Anda di halaman 1dari 2

Lamp no :

Surat nomor :
Tanggal :

Format Daftar Usulan

Daftar Usulan Wahana dan Pendamping PIDI Angkatan III 2022


Kabupaten/Kota : …

No Kabupaten/Kota Nama Wahana (RS Nama Pendamping Status Pelatihan


& PKM) (RS & PKM) Pendamping
(sudah/belum)
1 RS ….. dr. …..
PKM ….. dr. …..
RS ….. dr. …..
PKM Prioritas 1 ….. dr. …..
PKM Prioritas 2 ….. dr. …..
RS ….. dr. …..
PKM Prioritas 1 ….. dr. …..
PKM Prioritas 2 ….. dr. …..
2
000/4290
16 Juni 2022

n III 2022

Jumlah Kuota yang


diharapkan

5 orang

6-11 orang

12-16 orang

Anda mungkin juga menyukai