NO NOMOR SURAT TUGAS TANGGAL ST TANGGAL PELAKSANAAN PETUGAS TUJUAN / TEMPAT KETERANGAN
1 1/……
2 2/….
3 dst
2. EKSTERNAL
NOMOR SURAT DINAS/ SURAT PEJABAT
NO TANGGAL SURAT PERIHAL TUJUAN KETERANGAN
UNDANGAN PENANDATANGAN
1 1/……
2 2/….
3 dst
3. SURAT MASUK
TINDAK LANJUT/ISI
NO NOMOR SURAT MASUK TANGGAL SURAT PERIHAL TUJUAN SURAT KETERANGAN
SURAT
1 1/……
2 2/….
3 dst
C. NASKAH DINAS KHUSUS
1. BERITA ACARA
NO NOMOR BERITA ACARA TANGGAL KESIMPULAN KETERANGAN
1 1/……
2 2/….
3 dst
2. NOTULA
NO TANGGAL KESIMPULAN KETERANGAN
1
2
3 dst
3. PENGUMUMAN
NO NOMOR PENGUMUMAN TANGGAL TENTANG KETERANGAN
1 1/……
2 2/….
3 dst
4. LAPORAN
NO NOMOR LAPORAN TANGGAL PERIHAL TUJUAN /PENERIMA KETERANGAN
1 1/……
2 2/….
3 dst
1. Nama .... Ketua PPK..... /Ketua PPS ............ : ................................ Sekretaris PPK.............. / Sekretaris PPS ............
2. Nama .... Anggota PPK ........ / Anggota PPS ........ : ................................ ................................
NIP. .............................
3. Nama .... Anggota PPK ........ / Anggota PPS ........ : ................................