Penyusunan Dokumen Permintaan Penyaluran Dana Hibah ALS APBN TA 2022

1. Ketentuan Umum

Sesuai dengan Surat Edaran Direktur Jenderal Cipta Karya No. 12/SE/DC/2017 tentang Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum dan Sanitasi, kelengkapan dokumen administratif untuk pencairan dana Hibah yang
diperlukan sebagai berikut :

No. Nama Dokumen

1. Surat Permintaan Penyaluran
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
Surat Pertimbangan Penyaluran Dana Hibah dari Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian
3.
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
4. Berita Acara Pembayaran (BAP);
5. Berita Acara Hasil verifikasi terhadap kegiatan pemasangan SR oleh Tim Verifikasi
6. Rekapitulasi SP2D
7. Laporan Triwulan I s.d. IV
8. Copy Rekening Koran RKUD
9. Copy DPA
10 Copy SPM
11. Copy SP2D
12. Bukti Penerimaan Hibah/Kuitansi
13. Surat Kuasa

Ketentuan yang harus dipehatikan dalam penyusunan dokumen permintaan penyaluran hibah adalah:
a. Dokumen tersebut di atas HARUS sudah diterima DJPK Kementerian Keuangan paling lambat tanggal 9
Desember 2022, dengan kondisi SUDAH LENGKAP dan BENAR (TIDAK ADA PERBAIKAN);
b. Seluruh berkas pencairan merupakan tanggung jawab Pemda sendiri untuk memproses dan
menyampaikannya ke DJPK.
c. Penyerahan dokumen berkas pencairan hibah dapat dilaksanakan dengan ekspedisi/pengiriman,
ataupun penyampaian langsung ke DJPK di alamat Gedung Radius Prawiro Kemenkeu, Jl. Dr.
Wahidin No. 1 Jakarta Pusat 10710. Bukti Pengiriman Dokumen (Resi Pengiriman) wajib diinfokan ke
CPMU Program Hibah Sanitasi dan DJPK (untuk pengantaran dokumen langsung ke DJPK, akan
diinformasikan lebih lanjut);
d. Dokumen-dokumen tidak boleh ada tipe-X;
e. Dokumen bebas steples ataupun cacat pada kertas (dibolongin/sobek/noda), sebaiknya gunakan paper
klip atau penjepit kertas, tidak perlu dijilid;
f. Gunakan kertas ukuran A4;
g. Format surat dan dokumen permintaan penyaluran tersedia pada lampiran petunjuk penyusunan
dokumen permintaan penyaluran HALS ini atau e-format dokumen, dan kelengkapan yang dibutuhkan
dalam proses pencairan dana hibah, dapat mengunduh pada link berikut ini.
https://bit.ly/FormatDokPengajuanPenyaluranHALS2022
h. Susun dokumen sesuai urutan dokumen permintaan penyaluran HALS pada tabel diatas;
i. Seluruh berkas permintaan penyaluran hibah dapat dimasukan dalam amplop coklat atau
amplop plastik bening. Dengan mencantumkan kode berkas HIBAH AIR LIMBAH SETEMPAT TA
2022 di pojok kanan atas, Penerima dan Pengirim. Seperti pada contoh gambar 1.

2
 Penyusunan Dokumen Permintaan Penyaluran Dana Hibah ALS APBN TA 2022

j. Penerima :

Kepada Yth:
Direktur Dana Transfer Khusus, DJPK, Kementerian Keuangan RI
selaku Kuasa Pengguna Anggaran Pengelolaan Hibah
Jalan DR. Wahidin No. 1 Jakarta Pusat

Up. Bapak Dony Arysta

Pengirim :

Nama Dinas Kabupaten/Kota

Alamat Dinas
Nama dan Telepon Kontak Person.

Kode Berkas :

HIBAH AIR LIMBAH SETEMPAT APBN TA 2022

Gambar 1. Amplop Berkas Permintaan Penyaluran Hibah

2. Surat Permintaan Penyaluran Dana Hibah

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalan menyusun surat permintaan penyaluran :
a. Tanda tangan kepala daerah/kuasanya harus asli dan basah, bukan scan, serta dibubuhi stempel
Note :
- Jika kesulitan untuk tanda tangan Kepala Daerah, maka bisa dikuasakan ke Kepala Dinas (OPD
Pelaksana), dengan disertai SURAT KUASA dari Kepala Daerah kepada Kepala Dinas terkait.
Surat KUASA harus bermaterai Rp10.000 pada bagian pemberi kuasa (Kepala Daerah), serta
dibubuhi stempel untuk kedua pihak. Bagi Pemda yang akan menguasakan, mohon segera
melakukan antisipasi dengan membuat Surat Kuasa ini sedini mungkin.
- Jika Kepala Daerah sedang cuti, maka tanda tangan dilakukan oleh Plt atau Pjs Kepala Daerah,
dengan melampirkan copy SK Penunjukan ybs.
b. Tanggal surat permintaan penyaluran dan SPTJM diterbitkan setelah atau sama dengan tanggal
surat Pertimbangan Penyaluran Dana Hibah Dari DJCK Kementerian PUPR (CPMU Program Hibah
Sanitasi).

3
 Penyusunan Dokumen Permintaan Penyaluran Dana Hibah ALS APBN TA 2022

c. Nomor dan tanggal Perjanjian Hibah Daerah (PHD) sesuai yang tercantum dalam PHD.
d. Jumlah permintaan dana setinggi-tingginya sama dengan surat Pertimbangan Penyaluran Dana
Hibah dari DJCK Kementerian PUPR (CPMU Program Hibah Sanitasi);
Note : Bagi Pemda yang membutuhkan copy PHD silakan menghubungi KBV.
e. Jumlah permintaan dana harus sesuai dengan surat Pertimbangan Penyaluran Dana Hibah Dari
DJCK Kementerian PUPR (CPMU Program Hibah Sanitasi)
f. Nomenklatur dan nomor Rekening Kas Umum Daerah (RKUD), koordinasikan dengan BPKAD,
pastikan RKUD telah dimutakhirkan oleh DJPK dan sesuai dengan rekening koran/keterangan
bank;
g. Tujuan dalam surat:
Kepada Yth.:
Direktur Dana Transfer Khusus, DJPK, Kementerian Keuangan RI
selaku Kuasa Pengguna Anggaran Pengelolaan Hibah
Jalan DR. Wahidin No. 1 Jakarta Pusat
h. Apabila sudah dikuasakan oleh kepala daerah ke kepala dinas, maka dapat menggunakan kop dinas
terkait, jika tidak dikuasakan maka disesuaikan dengan aturan administrasi persuratan.
i. Format surat mengikuti format 1. Surat Permintaan Penyaluran Hibah.doc pada link
Kelengkapan dokumen administrasi Pencairan Hibah.
j. Cara pengisian format surat sebagai berikut:

4
 Penyusunan Dokumen Permintaan Penyaluran Dana Hibah ALS APBN TA 2022

3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalan menyusun SPTJM :
a. Tanda tangan kepala daerah/kuasanya harus asli dan basah (bukan scan) serta dibubuhi stempel
Note :
Jika kesulitan untuk tanda tangan Kepala Daerah, maka bisa dikuasakan ke Kepala Dinas (OPD
Pelaksana), dengan disertai SURAT KUASA dari Kepala Daerah kepada Kepala Dinas terkait. Surat
KUASA harus bermaterai 10.000 pada bagian pemberi kuasa (Kepala Daerah). Bagi Pemda yang akan
menguasakan, mohon segera melakukan antisipasi dengan membuat Surat Kuasa ini sedini mungkin.
b. Materai Rp10.000 wajib ditanda tangan kepala daerah/kuasanya dan stempel diatas tanda-tangan dan
materai.
c. Nomor dan tanggal PHD sesuai dengan yang tercantum dalam PHD.
d. Apabila sudah dikuasakan oleh kepala daerah ke kepala dinas, maka dapat menggunakan kop dinas
terkait, jika tidak dikuasakan maka disesuaikan dengan aturan administrasi persuratan.
Note : Bagi Pemda yang membutuhkan copy PHD silakan menghubungi KBV
e. Apabila SPTJM dikuasakan harus dilampirkan surat kuasa dari Kepala Daerah;
f. Cara pengisian format surat sebagai berikut:

5
 Penyusunan Dokumen Permintaan Penyaluran Dana Hibah ALS APBN TA 2022

4. Surat Pertimbangan Penyaluran Dana Hibah dari Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (CPMU Program Hibah Sanitasi)
a. Rekomendasi teknis dari CPMU Program Hibah Sanitasi hanya akan diterbitkan apabila sudah ada
rekomendasi teknis dari PPMU (Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi). Untuk itu
mohon PIU dapat segera mengkoordinasikan mengenai Rekomendasi PPMU dengan masing-masing
Balai PPW.
b. Persyaratan Pengajuan Penerbitan Pertimbangan Penyaluran Dana Hibah CPMU Program Hibah
Sanitasi meliputi :
1. Surat Permohonan Penerbitan Pertimbangan Penyaluran Dana Hibah Program Hibah ALS
APBN dari PIU ke CPMU
2. Laporan dan Rekomendasi Hasil Verifikasi Program Hibah ALS yang diterbitkan PPMU Hibah
Sanitasi;
3. Laporan/ Berita Acara (BA) Hasil Uji Petik BPKP;
4. BA verifikasi tertanda tangani Pemda dan KBV beserta lampirannya;
5. Lembar Pengesahan Verifikasi.
c. CPMU Program Hibah Sanitasi kemudian akan segera menerbitkan surat sebanyak 2 (dua) copy
asli Surat Pertimbangan Penyaluran Dana Hibah, dimana 1 (satu) surat Pertimbangan asli akan
dikirimkan langsung kepada Subdit Hibah Daerah, DTK, DJPK Kemenkeu, dan 1 (satu) surat akan
disampaikan kepada Pemerintah Daerah.
Bagaimana Surat Pertimbangan Penyaluran Dana dari CPMU sampai di Pemda ?
1. Diambil langsung ke Jakarta (melalui kantor CPMU Program Hibah Sanitasi, Jl. Pam Baru I No.1,
RT.10/RW.6, Bend. Hilir, Kecamatan Tanah Abang, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta 10210), dan akan dikoordinir terkait waktu maupun keperluan untuk tanda tangan SPPD
dengan Tim KBV.
2. Atau, Pemda dapat menyampaikan alamat pengiriman Surat Pertimbangan Penyaluran
Dana Hibah yang paling efektif, dan tim KBV akan membantu mengirimkan surat
pertimbangan CPMU Program Hibah Sanitasi tersebut ke alamat yang disampaikan oleh
Pemda.
d. Apabila kepala balai berhalangan untuk menanda-tangani surat rekomendasi, maka pejabat yang
menanda-tangani adalah pejabat penanggung jawab pelaksana (Kasie), dengan mencantumkan
atas nama Kepala Balai dan mencantumkan nama pejabat yang menanda-tanganinya. Atau
mengikuti ketentuan administratif yang berlaku pada masing-masing pemda;
e. Cara pengisian format surat Rekom PPMU dan surat PIU sebagai berikut:

6
 Penyusunan Dokumen Permintaan Penyaluran Dana Hibah ALS APBN TA 2022

Format Surat Permohonan Penerbitan Pertimbangan Penyaluran Dana Hibah Program Hibah
ALS APBN dari PIU ke CPMU

7
 Penyusunan Dokumen Permintaan Penyaluran Dana Hibah ALS APBN TA 2022

Format Laporan dan Rekomendasi Hasil Verifikasi Program Hibah ALS yang diterbitkan
PPMU Hibah Sanitasi

8
 Penyusunan Dokumen Permintaan Penyaluran Dana Hibah ALS APBN TA 2022

5. Berita Acara Pembayaran (BAP)

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalan menyusun BAP :
a. BAP rawan sekali salah. Baiknya halaman tanda tangan terpisah dengan halaman pertama. Jadi
dapat diperbaiki jika ada kesalahan;
b. Materai 10.000 wajib di tanda tangan Bendahara Umum Daerah, serta dibubuhi stempel diatas
tanda-tangan dan materai
c. Jabatannya sebagai Bendahara Umum Daerah, bukan kepala badan
d. Nama dan NIP PPK harus sesuai
e. Nomor PHD disesuaikan
f. Lembar BAP tidak ada KOP instansi.
g. Tanda-tangan 2 rangkap (bermaterai dan tanpa materai) cap stempel diatas materai dan tanda-
tangan;
h. Nomor, Hari, Tanggal, Bulan DIKOSONGKAN, karena akan diisi Kemenkeu.
i. Data DIPA BUN disesuaikan
j. Nomor DIPA BUN: DIPA-999.02.1.985261/2022 tanggal 29 Desember 2021 Revisi ke – 02 tanggal 03
November 2022 (informasi revisi DIPA masih ada kemungkinan perubahan sehingga BAP untuk
dibuat 2 halaman dimana halaman ke-2 berisi tandatangan kedua belah pihak).
k. Perhitungan Nilai Total dan Nilai Permintaan harus sesuai.
l. Pastikan nomor rekening, nama rekening dan nama bank yang tercantum di BAP sudah sama atau
sesuai dengan copy RKUD.
m. Cara pengisian BAP sebagai berikut:

BAP Halaman 1 BAP Halaman 2

9
 Penyusunan Dokumen Permintaan Penyaluran Dana Hibah ALS APBN TA 2022

6. Hasil verifikasi terhadap kegiatan pemasangan SR oleh Tim Verifikasi.

Dokumen ini merupakan hasil verifikasi oleh Konsultan Baseline dan Verifikasi (KBV) yang terdiri dari
2 dokumen yaitu:
a. Berita Acara (BA) Verifikasi. BA Verifikasi beserta lampiran yang disampaikan telah bertanda
tangan basah dan stempel dari para pihak terkait yaitu Local Engineer yang ditunjuk KBV, Ketua PIU
Program Hibah Sanitasi, dan Kepala OPD Pelaksana Teknis kota/kabupaten peserta Program
Hibah ALS 2022.
b. Lembar Pengesahan Verifikasi dengan tanda tangan dan Stempel oleh Team Leader KBV dan
Ketua PPMU Program Hibah Sanitasi yaitu Kepala Balai PPW masing-masing Provinsi terkait.
BA Verifikasi dan Lembar Pengesahan Verifikasi sudah/sedang dikirim ke Pemda (OPD pelaksana).
Silakan menghubungi Team Leader KBV untuk Program HALS TA 2022 kepada Bu Enik (0818-0387-
7403), jika Bapak/Ibu belum menerimanya.

7. Rekapitulasi SP2D
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalan menyusun Rekapitulasi Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D):
a. Total nilai SP2D sesuai dengan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kota/Kabupaten, sekurang-
kurangnya sejumlah dana hibah sebagaimana tercantum dalam Perjanjian Hibah Daerah antara
Kementerian Keuangan dan Pemerintah Kota/Kabupaten terkait.
b. Perhatikan tanggal dan jumlahnya karena akan di cross check dengan laporan triwulannya.
c. Dokumen rekapitulasi SP2D asli harus tanda tangan basah dan wajib stempel. Ditanda tangani
oleh Kepala BPKAD (Bendahara Umum Daerah).
d. Cara pengisian Rekapitulasi SP2D sebagai berikut:

Petunjuk pengisian:
Nomor Uraian Isian
1 Diisi angka tahun anggaran pelaksanaan hibah
2 Diisi nomor urutan
3 Diisi uraian kegiatan disesuaikan dengan salinan SP2D yang ada
4 Diisi nilai anggaran pada DIPA
5 Diisi nilai-nilai SP2D sesuai triwulannya, jika tidak ada pengeluaran dapat ditulis nihil
6 Diisi nomor SP2D sesuai triwulannya

10
 Penyusunan Dokumen Permintaan Penyaluran Dana Hibah ALS APBN TA 2022

Nomor Uraian Isian

7 Diisi tanggal SP2D
8 Diisi keterangan
9 Diisi angka jumlah dari nilai anggaran DIPA
10 Diisi angka jumlah nilai SP2D
11 Diisi tempat, tanggal dan tahun rekapitulasi SP2D dibuat
12 Diisi nama BKAD kabupaten/kota
13 Ditanda-tangani dan diberi stempel diatas tanda-tangan
14 Diisi nama pejabat yang menanda-tangani
15 Diisi nomor induk pegawai pejabat yang menanda-tangani

8. Laporan Pelaksanaan Kegiatan Triwulan

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalan menyusun laporan pelaksanaan kegiatan triwulan :
a. Laporan Triwulan I, Triwulan II, Triwulan III, Triwulan IV wajib ada. meskipun ada yang nihil. Format
dapat mengacu pada Lampiran PMK No. 224 Tahun 2017.
b. Nilai-nilai yang ada di laporan triwulan disesuaikan dengan nilai-nilai yang ada direkapitulasi
SP2D. Apabila dana masih dalam proses pencairan, maka bisa dapat dituliskan sedang proses;
c. Tanda tangan basah boleh dari kepala dinas dan wajib stempel diatas tanda-tangan.
d. Cara pengisian Laporan Triwulan sebagai berikut:

11
 Penyusunan Dokumen Permintaan Penyaluran Dana Hibah ALS APBN TA 2022

9. Copy Rekening Kas Umum Daerah (RKUD)

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalan copy RKUD, Contoh :

a. Tertera dengan jelas nomor dan nama rekening serta nama Bank dan alamat Bank.
b. Merupakan rekening yang aktif dan sebaiknya ditanyakan ke BKAD.
c. Pastikan nomor RKUD yang tercantum dalam Surat Permintaan Penyaluran dan Berita Acara
Pembayaran sudah sesuai dengan Nomor RKUD ini.

10. Copy DPA

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalan copy DPA :
a. Nama kegiatan hibah harus tercantum jelas dalam alokasi dana pada DPA untuk kegiatan
pembangunan tangki septik sesuai tahun anggaran pelaksanaan hibah;
b. Diberi warna atau highlight pada alokasi dana kegiata dalam DPA;
c. Copy DPA harus sudah ada tanggal, bertanda-tangan pejabat yang berwenang dan stempel;

11. Kuitansi Tanda Terima Dana Hibah

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam Kuitansi Tanda Terima Dana Hibah :
a. Format Kuitansi seperti pada contoh berikut;
b. Kuitansi dapat dibuat setelah dana hibah diterima di RKUD;
c. Diberi materai 10.000, ditanda-tangani dan diberi stempel di atas materai. Untuk nomenklatur dari
nya dengan seperti contoh ini;
d. Apabila kuitansi dikirim bersama dengan dokumen persyaratan penyaluran maka untuk
tanggal dikosongkan saja karena belum tahu tanggal SP2D nya;

12
 Penyusunan Dokumen Permintaan Penyaluran Dana Hibah ALS APBN TA 2022

e. Kuitansi ini dikirim ke DJPK setelah penyaluran dana hibah diterima di RKUD maka tanggal
disesuaikan
f. dengan tanggal dana hibah diterima di RKUD;
g. Kop surat disesuaikan dengan aturan administrasi persuratan di daerah.
Contoh:

12. Surat Kuasa

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam Surat Kuasa :
a. Surat kuasa menggunakan kop surat kepala daerah;
b. Kepala Daerah sebagai pemberi kuasa, dan Kepala Dinas atau Instansi sebagai penerima kuasa;
c. Materai 10.000 pada pemberi kuasa, ditanda-tangan basah diatas materai dan stempel;
d. Tanda tangan dan stempel diatas tanda-tangan pada penerima kuasa.
e. Cara pengisian Laporan Triwulan sebagai berikut:

13
 Penyusunan Dokumen Permintaan Penyaluran Dana Hibah ALS APBN TA 2022

13. Informasi lain :

Bila ada perbaharuan ketentuan dari Kuasa Pengguna Anggara (KPA) Penyaluran Hibah, akan kami
sampaikan segera. Untuk koordinasi lebih lanjut bisa menghubungi Tim KBV (Untuk Progaram HALS
TA 2022 dapat menghubungi Enik Wahyuniati 0818-0387-7403; Rita 0811-4050-175) akan membantu
memberikan informasi mengenai proses pencairan dana hibah dan pengaturan mengenai
Rekomendasi Teknis.
Untuk koordinasi lebih detail mengenai pencairan dana hibah, diharapkan dapat berkoordinasi
langsung dengan Subdit Hibah Daerah DJPK melalui Bapak Dony Arista (0812-1818-5980) dan Bapak
Ikhsan Ismail (0856-9143-2216)

14
 Penyusunan Dokumen Permintaan Penyaluran Dana Hibah ALS APBN TA 2022

LAMPIRAN
Kabupaten/Kota : …………………………………………………….
Cek List
NO Dokumen
Ada Tidak
1 Surat Permintaan Penyaluran
a Nomor rekening sama dengan copy RKUD
Nilai permintaan penyaluran dana hibah sama dengan surat pertimbangan
b
penyaluran dari CPMU
c Tanggal Surat setelah tanggal surat pertimbangan CPMU
d Tanda-tangan dan stempel
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
a Materai 10.000
b Tanda tangan mengenai Materai dan Stempel
c Diberi tanggal
3 Surat PertimbanganPenyaluran Hibah (CPMU)
4 Berita Acara Pembayaran (BAP);
BAP dibuat rangkap 2 (satu materai di pihak kedua, satu materai
a
dipihak pertama)
b Tanda tangan mengenai Materai dan stempel
Nomor dan Tanggal DIPA Hibah DN 2022 :
Nomor : DIPA -999.02.1.985261/2022
c
Tanggal 29 Desember 2021
Revisi ke-02 tanggal 03 November 2022
d Nilai SPPH
e Nilai Pertimbangan
Nama PPK untuk TA 2022
f Nama : Hendra Gunawan
NIP : 19700624 199012 1 001
g Nomor, nama rekening dan nama bank sesuai dengan copy RKUD
h Lembar tanda-tangan diletakan di halaman kedua
5 Rekap SP2D
a Total biaya diisi pada row jumlah
b Tanda Tangan Bendahara Umum Daerah dan Stempel
6 Copy SP2D
7 Laporan Triwulan
a Total Biaya (harus sama dengan total Rekap SP2D)
b Stempel
8 Copy RKUD
9 Copy DPA
10 Copy SPM
a. Berita Acara Verifikasi dan Lampiran
11
b. Lembar Pengesahaan Verifikasi
12 Berita Acara BPKP / Laporan Hasil Reviu BPKP
13 Bukti Penerimaan Hibah/Kuitansi
14 Surat Kuasa ( Apabila Kepala Daerah tidak ada di tempat)
Diberi materai 10.000 pada pemberi kuasa, ditanda-tangani diatas materai
dan stempel.
Tanggal pemberian surat kuasa sebelum tanggal surat permintaan
penyaluran dana hibah, SPTJM.

15