesialisasi/keahlian adalah tenaga dokter
dengan spesialisasi/keahlian yang sama dikelompokkan ke dalam 1 (satu) kelompok
Staf Medis.
(3) Penggabungan tenaga dokter spesialis dengan spesialisasi/keahlian yang berbeda
dilakukan jika jumlah dokter spesialis tersebut kurang dari 2 orang dan proses
penggabungan memperhatikan kemiripan disiplin ilmu tersebut.
(4) Kelompok dapat dibentuk, digabungkan, atau dihapuskan, setelah mendapat kajian dari
Komite Medis.
(5) Komite Medis harus memastikan bahwa pembentukan, penggabungan atau
penghapusan Kelompok Staf Medis sesuai dengan tujuan RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang dan kebutuhan masyarakat.
Pasal 102
(1) Pengorganisasian kelompok harus mengacu pada tujuan penyelenggaraan dan
pemantauan kualitas pelayanan pasien.
(2) Setiap kelompok merupakan representasi dari kegiatan rumah sakit terhadap pelayanan
pasien.

(Hospital ByLaws)
Bagian Kedua
Pertemuan Kelompok
Pasal 103
(1) Pertemuan Kelompok adalah pertemuan yang diselenggarakan oleh kelompok untuk
membahas hal-hal yang terkait dengan layanan dan/atau keprofesian.
(2) Pertemuan Kelompok terdiri dari :
a. Pertemuan Rutin;
b. Pertemuan Khusus.
(3) Untuk setiap pertemuan dibuat daftar hadir dan risalah pertemuan.
(4) Pertemuan Rutin diselenggarakan minimal 4 (empat) kali dalam setahun.
Pasal 104
(1) Pertemuan khusus adalah pertemuan yang diselenggarakan di luar jadwal pertemuan
rutin untuk membahas hal-hal yang dianggap khusus atau insidentil.
(2) Pertemuan khusus dapat dilakukan atas inisiatif Ketua Kelompok, Komite Medis, atau
atas dasar petisi dari setidaknya sepertiga anggota kelompok staf medis yang memiliki
hak suara.
(3) Apabila dipandang perlu kelompok dapat mengundang pihak lain untuk hadir dalam
pertemuan Khusus.
(4) Semua kelompok staf medis harus diundang secara tertulis tentang pertemuan yang
mencakup waktu, tempat, dan agenda pertemuan minimal 48 jam sebelum pertemuan
dilaksanakan dengan disertai tujuan pertemuan secara spesifik.
Pasal 105
(1) Kuorum untuk pertemuan Rutin atau pertemuan Khusus Kelompok adalah sepertiga dari
anggota kelompok.
(2) Untuk pertemuan rutin yang tidak mengambil keputusan strategis tidak diperlukan
kuorum.
(3) Risalah dan hasil keputusan pertemuan didistribusikan kepada semua anggota staf
medis paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah penyelenggaraan rapat.
Pasal 106
Ketua Kelompok
(1) Ketua Kelompok dijabat oleh staf medis yang belum memasuki masa pensiun dan/atau
habis masa kontrak.
(2) Ketua Kelompok menjabat selama 4 (empat) tahun dan dapat dipilih kembali sebanyak-
banyaknya 2 (dua) kali masa jabatan berturut-turut.

(Hospital ByLaws)
Pasal 107
(1) Ketua Kelompok dapat diusulkan untuk diberhentikan dari jabatannya oleh anggota
departemen atau Komite Medis.
(2) Usulan pemberhentian ketua kelompok oleh anggota kelompok sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dapat diusulkan apabila dua per tiga Kelompok Staf Medis yang memiliki
hak suara dalam rapat rutin atau rapat khusus menyetujui usulan tersebut.
(3) Usulan pemberhentian ketua kelompok oleh Komite Medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dapat diusulkan apabila dua per tiga anggota Komite Medis menyetujui usulan
tersebut.
(4) Anggota Staf yang menyatakan tidak bersedia dicalonkan menjadi ketua kelompok
dihapus dari daftar pencalonan.
(5) Anggota keompok yang berhalangan hadir, dapat memberikan suaranya secara tertulis
yang dibubuhi materai kepada pemimpin rapat.
(6) Rapat pemilihan Ketua keompok dinyatakan sah bila dihadiri oleh sekurang- kurangnya
50% anggota staf yang memiliki hak suara plus satu.
(7) Bila terdapat lebih dari 2 (dua) calon dan tidak terdapat mayoritas suara, maka
pemungutan suara diulang di antara 2 (dua) calon dengan nilai terbanyak.
(8) Ketua Keompok otomatis diberhentikan dari jabatannya bila ia pensiun dan/atau tidak
lagi memenuhi persyaratan untuk menjabat sebagai Ketua Kelompok.
Pasal 108
Tugas Ketua Kelompok
Ketua kelompok staf medis mempunyai tugas:
a. Pengawasan aktivitas klinik di kelompok.
b. Semua aktivitas administratif kelompok.
c. Pemantauan kinerja semua praktisi yang terlibat dalam tata laksana pasien.
d. Rekomendasi kriteria pemberian wewenang klinik dalam kelompoknya.
e. Penyelenggaraan mekanisme untuk menjamin bahwa para praktisi dengan wewenang
klinik hanya menjalankan wewenang klinik yang diberikan.
f. Telaah dan rekomendasi rumah sakit lain sebagai rujukan bila kelompok tidak
menyelenggarakan jenis perawatan tertentu.
g. Koordinasi dan integrasi pelayanan antar dan intrakelompok.
h. Pengembangan dan penerapan kebijakan dan prosedur untuk menunjang pelayanan di
kelompok.
i. Rekomendasi jumlah dan kualifikasi profesional untuk memberikan perawatan pasien.
j. Penentuan kualifikasi dan kompetensi anggota kelompok yang tidak memiliki lisensi
namun memberikan perawatan kepada pasien.

(Hospital ByLaws)
k. Penilaian dan peningkatan kualitas perawatan pasien yang dilaksanakan di kelompok.
l. Penerapan program kendali mutu yang dilakukan oleh Staf Medis dan/atau kelompok.
m. CME/ CPD semua praktisi yang bekerja di kelompok, termasuk diseminasi informasi
tentang revisi PISM, peraturan, kebijakan staf medik, serta berbagai prosedur.
n. Pengajuan rekomendasi kepada Manajemen tentang ruangan, peralatan, dan sumber
daya lain yang diperlukan oleh kelompok.
o. Pengajuan rekomendasi kepada Manajemen tentang pemberian wewenang klinik
sementara.
p. Membentuk panitia untuk melaksanakan tugas kelompok sesuai dengan keperluan.
Komposisi, tugas, wewenang, serta prosedur lain yang relevan untuk panitia tersebut
dibuat oleh Ketua Kelompok dengan memperhatikan Peraturan Internal Staf Medis, serta
peraturan yang berlaku di RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.
Pasal 109
(1) Departemen dapat membuat atau mengembangkan peraturan serta kebijakan yang
berlaku bagi semua Staf Medis dalam kelompok.
(2) Peraturan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak boleh bertentangan dengan
peraturan atau kebijakan Rumah Sakit.

(Hospital ByLaws)
BAB XV
PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIK
Pasal 110
(1) Mengkaitkan perjanjian kerja dokter di RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
dengan kewenangan Komite Medis sebagai peer profesi medis di RSUD Depati Hamzah
Kota Pangkalpinang.
(2) Menjabarkan hubungan antara Komite Medis sebagai penilai kompetensi dan etika
profesi dengan manajemen RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang sebagai
pemegang kewenangan pengelolaan RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.
(3) Koordinasi antara Komite Medis dengan pengelola RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang dalam menangani masalah tenaga dokter serta pengaturan
penyampaian informasi kepada pihak luar seperti perkumpulan profesi dan pihak lain
non profesi seperti kepolisian dan jajaran hukum.
(4) Pelaksanaan tata kelola klinik akan diatur lebih lanjut di dalam Tata Tertib Staf Medis
yang tercantum dalam Pedoman Pengelolaan Organisasi Komite Medis.
BAB XVI
AMANDEMEN/ PERUBAHAN
Pasal 111
(1) Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit dapat dilakukan sesuai dengan
kebutuhan.
(2) Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan secara tertulis dari salah satu
pihak yang terkait dengan Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu Pemilik Rumah Sakit,
Manajemen Rumah Sakit, Staf Medis, dan Komite Medis.
(3) Usulan untuk mengubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hanya dapat
dilaksanakan apabila ada pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak kepada pihak
lainnya, yang disampaikan paling lambat 3 (tiga) minggu sebelumnya.
(4) Perubahan dilakukan dengan menambah pasal baru (addendum) dan/atau mengubah
pasal yang telah ada (amandemen) dalam Peraturan Internal Rumah Sakit ini.
(5) Addendum dan/atau amandemen sebagaimana dimaksud pada ayat (4), merupakan
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Peraturan Internal Rumah Sakit ini.

(Hospital ByLaws)
BAB XVII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 112
(1) Dengan diberlakukannya Peraturan Internal (Hospital ByLaws) RSUD Depati Hamzah
Kota Pangkalpinang ini, maka Peraturan Walikota Pangkalpinang Nomor 5 tahun 2015
tentang Pemberlakuan Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)
RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi;
(2) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws) ini secara berkala akan dievaluasi
oleh Tim yang dibentuk oleh Manajemen;
(3) Apabila dalam evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditemukan hal-hal yang
sudah tidak sesuai lagi, maka akan dilakukan perbaikan dan penyempurnaan, yang
selanjutnya ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur yang disahkan oleh Walikota
Pangkalpinang;
(4) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws) RSUD Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Pangkalpinang
Pada tanggal 1 Agustus 2019
DIREKTUR,
dr. NUGROHO MUJI PAMUNGKAS, Sp. B

PENATA TK. I / IIId
NIP. 198209132008041001

Peraturan Internal Rumah Sakit Umum Depati Hamzah 19

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peraturan Internal Rumah Sakit Umum Depati Hamzah 19

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

Jl. Soekarno Hatta Telp. (0717) 422693 Fax. (0717) 421324

Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

Pangkalpinang, 1 Agustus 2019

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 1|HBL

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 2|HBL

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 3|HBL

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 4|HBL

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 5|HBL

C. Manfaat Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 6|HBL

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 7|HBL

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 8|HBL

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 9|HBL

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 10 | H B L

VISI RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang setelah perubahan adalah :

MISI RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang setelah perubahan adalah :

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 11 | H B L

2. Logo RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang berfungsi sebagai pengikat

3. Makna lambangnya terdiri dari 2 (dua) filosofi yakni :

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 12 | H B L

1. Struktur Organisasi RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang terdiri dari :

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 13 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 14 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 15 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 16 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 17 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 18 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 19 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 20 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 21 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 22 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 23 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 24 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 25 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 26 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 27 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 28 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 29 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 30 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 31 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 32 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 33 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 34 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 35 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 36 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 37 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 38 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 39 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 40 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 41 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 42 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 43 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 44 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 45 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 46 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 47 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 48 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 49 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 50 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 51 | H B L

UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 52 | H B L