* A : Dilaksanakan
B : Tidak dilaksanakan
Tebing Tinggi,...................... 2018
Diketahui,
Kepala Puskesmas Teluk Karang Penanggung Jawab Lingkungkungan Fisik Petugas Kebersihan
Puskesmas Teluk Karang Puskesmas Teluk Karang