Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp/WA :
Nama Institusi Pendidikan :
Jenjang Pendidikan dan Prodi :
Selama pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan (PKL) di RSUD Ratu Zalecha
Martapura dengan ini menyatakan :
1. Bersedia mematuhi tata tertib PKL dan aturan lainnya yang berlaku di
lingkungan RSUD Ratu Zalecha Martapura.
2. Sadar sepenuhnya akan adanya risiko terpapar penyakit, termasuk
Covid-19 selama melaksanakan PKL.
3. Bersedia untuk disiplin dalam menjaga protokol kesehatan dan
melakukan hal-hal lainnya yang dianggap perlu dalam upaya pencegahan
penularan penyakit, termasuk Covid-19.
4. Apabila ternyata terdapat kejadian terkonfirmasi positif Covid-19,
bersedia dikembalikan ke Institusi Pendidikan untuk perawatan
selanjutnya dan tidak melakukan tuntutan hukum apapun kepada pihak
RSUD Ratu Zalecha Martapura.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

tanpa paksaan dari pihak manapun serta dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, ………………., ………………... 2023

Orang Tua/Wali Pembuat pernyataan,

(………………………………..) (……………………………….)
Lampiran 1

DATA PESERTA DIDIK

DATA PRIBADI
Nama : ………………………………………….

NIM : …………………………………………
Foto 4x6
Jenis Kelamin : ………………………………………….
Berwarna
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………….

Agama : ………………………………………….
Alamat Lengkap : ………………………………………….
: ………………………………………….

: ………………………………………………………………………….
No. Telp : ………………………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………………………….

Golongan Darah : ………………………………………………………………………….

Tinggi / Berat : …………. Cm / …………. Kg
Institusi Pendidikan : ………………………………………………………………………….

Jenjang Pendidikan : ………………………………………………………………………….

Program Studi : ………………………………………………………………………….
Semester : …………………… Tahun Ajaran …………………………………

Tanggal Orientasi : ………………………………………………………………………….

Periode PKL : ………………………………………………………………………….

DATA ORANG TUA/WALI

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………….
Umur : …………… Tahun
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….

No Telp : ………………………………………………………………………….
TATA TERTIB PESERTA PKL :

1. Calon peserta PKL wajib mengikuti kegiatan orientasi yang diadakan di RSUD
Ratu Zalecha Martapura dan hasil kelulusan kegiatan orientasi menjadi syarat
untuk menjalankan PKL.
2. Menyerahkan print out hasil telah melakukan 3 (tiga) kali vaksinasi dari Aplikasi
Peduli Lindungi. Bila peserta PKL baru menjalani 2 (dua) kali vaksinasi maka
peserta PKL harus melampirkan hasil Negatif Swab Antigen (H-1).
3. Menyerahkan pas foto berwarna ukuran 3x4 (1 lembar) pada saat/hari kegiatan
orientasi.
4. Menyerahkan Surat Pernyataan & Data Diri Calon Peserta PKL. (Terlampir).
5. Menyelenggarakan Seminar Kasus setelah berakhirnya periode PKL.
6. Waktu praktik di ruang perawatan dan instalasi hari Senin s/d Sabtu :
• Dinas Pagi 08.00 WITA s/d 14.00 WITA
• Dinas Siang 14.00 WITA s/d 20.00 WITA
• Dinas Malam 20.00 WITA s/d 08.00 WITA
7. Waktu praktik di Instalasi Rekam Medis :
a. Pengolahan Data
• Senin s/d Kamis 08.00 WITA – 16.30 WITA
• Jumat 08.00 WITA s/d 11.30 WITA
b. Tempat pendaftaran Rawat Jalan dan Rawat Inap
• Senin s/d Sabtu 08.00 s/d 14.30 WITA
8. Waktu Praktik di Poliklinik hari Senin s/d Sabtu dari pukul 08.00 WITA s/d
14.30 WITA.
9. Peserta didik datang paling lambat 15 menit lebih awal sebelum waktu praktik.
10. Tidak diperbolehkan membawa makanan atau minuman kecuali air putih
selama waktu praktik.
11. Peserta didik membawa dan menyiapkan APD sendiri (Wajib menggunakan
masker medis selama praktik).
12. Wajib mematuhi protokol kesehatan dan tata tertib yang berlaku di RSUD Ratu
Zalecha Martapura.
13. Kehadiran mahasiswa saat PKL wajib 100%.
14. Apabila ada peserta didik yang sakit, wajib melapor kepada pembimbing klinik
dengan menyertakan surat sakit serta mengganti hari praktik sesuai dengan
ketidakhadiran.
15. Apabila ada peserta didik yang izin, wajib melapor kepada pembimbing klinik
serta mengganti hari praktik dikalikan 2 (dua) dengan hari izin.
16. Apabila ada peserta didik yang tidak hadir tanpa keterangan, maka ketua
kelompok atau mahasiswa yang menjadi koordinator PKL wajib melaporkan
kepada pembimbing klinik serta mahasiswa tersebut wajib mengganti hari
praktik dikalikan 3 (tiga) dengan hari izin.
17. Apabila ada peserta didik yang kontak dengan pasien Covid-19 segera melapor
ke CI untuk dilaporkan kepada bagian Diklat dan Institusi Pendidikan untuk
skrining mandiri.
18. Apabila peserta didik terkonfirmasi Covid-19, akan dikembalikan ke Institusi
Pendidikan untuk ditindaklanjuti.
19. Peserta didik menggunakan seragam/almamater dari Institusi Pendidikan ke
Rumah Sakit dan Baju Praktik saat di ruang perawatan.
20. Tidak diperbolehkan memakai sendal selama praktik.