PEMERINTAH KOTA MANADO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MINANGA
KECAMATAN MALALAYANG
Jl. Perum Minanga Indah Malalayang II Kecamatan Malalayang Manado 95163

PENGANTAR BUKU KRONIS

Manado, ………………………………………20
Kepada YTH :
BPJS Kesehatan Cabang Manado
(Apotik ……………………….. )
Di tempat.
Dengan Hormat,
Mohon untuk dibuatkan buku kronis / ditambahkan obat ke buku kronis kepada :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Kartu KIS :
Diagnosa :
Adapun obat-obat yang digunakan adalah sebagai berikut :
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Atas bantuannya diucapkan banyak terima kasih.
Pengirim,

……………………………………………

PEMERINTAH KOTA MANADO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MINANGA
KECAMATAN MALALAYANG
Jl. Perum Minanga Indah Malalayang II Kecamatan Malalayang Manado 95163

PENGANTAR BUKU KRONIS

Manado, ………………………………………20
Kepada YTH :
BPJS Kesehatan Cabang Manado
(Apotik ……………………….. )
Di tempat.
Dengan Hormat,
Mohon untuk dibuatkan buku kronis / ditambahkan obat ke buku kronis kepada :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Kartu KIS :
Diagnosa :
Adapun obat-obat yang digunakan adalah sebagai berikut :
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Atas bantuannya diucapkan banyak terima kasih.
Pengirim,

……………………………………………