NASKAH KERJASAMA

ANTARA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DENGAN
KELURAHAN BANDUNG
KOTA TEGAL

Nomor : HK.03.01/4.2/ /2020

Nomor : / / /2020

TENTANG
KERJASAMA DALAM PROGRAM PEMBINAAN WILAYAH BERKELANJUTAN
(DESA BINAAN)

Pada hari ini, ................ tanggal................... bulan............ tahun......................

(DD-MM-2020), yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Marsum, B.E, S.Pd. M.H.P. : Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes

Semarang, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya berdasarkan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : KP.03.03/IV/1636/2018 tanggal
14 Desember 2018, tentang Pengangkatan
dalam Jabatan Direktur Politeknik
Kesehatan di Lingkungan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, oleh
karena itu sah mewakili serta bertindak
untuk dan atas nama Politeknik
Kesehatan Kemenkes Semarang,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. M. Azanu Mufid, SH. M.Si. : Lurah Bandung Kota Tegal,

berkedudukan di Jalan Teuku Cik Diktiro
No. 87, bertindak untuk dan atas nama
Kelurahan Bandung sebagai Penanggung
Jawab Program Pembinaan Wilayah
Berkelanjutan (Desa Binaan), untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Dengan ini kedua belah pihak secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan
secara sendiri-sendiri disebut PIHAK bersepakat untuk mengadakan perjanjian
kerjasama dalam rangka Pelaksanaan Program Pembinaan Wilayah Berkelanjutan
1|P o l t e k k e s K e m e n k e s Semarang- Kelurahan/ Kecamatan ...........

Paraf Pihak 1 : ……
Paraf Pihak 2 : ……
(Desa Binaan) di wilayah kerja Kelurahan Bandung yang mengacu pada ketentuan
dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
DASAR HUKUM
(1). Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
(2). Undang–Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
(3). Undang-Undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
(4). Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
(5). Undang-Undang Nomor 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi;
(6). Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
(7). Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
(8). Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan
Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otomon;
(9). Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2009 Tentang Dosen;
(10). Peraturan Presiden Nomor 8 Tahun 2012 Tentang Kerangka Kualifikasi
Nasional Indonesia (KKNI);
(11). Peraturan Menteri Pendidikan Nomor 47 Tahun 2009 Tentang Sertifikasi
Pendidik Dosen;
(12). Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 50 Tahun 2014
Tentang Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Tinggi;
(13). Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 50 Tahun
2018 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan
Pendidikan Tinggi Nomor 44 Tahun 2015 Tentang Standar Nasional
Pendidikan Tinggi;
(14). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 38 Tahun 2018 Tentang Organisasi
Dan Tata Kerja Politeknik Kesehatan Di Lingkungan Badan Pengembangan
Dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Kementerian
Kesehatan;
(15). Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 92 Tahun 2014
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Penilaian Angka Kredit Jabatan
Fungsional Dosen;
(16). Surat KeputusanMenteri Kesehatan Nomor 20/MENKES/SK/VI/2013
Tentang Tim Binaan Wilayah Bidang Kesehatan;
(17). Panduan Penilaian Kinerja kepada Pengabdian Masyarakat di Poltekkes
Kemenkes Tahun 2016 Kemenristek Dikti;
(18). Panduan Pelaksanaan Penelitian dan Pengabdian Masyarakat di Poltekkes
Kemenkes Edisi XII Tahun 2018 Direktorat Jenderal Penguatan Riset dan
Pengembangan Kemenristek Dikti.

Pasal 2
KETENTUAN UMUM
Dalam Naskah Kerjasama ini, yang dimaksud dengan :

2|P o l t e k k e s K e m e n k e s Semarang- Kelurahan/ Kecamatan ...........

Paraf Pihak 1 : ……
Paraf Pihak 2 : ……
(1). Pihak Pertama adalah penyelenggara program pendidikan formal dalam
bidang kesehatan yang dituntut untuk melaksanakan Program Pembinaan
Wilayah Berkelanjutan (Desa Binaan) sebagai salah satu wujud Tri Dharma
Perguruan Tinggi;
(2). Pihak Kedua adalah mitra yang menyelenggarakan kegiatan Program
Pembinaan Wilayah Berkelanjutan (Desa Binaan) sebagai bentuk kegiatan
pengabdian kepada masyarakat dan berkewajiban menyediakan tempat dan
SDM;
(3). Tri Dharma Perguruan Tinggi adalah kegiatan institusi perguruan tinggi yang
meliputi pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat;
(4). Pengabdian masyarakat mempunyai kegiatan yang memanfaatkan ilmu
pengetahuan dalam upaya memberikan sumbangan demi kemajuan
masyarakat;
(5). Pembinaan wilayah berkelanjutan atau dapat disebut dengan desa binaan
adalah Wilayah/ Desa yang dipilih oleh Jurusan/Program Studi di Politeknik
Kesehatan Kemenkes Semarang untuk mengimplementasikan Tri Dharma
Perguruan Tinggi khususnya dalam melaksanakan program pengabdian
kepada masyarakat dengan kurun waktu yang intensif dan berkelanjutan.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Mengembangkanprogram kesehatan dalam upayameningkatkan derajat
kesehatan masyarakat;
(2) Memberdayakan masyarakat dalam mewujudkan kemandirian dan
kesejahteraan masyarakat berbasis pada optimalisasi potensi masyarakat
agar mampu mendayagunakan dan mengoptimalisasi potensi sumber daya
yang ada;
(3) Meningkatkan dan membina hubungan kelembagaan antara kedua belah
pihak yang saling menguntungkan dalam melaksanakan kegiatanmelalui
Program Pembinaan Wilayah Berkelanjutan (Desa Binaan) yang disepakati
PARA PIHAK.

Pasal 4
RUANG LINGKUP
(1) Ruang lingkup naskah kerjasama ini adalah pelaksanaan Program Pembinaan
Wilayah Berkelanjutan (Desa Binaan) di Kelurahan Bandung Kecamatan Tegal
Selatan Kota Tegal
(2) Pelaksanaan Kerjasama meliputi :
a. Teknologi Tepat Guna, yaitu penerapan teknologi dibidang kesehatan yang
berkaitan dengan peningkatan taraf kesehatan masyarakat, dan dapat juga
berupa tindak lanjut hasil-hasil penelitian yang mempunyai kemanfaatan tinggi
bagi kesehatan masyarakat;
b. Pelatihan, yaitu keterlibatan sivitas akademika dalam mengaplikasikan
keilmuannya sebagai penyelenggara kegiatan dan/atau narasumber/ fasilitator
pelatihan di bidang kesehatan pelatihan/ seminar/ workshop atau sejenisnya;

3|P o l t e k k e s K e m e n k e s Semarang- Kelurahan/ Kecamatan ...........

Paraf Pihak 1 : ……
Paraf Pihak 2 : ……
 c. Pelayanan Kesehatan, yaitu pelayanan kesehatan kepada masyarakat berupa
pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan laboratorium sederhana, pengobatan
sederhana;
d. Promosi Kesehatan, yaitu pendidikan kesehatan, penyuluhan, dan pendampingan
kepada masyarakat, baik secara langsung maupun melalui media promosi
lainnya guna meningkatkan kontrol dan kesehatan masyarakat nya sendiri;

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Hak PIHAK KESATU

a. Melaksanakan Program Pembinaan Wilayah Berkelanjutan (Desa Binaan) sesuai
kesepakatan kedua pihak;
b. Mendapatkan informasi yang dibutuhkan oleh Politeknik Kesehatan Kemenkes
Semarang;
c. Mendapatkan hasil evaluasi pelaksanaan program.

(2) Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan intervensi program kesehatan yang bermanfaat bagi
peningkatan kesehatan maupun kesejahteraan masyarakat;
b. Dapat menggunakan fasilitas dan sarana di PIHAK KESATU untuk
melaksanakan program;
c. Menerima laporan pelaksanaan program.

(3) Kewajiban PIHAK KESATU

a. Menjaga nama baik kedua pihak;
b. Tunduk dan patuh kepada peraturan yang dikeluarkan kedua pihak;
c. Mengatur kegiatan yang melibatkan dosen dan mahasiswa sesuai dengan program
yang telah disepakati;
d. Menyediakan sarana dan prasarana program;
e. Memberikan umpan balik pelaksanaan program kepada PIHAK KEDUA.

(4) Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Menyediakan fasilitas dan sarana serta Sumber Daya Manusia yang dibutuhkan
sesuai dengan kemampuan;
b. Memberikan ijin kepada PIHAKKESATU dalam menggunakan dan memanfaatkan
sarana dan fasilitas yang diperlukan;
c. Menugaskan tenaga kesehatan, kader atau masyarakat umum/ biasa dalam rangka
pelaksanaan program;
d. Memberikan kontribusi nyata terhadap perkembangan IPTEK dalam pelaksanaan
program.

Pasal 6
ADMINISTRASI DAN KEUANGAN
(1) Segala sesuatu yang berhubungan dengan administrasi, surat menyurat, tata tertib
dan koordinasi menjadi tanggung jawab PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA;
(2) Biaya kepentingan kegiatan menjadi tanggung jawab bersama-sama dan bersumber
dari PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

4|P o l t e k k e s K e m e n k e s Semarang- Kelurahan/ Kecamatan ...........

Paraf Pihak 1 : ……
Paraf Pihak 2 : ……
 Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Dalam hal terjadi perselisihan maka para pihak sepakat dan setuju untuk
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
(2) Selama PIHAK KESATU dalam pelaksanaan program berlangsung di wilayah
kerja PIHAK KEDUA ditemukan kesalahan, PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA memberikan advokasi;
(3) Apabila sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 (satu) tidak tercapai, maka
masing-masing pihak sepakat dan setuju untuk menyelesaikan melalui
prosedur hukum yang berlaku dan memilih tempat kedudukan yang tetap di
perselisihan tersebut di Pengadilan Negeri terdekat.

Pasal 8
KEKAYAAN INTELEKTUAL
(1) Kekayaan intelektual yang dibuat secara bersama antara PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA, dapat digunakan oleh kedua belah pihak untuk keperluan
sendiri, pendidikan, pengajaran, keperluan riset dan non komersial;
(2) Pihak yang berpartisipasi dalam pembuatan kekayaan intelektual akan
mendapatkan pengelolaan komersial dari kekayaan intelektual;
(3) Kedua belah pihak harus mengikuti prosedur dalam pembuatan kekayaan
intelektual sesuai dengan perjanjian dan masing–masing mempunyai hak
untuk memutuskan semua usulan yang berkaitan dengan kekayaan
intelektual yang dibuat berdasarkan naskah ini.

Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud keadaan memaksa (Force Majeure) di dalam perjanjian ini
adalah kejadian diluar kekuasaan PARA PIHAK antara lain kebakaran, banjir,
huru hara, pemogokan umum, wabah, epidemi, perang, blokade ekonomi,
revolusi, perang, peraturan/tindakan pemerintah/penguasa dalam kurs
valuta asing, inflasi dunia dan sebab-sebab lain;
(2) Apabila terjadi force majeure seperti pada ayat (1) pasal ini, maka pihak yang
terkena force majeure harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak
lainnya selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya force
majeure disertai bukti-bukti yang sah. Apabila hal tersebut tidak dilakukan
oleh pihak yang terkena force majeure, maka pihak yang tidak terkena force
majeure dapat menganggap force majeure tidak terjadi;
(3) Dalam hal terjadi keterlambatan pemenuhan perjanjian karena force majeure,
maka hak dan kewajiban masing-masing pihak akan ditunda berdasarkan
kesepakatan kedua belah pihak dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dengan perjanjian ini.

Pasal 10
JANGKA WAKTU

5|P o l t e k k e s K e m e n k e s Semarang- Kelurahan/ Kecamatan ...........

Paraf Pihak 1 : ……
Paraf Pihak 2 : ……
(1) Jangka waktu Perjanjian Kerjasama ini selama 5 (lima) tahun terhitung sejak
Perjanjian Kerjasama ditandatangani kedua belah pihak;
(2) Jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini, dapat
diperpanjang dengan kesepakatan PARA PIHAK paling lambat 1 (sata) bulan
sebelum berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini;
(3) Kedua belah pihak harus membuat evaluasi sebelum masa perjanjian
berakhir. Evaluasi tersebut menjadi dasar perjanjian kerjasama lebih lanjut.

Pasal 11
ATURAN PERALIHAN
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dan
ditetapkan kemudian berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK dalam bentuk
Perjanjian Tambahan/Perubahan (Addendum/Amandemen) dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini;

Pasal 12
LAIN-LAIN
(1). Perjanjian Kerjasama merupakan acuan dalam pengambilan keputusan atau
kebijakan yang disetujui dan ditetapkan oleh kedua belah pihak;
(2). Perjanjian kerjasama ini mengikat kedua belah pihak;
(3). Naskah kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan masing – masing
dibubuhi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) yang ditanda tangani oleh
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang masing – masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama;
(4). Masing – masing pihak mendapatkan 1 (satu) lembar bermeterai;
(5). Naskah kerja sama ini dianggap sah / berlaku setelah ditandatangani oleh
kedua belah pihak.

Pasal 13
PENUTUP
Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat di Kota Tegal pada tanggal, hari, bulan
dan tahun sebagaimana tersebut pada awal Perjanjian Kerjasama ditandatangani
oleh PARA PIHAK. Apabila naskah kerjasama ini terdapat kesalahan dan atau
kekeliruan akan ditinjau kembali dan ditetapkan oleh kedua belah pihak.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Direktur Lurah
Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung
Semarang Kota Tegal

6|P o l t e k k e s K e m e n k e s Semarang- Kelurahan/ Kecamatan ...........

Paraf Pihak 1 : ……
Paraf Pihak 2 : ……
 Marsum, B.E, S.Pd, M.H.P. M. Azanu Mufid, SH.M.Si.
NIP. 19630727 198403 1 001 NIP. 19660726 200901 1 004

7|P o l t e k k e s K e m e n k e s Semarang- Kelurahan/ Kecamatan ...........

Paraf Pihak 1 : ……
Paraf Pihak 2 : ……