FORMAT SURAT

MINAT
KOP KEPALA DAERAH
(BUPATI/WALIKOTA)
Nomor :
Kab/Kota , ............. 202..
Sifat : Segera
Lampiran : ........berkas
Perihal : Surat Pernyataan Minat

Yth.
Direktur Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI
di
JAKARTA

Sehubungan dengan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) Bidang Sanitasi

Tahun Anggaran 2023 serta dalam rangka percepatan pembangunan bidang sanitasi dan
pemenuhan capaian target Sustainable Development Goals 2030 (SDGs 2030), bersama ini kami
Pemerintah Kabupaten/Kota ...... menyatakan berminat dan bersedia menerima barang dan
pekerjaan untuk pelaksanaan pembangunan program TPS 3R di Kab/Kota …….

Berkaitan dengan kriteria kesiapan pelaksanaan program pembangunan sektor sanitasi,

maka dengan ini kami Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ...... berkomitmen dan bersedia untuk
melaksanakan kegiatan pra konstruksi hingga paska konstruksi pelaksanaan program tersebut.
Komitmen yang akan kami berikan berupa:

1. Sosialisasi pelaksanaan program TPS 3R;

2. Subsidi biaya pengangkutan residu ke TPA sampah;
3. Alokasi anggaran operasional;
4. Menyediakan tenaga operator TPS 3R;
5. Monitoring operasional dan peningkatan kapasitas KSM dan KPP; dan
6. Memfasilitasi pemasaran produk TPS 3R.
 Demikian surat pernyataan minat dan kesediaan menerima barang dan pekerjaan dari
dana APBN ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Mohon kiranya Bapak/Ibu berkenan memenuhi minat kami dalam mengikuti kegiatan yang
dimaksud. Demikian atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Kab/Kota ,................202..
BUPATI/WALIKOTA

Materai
Rp. 10.000
(Nama Jelas dan Lengkap)

Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PUPR
2. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Sulawesi Selatan
3. Bagian Aset Daerah Kabupaten/Kota......
4. Kepala Dinas dan/atau OPD terkait......Kab/Kota........
Lampiran Surat Minat

CHECKLIST VERIFIKASI USULAN MINAT TPS 3R TA. 2023

Kabupaten/Kota Calon Penerima Program :

Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Tanggal Verifikasi :

No Informasi Penjelasan Keterangan

1 2 3 4
A. Regulasi dan Program Inovasi Persampahan

Peraturan Daerah terkait Ada/Tidak ada*) Diisi dengan nomor Perda

1
Pengelolaan Sampah Nomor: ……… Pengelolaan Sampah

Program Inovasi Ada/Tidak ada*) Diisi dengan jenis program

2
Pengelolaan Persampahan Program: …… inovasi yang dilakukan

B. Kependudukan
1 Zona SSK
2 Kepadatan Penduduk
C. Data Lahan
Luas Lahan (m2 dengan
1 Titik koordinat:
lebar minimal 10 m)
2 Jarak ke Akses Jalan
Lengkapi dengan Lampiran SSK
*)
Ada/Tidak ada yang menunjukkan status
kerawanan sanitasi
Kepadatan penduduk yang
dimaksud adalah jumlah jiwa
yang akan menjadi pelanggan
………… jiwa/ha
dibagi luas wilayah layanan
(wilayah yang tidak termasuk
daerah layanan tidak dihitung)
Ada/Tidak ada*)
Cantumkan koordinat lahan dan
lengkapi dengan Foto visual
…….
…………. m Lengkapi dengan Foto visual

3 Potensi Sumber Air Bersih Ada/Tidak ada*) Lengkapi dengan Foto visual
Jarak Akses Tiang Listrik
4 …………. m Lengkapi dengan Foto visual
Terdekat (m)
Jarak Drainase/Saluran Air
5 …………. m Lengkapi dengan Foto visual
Terdekat (m)
Jarak Lahan dari
6 …………. m Lengkapi dengan Foto visual
Permukiman Terdekat (m)
Rawan/Tidak
7 Tingkat Kerawanan Banjir Lengkapi dengan Foto visual
rawan*)
Lengkapi dengan copy Legalitas
8 Status Kepemilikan Lahan Ada/Tidak ada*)
Lahan
Siap bangun/
9 Tingkat Kematangan Lahan Lengkapi dengan Foto visual
Tidak siap bangun*)
 No Informasi Penjelasan Keterangan

1 2 3 4
D. Data Pelayanan dan Pengolahan Sampah
Layanan pengangkutan Lokasi merupakan daerah
1 Ada/Tidak ada*)
residu ke TPA layanan pengelolaan sampah
2 Kondisi kebutuhan penanganan persampahan
Sampah menumpuk di
a lokasi tertentu Ada/Tidak ada*)
(jalan/lahan)
Aktivitas pembuangan Dilengkapi dengan dokumentasi
b Ada/Tidak ada*)
sampah di sungai
Pembakaran sampah di
Ada/Tidak ada*)
c sekitar daerah calon
Sebanyak ...... titik
layanan
E. Rencana Komitmen Pemda
Ada/Tidak ada*)
Dukungan Teknis (Sarana
1 Berupa:
Prasarana)
…………….
Ada/Tidak ada*)
2 Dukungan Non Teknis Berupa:
Diisi dengan keterangan
…………….
pendukung
Ada/Tidak ada*)
3 Bantuan Operasional Berupa:
…………….
Pelayanan Residu ke TPA
4 Ada/Tidak ada*)
Sampah
F. Rencana Pemasaran Produk TPS 3R
Ada rencana/
Dilampirkan surat kesediaan
belum ada*)
1 Produk Organik PemDes/OPD membeli produk
Berupa:
TPS 3R
…………….
Ada rencana/
Dilampirkan daftar pengepul
Produk Anorganik belum ada*)
2 (nama dan jenis barang yang
Ekonomis Berupa:
diambil)
…………….

Keterangan:
*)
: pilih salah satu
Form Checklist ini mohon dilengkapi/diisi untuk setiap calon lokasi yang diusulkan.
 Tabel Isian Data Pendukung

DAFTAR PANJANG (LONGLIST) CALON LOKASI PENERIMA PROGRAM TPS 3R

Kependudukan Data Lahan
Jarak
Kepemilikan
Luas Lahan Akses Jarak Lahan
Kabupaten/ Desa/ Kepadatan Tanah Potensi Jarak Drainase/ Tingkat Tingkat
No Kecamatan Zona Calon Tiang dari
Kota Kelurahan Penduduk (Tanah Sumber Air Saluran Air Kerawanan Kematangan
SSK Lokasi TPS Listrik Permukiman
(jiwa/Ha) Desa/Tanah Bersih Terdekat (m) Banjir Lahan
3R Terdekat Terdekat (m)
Pemda/Hibah)
(m)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1
2
Dst.

Keterangan:
- Kolom 1. diisi dengan nomor urut lokasi,
- Kolom 2. diisi dengan nama Kabupaten/Kota,
- Kolom 3. diisi dengan nama Kecamatan,
- Kolom 4. diisi dengan nama Desa/Kelurahan,
- Kolom 5. diisi dengan keterangan zona SSK (Merah/Orange/Kuning/Hijau), dilengkapi data dukung Dokumen SSK,
- Kolom 6. diisi dengan data kepadatan penduduk (jiwa/Ha),
- Kolom 7. diisi dengan keterangan luas lahan calon lokasi TPS 3R (panjang (m) x lebar (m)),
- Kolom 8. diisi dengan status kepemilikan tanah (dilengkapi data dukung sertifikat kepemilikan tanah),
- Kolom 9. diisi dengan potensi sumber air bersih: “Ada” atau “Tidak ada”,
- Kolom 10. diisi dengan jarak lahan ke akses tiang listrik terdekat (m),
- Kolom 11. diisi dengan jarak lahan ke drainase/saluran air terdekat (m),
- Kolom 12. diisi dengan jarak lahan dari permukiman terdekat (m),
- Kolom 13. diisi dengan tingkat kerawanan banjir: "Rawan" atau "Tidak Rawan",
- Kolom 14. diisi dengan tingkat kematangan lahan, dibuktikan dengan melampirkan dokumentasi visual lahan.
Lampiran Surat Minat

Rencana Pemasaran Produk TPS 3R

Tabel, Klasifikasi Sampah Anorganik Ekonomis

Potensi
Pembelian Nomer
No Kategori Jenis Keterangan Harga/Kg Alamat Pembeli
Handphone
(Kg)
Masih ada label dan
1 Pet Botol Kotor tutup (Aqua, le        
minerale, ades, vit, dll)
Botol campur bening &
Pet Botol Bening biru muda, tanpa label
2        
& Biru Muda dan tutup (Aqua, le
minerale, ades, vit, dll)
Botol warna putih susu,
Polyethylene tanpa label dan tutup
3 Terephthalate Pet Botol Susu        
(Kin Freshmilk, Milkuat,
(PET) Chil kid, dll)
4 Pet Bening Pres          
Perhatian: jenis
PVC/PPC sekilas mirip
dengan PET. Lihat
5 PVC/PPC Botol        
bagian bawahnya
beraris dan logonya
beda
PP Gelas, masih
1 Gelas kotor berlabel (Aqua, vit, club,        
Polypropylene dll)
(PP)
PP Gelas, bersih tanpa
2 Gelas A        
label (Aqua, vit, sedotan
 Potensi
Pembelian Nomer
No Kategori Jenis Keterangan Harga/Kg Alamat Pembeli
Handphone
(Kg)
bening, dll)
Gelas putih sablon tidak
tersusun (mountea, ale-
3 Mountea B        
ale, panther, sedotan
warna, dll)
HD Mainan
(MN)/blowing (botol
1 Mainan Campur        
shampo, bedak bayi,
boned/sabun wajah, dll)
High-density HD&LD putih bening
2 Polyethylene Naso (Jerigen, botol cuka,        
(HDPE) susu kedelai, dll)
HD Mainan & ember
MN + PP Putih putih kapur (Botol
3        
Kapur shampo, sabun, body
kipas, dll)
LD Bening (Tutup galon
Low-density
bening, selang
1 Polyethylene LD Bening        
dispenser, tempat
(LDPE)
makanan, dll)
Semua tutup botol
1 Tutup Botol (Tutup aqua, vit, pocari,        
High-density dll)
Polyethylene Ember campur/gabruk
(HDPE) (PP
2 Ember campur        
ember+PET+HD/LD+PP
gelas)
1 Polypropylene PP Emberan Semua warna kecuali        
(PP) hitam (Kursi plastik,
meja, baskom, dll)
 Potensi
Pembelian Nomer
No Kategori Jenis Keterangan Harga/Kg Alamat Pembeli
Handphone
(Kg)
PP ember warna hitam
(Pot bunga, hanger,
2 Ember Hitam        
timba, body kabel roll,
dll)
Ember timba bekas
3 Ember Cor semen (Timba semen        
warna hitam & hijau)
Ember warna putih
Ember Putih kapur (PK) (Body kipas
4        
Kapur angin, dispenser, mesin
cuci, tutup cat, dl)
 
PP bening (keranjang
buah, teko, atap rumah
5 Injek        
plastik PP, tempat
makan, dll)
Polyethylene Plastik bening, kresek
1 Plastik bening        
(PE) bening
PS kristal bening +
PS Keras
1 warna (Tempat kaset &        
Campur
CD, rak kulkas, dll)
Polystyrene
PS kristal bening
(PS)
PS Kristal (Tempat CD, rak kulkas,
2        
Bening toples kue, sendok
bening, dll)
ABS impek ukuran kecil
(Mainan anak, hanger,
1 Acrylonitrile Impek Halus yakult, tempat makan        
butadiene bento, sendok, pulpen,
styrene (ABS) wadah es krim, dll)
2 Impek Kasar ABS impek ukuran        
 Potensi
Pembelian Nomer
No Kategori Jenis Keterangan Harga/Kg Alamat Pembeli
Handphone
(Kg)
besar semua warna
(AC, body kulkas, TV,
helm, printer, dll)
3 Yakult Botol yakult        
Sendok garpu plastik
4 Sendok        
warna putih
Galon air minum semua
5 Galon        
merk
Toren air plastik, semua
6 Toren        
merk
Kertas Kardus semua ukuran
1 Kardus Kering kondisi kering (Kardus        
semua merk)
Kardus semua ukuran
2 Kardus Lembap kondisi lembap/lepek        
(Kardus semua merk)
Kardus semua ukuran
3 Kardus Basah kondisi berair (Kardus        
semua merk)
Kertas HVS kondisi rapi
dan tidak kotor
4 HVS A        
(Dokumen, skripsi,
surat, buku, dll)
Buku tanpa cover (Buku
5 Buku tulis, buku folio, buku        
bacaan, novel, dll)
6 Majalah Kertas art paper        
mengkilap (Majalah,
brosur, poster, dll)
 Potensi
Pembelian Nomer
No Kategori Jenis Keterangan Harga/Kg Alamat Pembeli
Handphone
(Kg)
Kertas dupleks &
lainnya (Cover buku,
7 Duplek/Boncos majalah, bungkus rokok,        
obat, box nasi & kue,
dll)
Kantong semen kertas
tanpa lapisan
8 Kantong Semen palstik/alumunium        
(Kantong semen semua
merk)
Selongsong/tabung
9 Kones kertas bekas gulungan        
kain/benang
Kaca Segala jenis botol kaca
Botol Kaca (/kg) (Botol sirup, selai,
1        
Campur/Beling You C 1000, parfume,
kratingdaeng, dll)
Botol panjang semua
Botol Panjang
2 warna (/pcs) (Botol        
(satuan)
kecap, sirup, saos, dll)
Kaleng alumunium tebal
(Khong guang, monde,
3 Kaleng        
rokok, susu, bear brand,
baygon, dll)
Alumunium Alumunium tipis mudah
4        
Rongsok remuk (Kaleng soda)
5 Seng Seng atap        
6 Alumunium Foil Lembaran alimunium        
foil tipis (Tempat kue,
dll)
 Potensi
Pembelian Nomer
No Kategori Jenis Keterangan Harga/Kg Alamat Pembeli
Handphone
(Kg)
Sol sepatu/sandal jika
dipotong, tekstur dalam
7 Lapak berlubang kecil seperti        
busa (Sepatu, sandal
slop, dll)
8 CD CD bekas        

Tabel. Hasil Pengolahan Sampah Organik

Potensi Pembelian Alamat Pembeli Nomer

No Kategori Jenis Keterangan Harga/Kg
(Kg) Handphone
Pupuk Hayati
Pupuk
1 Pupuk kompos untuk memperbaiki
Organik
struktur tanah

Keterangan:
● Potensi Pembelian adalah kemampuan/kapasitas pelapak/Offtaker menerima/membeli produk baik organik/anorganik dalam
bentuk Kg