Formulir UKL-UPL Standar Spesifik

Untuk Usaha dan/atau Kegiatan Perbenihan dan Budi Daya Pertanian

Kode KBLI : 01111, 01112, 01113, 01114, 01115, 01119, 01121, 01122,
01122, 01116, 01131, 01132, 01133, 01134, 01136, 01139,
01194, 01253, 01193, 01220, 01230, 01240, 01251, 01259,
01210, 01301, 01302, 01191, 01192, 01199, 01283, 01285,
01286

A. IDENTITAS PELAKU USAHA

1. Nama Perusahaan : PT. xxxxxxxx
2. Alamat Perusahaan : Jl. Xxxx Desa xxx Kabupaten xxx
3. Nomor Telp : xxxx
4. Nomor Fax : xxxx
5. Penanggung Jawab : xxxx
6. Jabatan : xxxx

B. DESKRIPSI RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN DAN

DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN
1. Nama Rencana Usaha dan/atau Kegiatan dan Lokasi rencana kegiatan
Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang direncanakan adalah Usaha
Perbenihan dan Budi Daya Pertanian ……. di Desa/Kelurahan…. Kecamatan…
Kabupaten/Kota …. Provinsi ……. Oleh ………….
(isian rencana usaha dan/atau kegiatan dapat disesuaikan)
2. Kesesuaian Lokasi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan dengan Tata
Ruang
Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang direncanakan adalah Usaha
Perbenihan dan Budi Daya Pertanian ……. di Desa/Kelurahan…. Kecamatan…
Kabupaten/Kota …. Provinsi ……. Oleh …………. Telah mendapatkan kesesuaian
kegiatan pemanfaatan ruang yang dikeluarkan oleh….. pada tanggal……
3. Skala Besaran Usaha
U Usaha Perbenihan dan Budi Daya Pertanian di Desa/Kelurahan….
Kecamatan… Kabupaten/Kota …. Provinsi ……. Oleh ………… dilakukan pada
lahan seluas…..
4. Rincian Usaha dan/atau Kegiatan Yang akan dilaksanakan beserta
dampaknya
a. Tahap Pra Konstruksi
Terdiri atas:
1. Pembebasan lahan
a) SOP A.2.1 Perubahan persepsi masyarakat akibat pembebasan
lahan
b) SOP A.2.2 Konflik sosial akibat pembebasan lahan
c) SOP A.2.3 Keresahan masyarakat akibat pembebasan lahan
2. Sosialisasi rencana usaha
a) SOP A.1.1 Perubahan persepsi masyarakat akibat sosialisasi
rencana usaha
b) SOP A.1.2 Keresahan Masyarakat akibat sosialisasi
3. Pengambilan data rona lingkungan hidup awal
a) SOP A.4.1 Perubahan persepsi masyarakat akibat pengambilan
data kondisi lingkungan (rona lingkungan hidup awal)
b. Tahap Konstruksi
Terdiri atas:
1. Pembersihan dan pematangan lahan
a) SOP B.2.1 Penurunan kualitas air permukaan akibat pembersihan
lahan dan pematangan lahan
b) SOP B.2.1 Peningkatan TSP (debu) akibat pembersihan dan
pematangan lahan
c) SOP B.2.4 Peningkatan kebisingan akibat pembersihan dan
pematangan lahan
d) SOP B.2.3 Peningkatan air larian akibat pembersihan dan
pematangan lahan
e) SOP B.2.5 Keresahan masyarakat akibat akibat pembersihan dan
pematangan lahan
f) SOP B.2.6 Gangguan terhadap fauna dan flora yang dilindungi
akibat akibat pembersihan dan pematangan lahan
g) SOP B.2.7 Gangguan estetika lingkungan akibat akibat
pembersihan dan pematangan lahan
2. Mobilisasi peralatan dan material
 a) SOP B.3.1 Peningkatan TSP (debu) akibat Mobilisasi peralatan dan
material
b) SOP B.3.1 peningkatan kebisingan akibat Mobilisasi peralatan dan
material
3. Penerimaan tenaga kerja di tahap konstruksi
a) SOP B.1.1 peningkatan kesempatan kerja akibat akibat Penerimaan
tenaga kerja
4. Pembangunan fasilitas perbenihan dan budidaya tanaman pertanian
berupa bangunan
a) SOP B.4.2 penurunan kualitas udara (peningkatan debu) akibat
akibat pembangunan fasilitas/unit utama dan fasilitas/unit
pendukung
b) SOP B.4.1 peningkatan kebisingan akibat pembangunan
fasilitas/unit utama dan fasilitas/unit pendukung
c) SOP B.4.5 penurunan kualitas air permukaan akibat pembangunan
fasilitas/unit utama dan fasilitas/unit pendukung

c. Tahap Operasional
Terdiri atas:
1. Penerimaan tenaga kerja
a) SOP C.1.7 Peningkatan kesempatan kerja akibat kegiatan
operasional unit/fasilitas utama dan unit/fasilitas pendukung
b) SOP C.1.15 peningkatan peluang berusaha akibat kegiatan
operasional unit/fasilitas utama dan unit/fasilitas pendukung
c) SOP C.1.16 peningkatan pendapatan akibat kegiatan operasional
unit/fasilitas utama dan unit/fasilitas pendukung
2. Operasional usaha yang paling sedikit terdiri atas: Pengadaan
perbenihan; Produksi pertanian; dan Panen.
a) SOP C.1.11 penurunan kualitas air permukaan akibat kegiatan
operasional unit/fasilitas utama dan unit/fasilitas pendukung
b) SOP C.1.5 peningkatan kebisingan akibat kegiatan operasional
unit/fasilitas utama dan unit/fasilitas pendukung
c) SOP C.1.12 penurunan kualitas air tanah akibat kegiatan
operasional unit/fasilitas utama dan unit/fasilitas pendukung
 d) SOP C.1.13 penurunan kualitas tanah akibat kegiatan operasional
unit/fasilitas utama dan unit/fasilitas pendukung
e) SOP C.1.14 penurunan kuantitas air tanah akibat kegiatan
operasional unit/fasilitas utama dan unit/fasilitas pendukung

d. Tahap Pasca Operasi

1. Pelepasan tenaga kerja;
a) SOP D.1.2 peningkatan keresahan masyarakat akibat Pelepasan
tenaga kerja
2. Pembongkaran fasilitas usaha.
a) SOP D.3.1 penurunan kualitas udara akibat Pembongkaran fasilitas
usaha
b) SOP D.3.2 peningkatan kebisingan akibat Pembongkaran fasilitas
usaha
 MATRIKS UKL-UPL (Dilengkapi ALHDI)
STANDAR PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP STANDAR PEMANTAUAN LINGKUNGAN INSTITUSI
HIDUP PENGELOLA DAN
No BENTUK LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE PEMANTAUAN
STANDAR PENGELOLAAN PENGELOLAAN STANDAR PEMANTA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
SUMBER JENIS BESARAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN PEMANTAUAN UAN LINGKUNGAN HIDUP
DAMPAK DAMPAK DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP HIDUP LINGKUNGAN LINGKUN HIDUP
HIDUP HIDUP GAN
HIDUP
A Tahap Pra Konstruksi
1. Pembebasan Keresahan Sejumlah  Melakukan Di Lokasi Usaha Selama tahap Observasi, Di Lokasi Selama tahap Pelaksana:
Lahan, dan Masyarakat masyarakat sosialisasi kepada pembebasan lahan pengamatan Kegiatan pembebasan PT. …….
merasa resah masyarakat; langsung dan lahan
akibat  Mengidentifikasi wawancara Penerima
pengambil pemilik lahan Laporan*:
alihan lahan yang terkena Dinas Lingkungan
menjadi milik dampak; Hidup
pelaku usaha  Melakukan Kabupaten/Kota ……
pendekatan dan (sebutkan nama
koordinasi secara kota/kabupaten)
persesuasif;
 Melakukan ganti Pengawas*:
rugi sesuai Dinas Lingkungan
ketentuan yang Hidup
berlaku dan/atau Kabupaten/Kota ……
kesempatan di (sebutkan nama
antara kedua kota/kabupaten)
belah pihak
* Sesuai instansi
yang bertanggung
jawab terhadap
lingkungan hidup
2. sosialisasi
Lampiran:
Standar Persetujuan Teknis pengelolaan air limbah (bila melakukan pembuangan air
limbah)