LAPORAN PROGRAM DBD

PUSKESMAS REMAJA
TAHUN 2022

Bulan : MEI

JUMLAH
KELURAHAN JUMLAH KASUS JUMLAH PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KASUS
NO KELURAHAN
PENDUDUK
KASUS DI % ABJ
PE LARVASID FOGING
ENDEMIS SPORADIS POTENSIAL BEBAS PENDERITA KEMATIAN PENKES PSN 3M PLUS
A FOKUS

1. Temindung Permai 4 4
2.
3.
4.
5.

Total 4 4

Mengetahui, Samarinda, 04 Juni 2022

Kepala Puskesmas Remaja Pengelola program

dr. Siti Mardiah Thahir Plorensia Tuet, S. Tr. Kep

Nip. 1988092020017042011 Nip. 196701081994032011
 JUMLAH
KADER
JUMANTIK

24

24

04 Juni 2022
a program

uet, S. Tr. Kep

081994032011
 LAPORAN DISTRIBUSI ABATE PROGRAM DBD
PUSKESMAS ………………
TAHUN 2022

Bulan :
Kelurahan
Jumlah Jumlah Rumah yang Dipantau Pemberian Abate
No atau ABJ%
Rumah ( RUMAH)
(RT) Pos Neg
#DIV/0!

Mengetahui, Samarinda, ………………………..

Kepala Puskesmas ……… Pengelola Program DBD

……………………… ……………………………
Nip. Nip.
 LAPORAN LOGISTIK PROGRAM DBD
PUSKESMAS ………………
TAHUN 2022

Bulan :
INSEKTISIDA BAHAN AKTIF INSEKTISIDA LARVASIDA ALAT SEMPROT FORMULIR
NO LITER NO KG/BTL NO JUMLAH KEADAAN NO (LEMBAR)
NAMA
NAMA STOK TERIMA KELUAR SISA NAMA STOK TERIMA KELUAR SISA (UNIT) BAIK RUSAK NAMA STOK TERIMA KELUAR SISA
kartu
1. Cynof 1. Abate 1. swingfog 1. jentik
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.
dst dst dst dst

Total Total Total Total

Mengetahui, Samarinda, ………………………..

Kepala Puskesmas ……… Pengelola Program P2 DBD

……………………… ……………………………
Nip. Nip.
 LAPORAN KASUS DHF DAN DEMAM DENGUE
PUSKESMAS REMAJA
TAHUN 2022

Jenis
No Tanggal periksa Nama Penderita Umur tahun Alamat domisili klasifikasi penyakit Status
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8
1 05 Juli 2022 M. Rizky Hardillah 25 L Jl. Pemuda Gelatik I DHF Sembuh
2 05 Juli 2022 Raine Zafira 11 P Jl. Gelatik 2 DHF Sembuh
3 05 Oktober 2022 Aprilia P Jl. Gelatik RT. 14 DHF Sembuh
4 05 September 2022 Aisya Ayudia I.H 6 P Jl. Belatuk I RT. 31 DHF Sembuh
5
6
7
8
klasifikasi penyakit
DHF Kelurahan
Demam Dengue Air Hitam
Air Putih
Bandara
Bantuas

Baqa
Budaya
Pampang
Bugis
Bukit
Pinang
Bukuan
Dadimuly
a
Gunung
Kelua
Gunung
Lingai
Gunung
Panjang
 Handil
Bakti
Harapan
Baru
Jawa
Karang
Anyar
Karang
Asam Ilir

Karang
Asam Ulu

Karang
Mumus
Lempake
Loa
Bakung
Loa Buah
Lok Bahu
Makroma
n
Mangkup
alas
Mesjid
Mugirejo

Pasar Pagi

Pelabuha
n
Pelita
Pulau
Atas
 Rapak
Dalam
Rawa
Makmur

Sambutan

Selili
Sempaja
Barat
Sempaja
Selatan
Sempaja
Timur
Sempaja
Utara

Sengkotek

Sidodadi
Sidodama
i
Sidomuly
o
Simpang
Pasir
Simpang
Tiga
Sindang
Sari
Sungai
Dama
Sungai
Kapih
 Sungai
Keledang

Sungai
Pinang
Dalam

Sungai
Pinang
Luar
Sungai
Siring
Tanah
Merah
Tani
Aman

Teluk
Lerong Ilir

Teluk
Lerong
Ulu

Temindun
g Permai

Tenun
 KOP PUSKESMAS

FORMAT LAPORAN KEGIATAN

1 Jenis Penyemprotan :
2 Waktu pelaksanaan :
- Tanggal Pelaksanaan :
- Jam mulai pelaksanaan :
- Jam akhir Pelaksanaan :
- Lama waktu pelaksanaan :
3 Peralatan :
- Merk peralatan :
- Nomer peralatan :
- Nomer Nozzel :

4 Area Penyemprotan :
- Provinsi :
- Kabupaten /Kota :
- Kecamatan :
- Desa/Kelurahan :
- RT/RW :
- Luas area target ( ha) :
- Luas area yang di semprot ( ha) :
- Jumlah rumah yang di semprot :
5 Insektisida :
- Jenis insektisida :
- Formulasi insektisida :
- Bahan pengencer :
- Dosis pemakaian :
- Jumlah isektisida yang telah di :
6 Kecepatan angin :
7 Petugas dan pengawas
- ( Nama ) - (tanda tangan)
- ( Nama ) - (tanda tangan)
- ( Nama ) - (tanda tangan)
- ( Nama ) - (tanda tangan)

Mengetahui Samarinda,
 Kepala UPTD Puskesmas…….. Pengelola program DBD

(……………………………….) (…………………………………………….)

DOKUMENTASI ( LBR KE 2)