ALUR MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

MENYERAHKAN DOKUMEN
(paling lambat hari Minggu, tanggal 28 Februari 2021 ke sekretariat Prodi Profesi
Dokter memalui gform)

1. Surat pernyataan bersedia mengikuti kepaniteraan klinik;

2. Surat Hasil Pemeriksaan Rapid Test Antigen yang dilaksanakan hari Minggu tanggal
28 Februari 2021 dgn hasil Negatif

TIDAK DIPERBOLEHKAN
MENGIKUTI KEPANITERAAN
KLINIK
DIPERBOLEHKAN MENGIKUTI
KEPANITERAAN KLINIK

TIDAK MEMENUHI

MEMENUHI

TATA LAKSANA COVID-19 Kewajiban:

(OTG, ODP, PDP) 1. Menjalankan protocol Kesehatan
dan perilaku GERMAS;
2. Melaksanakan monitoring
mandiri dengan cara
melakukan self-assessment
secara berkala per 14 hari;
3. Mematuhi dan menjalankan
 FORM (1)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

Ketua Program Studi dengan ini menerangkan bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

dengan sepertujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:

Bersedia mengikuti kegiatan praktik klinik/hands on di Rumah Sakit Pendidikan Utama

FK UPR beserta Rumah Saakit jejaring serta wahana Pendidikan Kepaniteraan Klinik FK UPR.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima risiko yang
mungkin timbul berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku di
Universitas Palangka Raya, Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya, Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Doris Sylvanus, beserta rumah sakit jejaring dan wahana Pendidikan kepaniteraan klinik FK UPR.

Dengan menandatangani surat pernyataan ini, saya membebaskan Universitas Palangka Raya, Fakultas
Kedokteran Universitas Palangka Raya, Rumah Sakit Umum Daerah dr. Doris Sylvanus, beserta rumah
sakit jejaring dan wahana Pendidikan kepaniteraan klinik FK UPR untuk selamanya dari semua tuntutan-
tuntutan terkait risiko yang mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan
akademik yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya,

Menyetujui orang tua/wali, Yang menyatakan,

Meterai 6000

………………………………………………… ………………………………………………..
Hubungan : NIM.
No KTP :
Alamat jelas :
*lingkari yang dipilih dan coret yang tidak
dipilih.
 (FORM 2)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSEDIA

Ketua Program Studi dengan ini menerangkan bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

dengan sepertujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:

Tidak Bersedia mengikuti kegiatan praktik klinik/hands on di Rumah Sakit Pendidikan Utama
FK UPR beserta Rumah Sakit jejaring serta wahana Pendidikan Kepaniteraan Klinik FK UPR.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya,

Menyetujui orang tua/wali, Yang menyatakan,

Meterai 6000

………………………………………………… ………………………………………………..
Hubungan : NIM.
No KTP :
Alamat jelas :
*lingkari yang dipilih dan coret yang tidak
dipilih.