CHECLIST

PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN RUANG KEPALA PUSKESMAS

TAHUN 2018

BULAN SEPTEMBER
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5 kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
Tersedia sarana cuci tangan
6
pakai sabun/desinfektan
Sampah terpisah sesuai
7
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARA
TAHUN 2018

B
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
DAN PEMELIHARAAN POLI UMUM
TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHAR
TAHUN 2018

B
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
N DAN PEMELIHARAAN POLI GIGI
TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARA
TAHUN 2018

B
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
DAN PEMELIHARAAN POLI LANSIA
TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAA
TAHUN 2018

B
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
AN PEMELIHARAAN RUANG KESLING
TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN
TAHUN 2018

B
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
N PEMELIHARAAN RUANG PERKESMAS
TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARA
TAHUN 2018

B
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
DAN PEMELIHARAAN POLI KIA/KB
TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAA
TAHUN 2018

B
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
AN PEMELIHARAAN RUANG APOTIK
TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN
TAHUN 2018

B
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
N PEMELIHARAAN RUANG POLI MTBS
TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN RUA
TAHUN 2018

B
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
MELIHARAAN RUANG KEPALA PUSKESMAS
TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN R
TAHUN 2018

B
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
N PEMELIHARAAN RUANG TATA USAHA
TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN
TAHUN 2018

B
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
N PEMELIHARAAN RUANG IMUNISASI
TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARA
TAHUN 2018

B
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
DAN PEMELIHARAAN RUANG GIZI
TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN RUANG
TAHUN 2018

B
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
LIHARAAN RUANG BENDAHARA (BOK & JKN)
TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN RU
TAHUN 2018

B
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
EMELIHARAAN RUANG TIM AKREDITASI
TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAA
TAHUN 2018

B
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
DAN PEMELIHARAAN RUANG RAPAT
TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN RUANG P
TAHUN 2018

B
URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
HARAAN RUANG PEMERIKSAAN HIV/HEPATITIS
TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

 CHECLIST
PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN R
TAHUN 2018

URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Lantai bersih, tidak licin, tidak
1
ada sampah berserahkan
2 Dinding selalu bersih

3 Ventilasi udara cukup

4 Langit-langit bersih
Penerangan cukup, instalasi
5
kabel tertata rapi, bebas dari
serangga dan binatang
6
Tersedia sarana cuci tangan
pakai sabun/desinfektan
7 Sampah terpisah sesuai
jenisnya
Tempat sampah mempunyai
8
penutup
 CHECLIST
N PEMELIHARAAN RUANG PEMERIKSAAN ASET
TAHUN 2018

BULAN SEPTEMBER
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN