Format Surat Pernyataan Kepala Daerah terkait Usulan DAK Fisik TA 2023

--- Kop Surat Kepala Daerah ---

SURAT PERNYATAAN
Nomor: …………

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………
Jabatan : Bupati/Walikota ……………
Mengajukan Kabupaten/Kota ………… sebagai peserta program DAK Fisik
Penugasan Tematik Penguatan Destinasi Pariwisata Prioritas Bidang UMKM Menu
Pembangunan/Revitalisasi*) Pusat Layanan Usaha Terpadu (PLUT) Tahun
Anggaran 2023 dan menyatakan sanggup mengikuti seluruh proses yang telah
ditetapkan dengan memenuhi seluruh persyaratan yang ditetapkan, yaitu:
1. Menyediakan lahan seluas ………… m2 yang beralamat di ………… , dengan
titik koordinat ………… , yang merupakan milik Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota ………… dengan sertifikat nomor ………… , dan tidak dalam
kondisi sengketa (clean and clear);
2. Menjamin kelayakan lokasi PLUT yang meliputi a) infrastruktur jalan menuju
lokasi PLUT; b) ketersediaan jaringan listrik; dan c) ketersediaan jaringan
telekomunikasi;
3. Desain gedung tidak menghilangkan ciri khas PLUT, mengandung nilai kearifan
lokal, ramah lingkungan, dan sesuai dengan prinsip desain universal yang diatur
dalam Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 14
Tahun 2017 tentang Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung;
4. Menunjuk Organisasi Perangkat Daerah (OPD) yang membidangi Koperasi dan
UMKM sebagai koordinator pelaksana program PLUT;
5. Berkomitmen mengoptimalkan fungsi dan peran PLUT guna pengembangan
koperasi, UMKM, dan wirausaha serta tidak mengalihfungsikan gedung PLUT di
luar fungsinya;
6. Sanggup menyediakan call center pada PLUT untuk mempermudah pelayanan
bagi koperasi, UMKM, dan wirausaha;
7. Bersedia membentuk kelembagaan PLUT berupa Unit Pelaksana Teknis Daerah
(UPTD) atau Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) di bawah koordinasi OPD
yang membidangi Koperasi dan UMKM Kab/Kota ………. paling lambat 31
Desember 2023;
8. Bersedia mengalokasikan dana yang bersumber dari APBD untuk membiayai
komponen pada pematangan lahan dan/atau pembangunan/revitalisasi*) PLUT
dan/atau fasilitasi sarana dan prasarana yang tidak diusulkan oleh Pemerintah
Daerah atau tidak terdapat dalam komponen DAK;
9. Bersedia mengikuti proses perencanaan dan pelaksanaan DAK Fisik Penugasan
Tematik Penguatan Destinasi Pariwisata Prioritas Bidang UMKM Menu
Pembangunan/Revitalisasi*) Pusat Layanan Usaha Terpadu (PLUT) Tahun
Anggaran 2023 sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
10. Berkomitmen mendukung pelaksanaan program/kegiatan Kementerian/Lembaga
dalam pengembangan koperasi, UMKM, dan wirausaha.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh dengan
tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

*) Pilih salah satu

Kab/Kota, xx (bulan) 2022

Bupati/Walikota
Kabupaten/Kota ……….,

Materai Ttd dan stempel

10.000

Nama Terang