PANITIA PELAKSANA

PELATIHAN DAN PEMBENTUKAN ANGGOTA KPUM

TAHUN 2020
DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA TAHUN 2019
Alamat : Jl. Hendrik Timang Kampus UPR Tunjung Nyaho PALANGKA RAYA
Contact person: 081286943513/082354002664

21 September 2020
Nomor : 02/ Sek-Panlak – MUSMA /DPM-UPR/XI/2019
Lampiran : 2 Lembar
Perihal : Permohonan Pemateri

Kepada, Yth
Dr. Agustin Teras Narang, SH
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan “Pelatihan dan Pembentukan
Anggota KPUM Tahun 2020” maka Dewan Perwakilan Mahasiswa Universitas Palangka Raya
akan melaksanakan kegiatan tersebut diatas dengan tema : “Pemira Mahasiswa Yang Bersih
Dan Adil Demi Mewujudkan Pemimpin Yang Berkualitas Dan Berintegritas” yang akan
dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Senin, 28 September 2020

Waktu : 08.00 WIB – Selesai
Tempat : Aula Lemlit Universitas Palangka Raya

Demikian surat permohonan pemateri ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN DAN PEMBENTUKAN ANGGOTA KPUM
TAHUN 2020
DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
KETUA PANITIA SEKRETARIS

MUHAMMAD ROICHAN MUNTIR GURUSINGA

NIM. DBC 117 029 NIM. FAA 117 022
MENGETAHUI
KETUA DPM UPR TAHUN 2020

AYU NORMALA SARI

NIM. GAC 116 040
 PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN DAN PEMBENTUKAN ANGGOTA KPUM
TAHUN 2020
DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA TAHUN 2019
Alamat : Jl. Hendrik Timang Kampus UPR Tunjung Nyaho PALANGKA RAYA
Contact person: 081286943513/082354002664

BIODATA PEMATERI

Materi / Topik : ____________________________________________________________________

Tanggal : _____________________________ Waktu : ______________________

1. Nama Pemateri :

2. Tempat / Tanggal Lahir :

3. Status : □ Nikah (Jumlah Anak: ……………… Putra:…….. Putri: ………)

□ Belum Nikah □ Lainnya ………………………………………………….

4. Pekerjaan Tetap Sekarang :

5. Alamat Tinggal :
6. Nomor Telpon / HP :
7.LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
TEMPAT
LULUS TAHUN
1. SD/MIN/Sederajat ………………………………..
2. SMP/MTSN/Sederajat …………………………..
3. SMA/MAN/Sederajat ……………………………
4. S1 (Sarjana) ………………………………………
5. S2 (Master) ……………………………………….

8. PENGALAMAN ORGANISASI

NAMA JABATAN

TAHUN
o ………………………………………
o …………………………………………..
o …………………………………………….
o
o Lainnya ………………………..
9. Hobby:
10. Moto Hidup :
11. Tanda Tangan:

………………………………….., ………… / ……….. / ………………

(……………………………………………………)
(Nama & Tanda Tangan)