PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TEGAL
DAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TENTANG
PELAKSANAAN PENDIDIKAN, PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT MELALUI PRAKTIK KESEHATAN

Nomor :
Nomor : 78/AI-III/UMKU/IX/2023

Pada hari ini, Selasa tanggal lima bulan September tahun Dua ribu dua puluh
tiga (05 - 09 - 2023), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I. RUSZAENI : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
berdasarkan Surat Kuasa Bupati Tegal Nomor :
Tanggal 2023 berkedudukan di Jalan Dr.
Sutomo Nomor 1C Slawi Kabupaten Tegal,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Daerah Kabupaten Tegal,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

II. ANNY ROSIANA : Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan Humas

MASITHOH Alumni dan Kerjasama Universitas
Muhammadiyah Kudus berdasarkan Surat
Keputusan Rektor Nomor
2121/A-4/UMKU/XII/2022 tanggal 7 Desember
2022, berkedudukan di Ganesha I Purwosari
Kudus, dalam jabatannya tersebut bertindak
untuk dan atas nama Universitas
Muhammadiyah Kudus, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

halaman 1 dari 11
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama dalam
Perjanjian Kerja Sama ini disebut PARA PIHAK, dan secara sendiri-sendiri
disebut PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

a. bahwa PIHAK KESATU adalah unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah
menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi
seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik
Indonesia di bidang kesehatan;
b. bahwa PIHAK KEDUA merupakan perguruan tinggi swasta yang
berkedudukan di Jalan Ganesha I Purwosari Kecamatan Kota Kudus,
Kabupaten Kudus yang bertanggungjawab terhadap pelaksanaan
pendidikan di Fakultas Keperawatan dan Fakultas Kebidanan; dan
c. bahwa PARA PIHAK dalam melaksanakan Perjanjian Kerja Sama
memperhatikan peraturan perundang-undangan yang berlaku, sebagai
berikut:
1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang
Cipta Kerja menjadi Undang-Undang;
4. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang
Cipta Kerja menjadi Undang-Undang;
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi;
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2018 tentang Kerja Sama
Daerah;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2020 tentang Cara
Kerja Sama Daerah dengan Daerah Lain dan Kerja Sama Daerah
dengan Pihak Ketiga; dan

halaman 2 dari 11
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
 10. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 1 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Kerja Sama Daerah
11. ……

Berdasarkan hal-hal tersebut, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan

masing-masing, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk saling mengikatkan
diri dalam Perjanjian Kerja Sama tentang Kerja Sama Bidang Pendidikan,
Penelitian, dan Pengabdian kepada Masyarakat melalui praktik kesehatan di
Kabupaten Tegal, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

(1) Dinas Kesehatan adalah unsur pelaksana otonomi daerah di bidang

kesehatan yang berkedudukan di bawah dan bertanggungjawab kepada
Bupati melalui Sekretaris Daerah Kabupaten Tegal;
(2) Universitas Muhammadiyah Kudus merupakan perguruan tinggi swasta
yang berkedudukan di Jalan Ganesha I Purwosari Kecamatan Kota
Kudus, Kabupaten Kudus yang bertanggungjawab terhadap pelaksanaan
pendidikan di Fakultas Keperawatan dan Fakultas Kebidanan;
(3) Tri Dharma Perguruan Tinggi adalah kegiatan institusi perguruan tinggi
yang meliputi pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat;
(4) Praktek Klinik adalah kegiatan proses pembelajaran praktek klinis yang
dilaksanakan peserta didik Universitas Muhammadiyah Kudus;
(5) Pembimbing Klinis adalah pengajar yang berasal dari Universitas
Muhammadiyah Kudus sebagai pembimbing pada kegiatan praktik
lapangan secara langsung selama peserta didik praktek;
(6) Instruktur klinik adalah tenaga pembimbing dari PIHAK KESATU yang
khusus diangkat sebagai pembimbing pada kegiatan lapangan oleh PIHAK
KEDUA atas usulan PIHAK KESATU;
(7) Koordinator pelaksana praktek lapangan adalah instruktur yang ditunjuk
oleh PIHAK KEDUA untuk mengkoordinir kegiatan praktek lapangan
peserta didik.
(8) Koordinator pelaksana institusi adalah dosen yang ditunjuk oleh Rektor
untuk mengkoordinir kegiatan praktek peserta didik.
(9) Fasilitator adalah staf Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal yang ditetapkan
oleh PIHAK KEDUA untuk memfasilitasi kegiatan praktek lapangan;

halaman 3 dari 11
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
(10) Peserta praktek adalah peserta didik Program Studi D3 Kebidanan, D3
Keperawatan, S1 Kebidanan, S1 Keperawatan, S1 Farmasi, Profesi
Apoteker, Profesi Bidan dan Profesi Ners Universitas Muhamadiyah
Kudus yang sedang menempuh pendidikan;
(11) Tenaga Pembimbing/Clinical Instructure (CI) adalah tenaga pembimbing
dengan latar belakang pendidikan bidang Kesehatan dari Dinas
Kesehatan dan Dosen Universitas Muhammadiyah Kudus yang bertugas
membimbing peserta praktek yang ditunjuk secara tertulis oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal dan Universitas Muhammadiyah
Kudus;
(12) Peserta didik Universitas Muhammadiyah Kudus adalah peserta didik
yang terdaftar dab aktif di Universitas Muhammadiyah Kudus.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian Kerja Sama ini adalah :

a. untuk mengatur hubungan profesional dan institusional antara PARA
PIHAK, sehingga proses Pendidikan pada PIHAK KESATU memiliki
kualitas yang baik sesuai dengan standar pendidikan;
b. tercapainya suatu kesepahaman dan kesediaan PARA PIHAK untuk
menjadikan PIHAK KESATU sebagai tempat praktik kesehatan
peserta didik PIHAK KEDUA.
(2) Tujuan Perjanjian Kerja Sama adalah mengoptimalkan pendayagunaan
sumber daya yang dimiliki PARA PIHAK secara terencana, terpadu,
sistematis, efektif dan efisien guna meningkatkan mutu pelayanan
Kesehatan di PIHAK KESATU, peningkatan mutu Pendidikan di PIHAK
KEDUA dan pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi PIHAK
KEDUA di PIHAK KESATU.

Pasal 3
OBJEK DAN RUANG LINGKUP

(1) Objek dalam Perjanjian Kerja Sama ini adalah peserta didik dan
pengajar/pembimbing.
(2) Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini meliputi:
a. Pendidikan;
b. Penelitian;
halaman 4 dari 11
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
 c. Pengabdian kepada masyarakat; dan
d. Praktik Kesehatan.

Pasal 4
PELAKSANAAN KEGIATAN

(1) PIHAK KEDUA mengirimkan surat pemberitahuan dan rencana kerja pada
PIHAK KESATU paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum praktik
kesehatan dilaksanakan.
(2) PIHAK KESATU memberikan jawaban atas surat PIHAK KEDUA dan
menentukan Puskesmas/Lahan Praktik yang akan menjadi lokasi praktik
kesehatan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah surat diterima.
(3) PIHAK KEDUA mengirimkan peserta didik untuk melaksanakan praktik
kesehatan.
(4) PARA PIHAK secara bersama-sama mengevaluasi pelaksanaan praktik
kesehatan.
(5) Peserta didik yang melaksanakan praktik kesehatan harus mematuhi
semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di PIHAK KESATU.
(6) PIHAK KEDUA menarik peserta didik setelah selesai melaksanakan
praktik kesehatan.

Pasal 5
KEWAJIBAN DAN HAK

(1) PIHAK KESATU wajib :

a. menerima peserta didik PIHAK KEDUA untuk mengikuti pendidikan,
peningkatan keterampilan dan pengalaman melalui praktik
kesehatan di PIHAK KESATU;
b. menetapkan kebijakan operasional terkait dengan pelayanan
kesehatan di PIHAK KESATU;
c. menyediakan sumber daya manusia, sarana prasarana dan fasilitas
lain untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pendidikan, penelitian
dan pengabdian masyarakat bagi peserta didik PIHAK KEDUA;
d. mengatur penyediaan sarana, prasarana dan fasilitas lain serta
tenaga kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, pendidikan, penelitian dan pengabdian
masyarakat bagi peserta didik dan pengajar/dosen PIHAK KEDUA;

halaman 5 dari 11
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
 e. mengatur peserta didik PIHAK KEDUA yang akan menjalankan
praktik kesehatan di PIHAK KESATU;
f. menetapkan tenaga pembimbing dan/atau Clinical Instructor (CI)
sebagai pengawas, pembimbing dan penilai peserta didik PIHAK
KEDUA yang sedang melaksanakan praktik kesehatan; dan
g. melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan pendidikan
terhadap peserta didik, tenaga administrasi, pembimbing secara
berkala.

(2) PIHAK KESATU berhak :

a. menerima surat pemberitahuan dan rencana kerja dari PIHAK
KEDUA tentang pelaksanaan praktik kesehatan;
b. memperoleh sumber dana dan fasilitas lain dari PIHAK KEDUA guna
penyelenggaraan pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat;
c. menempatkan peserta didik dan pengajar/dosen dari PIHAK KEDUA
dalam kegiatan pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat di PIHAK KESATU; dan
d. menentukan jumlah peserta didik dan pengajar/dosen yang
mengikuti pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
di PIHAK KESATU.

(3) PIHAK KEDUA wajib :

a. mengirimkan surat pemberitahuan dan rencana kerja kepada PIHAK
KESATU paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum
pelaksanaan praktik kesehatan;
b. menyediakan sumber daya manusia, sarana, prasarana dan fasilitas
lain untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pendidikan, penelitian
dan pengabdian masyarakat bagi peserta didik PIHAK KEDUA;
c. menyusun panduan program pembelajaran Pendidikan di PIHAK
KESATU;
d. melaksanakan koordinasi dengan PIHAK KESATU tentang teknis
pelaksanaan praktik kesehatan;
e. bersama PIHAK KESATU memberikan pembekalan teknis
pelaksanaan praktik kesehatan kepada peserta didik;
f. menyelenggarakan pendidikan bagi peserta didik PIHAK KEDUA di
PIHAK KESATU;

halaman 6 dari 11
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
 g. memberikan bantuan dan/atau kontribusi kepada PIHAK KESATU
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku dan atas
PIHAK KESATU;
h. memberikan honorarium kepada Pembimbing sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku dan atas kesepakatan PIHAK
KESATU;
i. mengikuti peraturan dan tata tertib yang berlaku di PIHAK KESATU;
j. melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan pendidikan
terhadap program pendidikan, peserta didik, tenaga administrasi,
dan pembimbing secara berkala; dan
k. mengganti kerugian atas sarana/fasilitas/buku perpustakaan PIHAK
KESATU yang rusak atau hilang akibat kesalahan peserta didik.

(4) PIHAK KEDUA berhak :

a. menerima surat jawaban dari PIHAK KESATU tentang pelaksanaan
praktik kesehatan;
b. mengirimkan peserta didik dan pengajar/dosen ke PIHAK KESATU
dalam rangka pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat
untuk meningkatkan pengetahuan, pengalaman serta keterampilan
melalui kegiatan praktik kesehatan;
c. melaksanakan pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat untuk meningkatkan pengetahuan, pengalaman serta
keterampilan melalui kegiatan praktik kesehatan;
d. melaksanakan pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat di PIHAK KESATU; dan
e. memanfaatkan sarana, prasarana dan fasilitas yang dibutuhkan
untuk kepentingan pendidikan di PIHAK KESATU.

Pasal 6
PEMBIAYAAN

(1) Pembiayaan yang terkait dengan pelaksanaan pendidikan peserta didik

PIHAK KEDUA di PIHAK KESATU menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,
yang besarannya ditentukan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK
dengan mendasari peraturan dan ketentuan yang berlaku di PIHAK
KESATU.
(2) Pembiayaan yang terkait dengan pelaksanaan pelayanan kesehatan di
PIHAK KESATU menjadi tanggung jawab PIHAK KESATU.

halaman 7 dari 11
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
(3) Rincian dari pembiayaan terkait dengan pelayanan kesehatan,
pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat akan diatur
secara khusus dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dengan Perjanjian Kerja Sama ini.

Pasal 7
JANGKA WAKTU

Pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
dan dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan atas persetujuan PARA
PIHAK.

Pasal 8
PEMANTAUAN DAN EVALUASI

PARA PIHAK sepakat akan melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap

pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini secara berkala paling sedikit setiap 6
(enam).

Pasal 9
KERAHASIAAN

(1) Seluruh data dan/atau informasi yang diperoleh dalam rangka

pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini dinyatakan sebagai data dan/atau
informasi yang bersifat rahasia dan hanya dapat digunakan untuk tujuan
dari Perjanjian Kerja Sama ini dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, kecuali yang telah menjadi milik publik (public domain).
(2) PARA PIHAK diperkenankan memberikan, meneruskan, dan/atau
mengungkapkan data dan/atau informasi yang diterima setelah mendapat
persetujuan dari pemberi data, kecuali data dan/atau informasi tersebut
telah menjadi milik publik (public domain).
(3) Ketentuan pada Pasal ini akan tetap berlaku walaupun Jangka Waktu
Perjanjian telah berakhir atau apabila Perjanjian Kerja Sama ini diakhiri
karena sebab apapun.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

halaman 8 dari 11
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
(1) Perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan isi dokumen Perjanjian Kerja
Sama ini akan diselesaikan secara musyawarah antara PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah tidak tercapai kesepakatan maka PARA PIHAK akan
memilih penyelesaian sesuai domisili hukum pada kepaniteraan Pengadilan
Negeri Slawi Kelas I B.

Pasal 11
KEADAAN MEMAKSA

(1) Keadaan memaksa sebagaimana dimaksud dalam perjanjian kerja sama

ini adalah terjadinya sesuatu peristiwa diluar kemampuan PARA PIHAK
yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya sesuai perencanaan
kerja sama ini, seperti terjadinya bencana alam, huru–hara, banjir,
perang, kebakaran dan lain sebagainya, yang dibuktikan melalui
pernyataan tertulis pihak berwenang.
(2) Dalam hal salah satu pihak terkena peristiwa dalam kategori keadaan
memaksa, maka pihak tersebut berkewajiban memberitahukan peristiwa
yang menimpanya kepada pihak lainnya dengan melampiri pernyataan
tertulis pihak berwenang selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari
terhitung mulai terjadinya peristiwa tersebut;
(3) Apabila peristiwa keadaan memaksa tersebut berlangsung terus hingga
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari, maka PARA PIHAK sepakat
untuk meninjau kembali kerja sama ini

Pasal 12
SURAT MENYURAT

Setiap pemberitahuan dan komunikasi lainnya, terkait dengan perjanjian

kerja sama ini dan kegiatan lainnya, wajib dilakukan secara tertulis atau
elektronik (email/pos surat/faksimile) dengan diserahkan secara langsung
ke alamat masing-masing pihak sebagai berikut ini :
a. PIHAK KESATU
Jabatan : Sub Koordinator Pengembangan SDMK
Alamat : Jalan Dr. Soetomo Nomor 1C Slawi Kabupaten Tegal
Nomor Telepon : 087730098644
Email : siesdmk.kabtegal@gmail.com
b. PIHAK KEDUA
Jabatan : Direktorat Kemahasiswaan, Humas, Alumni dan
halaman 9 dari 11
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
 Kerjasama
Alamat : Jalan Ganesha Raya Nomor I Purwosari
Kec. Kota Kudus, Kab. Kudus, Jawa Tengah
Nomor Telepon : 085290165621
Email : kerjasama@umkudus.ac.id

Pasal 13

BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJA SAMA

Perjanjian Kerja Sama ini berakhir karena :

a. kesepakatan PARA PIHAK;
b. tujuan kerja sama telah tercapai;
c. adanya ketentuan peraturan perundang-undangan baru yang
mengakibatkan Perjanjian ini tidak dapat dilaksanakan;
d. jangka waktu Perjanjian yang ditetapkan telah berakhir dan tidak
diperpanjang; atau
e. dibuat kerja sama baru untuk menggantikan kerja sama lama.

Pasal 14
PERUBAHAN PERJANJIAN

Dalam hal terdapat penambahan dan/atau pengurangan (perubahan) dalam

perencanaan kerja sama ini, akan diatur dalam Perubahan (Addendum)
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK, yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari kerja sama ini.

Pasal 15
PENUTUP

(1) Dalam hal terjadi perubahan Organisasi Perangkat Daerah/Struktur

Organisasi pada PARA PIHAK yang terkait dengan kerja sama ini, maka
PIHAK yang mengalami perubahan perangkat daerah berkewajiban
memberitahukan perubahan dimaksud paling lambat 14 (empat belas)
hari kalender sejak diundangkan dan/atau ditetapkannya
Peraturan/Keputusan yang bersangkutan.
(2) Perjanjian Kerja Sama ini tidak gugur atau hapus jika salah satu
PIHAK/PARA PIHAK berakhir masa jabatannya, berhenti, pindah alamat

halaman 10 dari 11
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
 dan atau meninggal dunia maka Pejabat yang menggantikan wajib
menghormati dan/atau melanjutkan Perjajian Kerja Sama ini;
(3) Perjanjian ini ditanda tangani oleh PARA PIHAK dan mulai berlaku pada
hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut pada awal perjanjian
ini, dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materai cukup dan masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

ANNY ROSIANA MASITHOH RUSZAENI

halaman 11 dari 11
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA