RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS

“Aman – Terjangkau – Terpercaya”

Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Kec. Ciracas Jakarta Timur.

Telp. 021-87711249

FORMULIR MONITOR DAN EVALUASI LAUNDRY

KOMITE PPI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS

Hari/Tanggal Audit :
Auditor :

No Kegiatan Ya Tidak
I.Fasilitas
1 Fasilitasi air bersih dingin
2 Fasilitas air bersih panas
3 Terpisah area kotor, area bersih, area penyimpanan, area distribusi
4 Tersedia mesin washer
5 Tersedia mesin pengering
6 Tersedia iron
7 Tersedia meja bahan stainless steel
8 Tersedia lemari dari bahan tidak berpori/stainless steel/kaca/aluminium
9 Tersedia eye washer
10 Tersedia Kamar mandi/toilet petugas
11 Tersedia Wastafel cuci tangan
12 Tersedia trolley kotor dan trolley bersih tertutup
13 Tersedia ear plug
14 Tersedia lemari B3 tahan air dan api
II.Alur atau Desain Laundry
1 Pintu masuk linen kotor dan pintu keluar linen bersih berbeda
2 Area pemilahan linen kotor/infeksius terpisah
3 Tersedia area spoting
4 Tersedia area mesin washer
5 Tersedia area bersih yang terpisah
6 Tersedia area mesin pengering
7 Tersedia mesin iron/setrika besar dan kecil
8 Tersedia area pelipatan
9 Tersedia area distribusi
10 Tersedia area penyimpanan linen bersih
III.Sistem Manajemen
1 Ada pedoman pelayanan laundry
2 Ada SPO pelayanan laundry
3 Ada pencatatan barang masuk dan keluar
4 Ada pemeriksaan petugas karyawan
IV.Ketersediaan BHP
1 Selalu tersedia APD
2 Selalu tersedia bahan pencuci
V.Kebersihan Lingkungan
1 Area cuci bebas dari debu dan tidak licin terlihat bersih
2 Mesin washer tidak ada debu dan kotoran
3 Mesin pengering tidak ada debu dan kotoran
4 Mesin setrika tidak ada debu dan kotoran
5 Meja pelipatan tidak ada debu dan kotoran
6 Lemari bersih dan tertata baik
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
“Aman – Terjangkau – Terpercaya”
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Kec. Ciracas Jakarta Timur.

Telp. 021-87711249

7 Lantai tidak ada debu dan kotoran

VI.Petugas
1 Petugas selalu menggunakan APD lengkap di area kotor
2 Petugas selalu memakai masker dan tutup kepala di area bersih
VII.Penanganan Linen Untuk Mencegah Kontaminasi Silang
1 Pisahkan linen kotor infeksius dan non infeksius oleh penghasil linen
2 Kantong linen kotor infeksius dan non infeksius ¾ penuh segera diikat
3 Pengangkutan linen kotor menggunakan trolley tertutup khusus linen kotor
VIII.Proses Pencucian
1 Proses pembasahan untuk pembersihan kotoran yang mudah larut tanpa bahan kimia
dan suhu rendah
2 Proses pembasahan untuk pembersihan kotoran dengan bahan kimia alkali dan suhu
rencah
3 Proses pencucian dengan menambah alkali, deterjen, emulsifier dengan suhu hangat
4 Proses pencucian untuk melepaskan kotoran dengan air panas agar deterjen bekerja
dengan optimal
5 Untuk linen berwarna putih dilakukan pemucatan dengan klorin dan air hangat suhu
60oC
6 Proses pembilasan dengan air dingin diulang dua kali
7 Proses pembilasan akhir dengan pemerasan ringan
8 Proses pembilasan akhir untuk menetralkan bahan bahan kimia
9 Proses pengeringan cucian sesuai dengan IFU mesin pengering
10 Proses setrika sesuai besar dan kecilnya line
IX.Proses Pelipatan
1 Linen yang sudah bersih pastikan dilipat dimeja yang bersih
2 Sesuaikan jenis dan jumlah linen
X. Distribusi Linen
1 Ada pengaturan sistem FIFo (First In First Out) untuk linen habis cuci sebelum
didistribusi
2 Pengangkutan linen bersih menggunakan trolley tertutup khusus linen bersih
Total Nilai

IPCN/IPCLN
Jumlah Ya
Skoring = x 100%
Jumlah Ya+Tidak