PETUNJUK APLIKASI (2023

1. IDENTITAS ISI DULU

2. DAFTAR NILAI ISI SESUAI DENGAN TINGKATAN
3. UNTUK SD WAJIB SIAGA DAN PENGGALANG DI ISI
4. UNTUK SMP CUKUP PENGGALANG
5. UNTUK SMA SMK CUKUP PENEGAK
6. PENILAIAN WAJIB TERPISAH GUDEP PUTRA DAN PUTRI
7. COPY KAN UNTUK TIAP GUDEP SEBELUM DIGUNAKAN
8. TANGGAL PADA IDENTITAS SESUAI TANGGAL PADA KOMPUTER
9. JIKA KOTAK UNTUK DI KLIK TERLALU KECIL, GUNAKAN ZOOM LAYAR
10. PADA FORM IDENTITAS DI BAGIAN ISIAN ALAMAT ISILAH DENGAN
11. PADA KOLOM KWARRAN/KWARCAB ISILAH DENGAN NAMA KA.KWARRA

APLIKASI DI RANCANG
UNTUK KEPERLUAN SENDIRI

salam

Drs. Muhammad Nuh, M.Pd.

IKASI (2023)

KOMPUTER
N ZOOM LAYAR
ISILAH DENGAN NAMA PANGKALAN
MA KA.KWARRAN DAN DISTEMPEL KWARRAN
 KWARTIR NASIONAL GERAKAN PRAMUKA
TAHUN 2012

INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI

IDENTITAS PESERTA AKREDITASI

1 Nomor Peserta
2 Pola Sertifikasi Penilaian Portofolio
3 Nomor Gugus depan 01-041 Versi SISMINTIR :
4 Tanggal Berdiri
5 Jenis / Jenjang Pembinaan ✘ SIAGA ✘ PENGGALANG ###
PENEGAK PANDEGA ###
6 Alamat Gugus depan
a. Nama Pangkalan Sekolah
(Sekolah / PERTI / Wilayah)
b. Alamat SLB NEGERI SIAK
Jl. Sultan Syarif Ali
c. Provinsi RIAU
d. Kabupaten / Kota SIAK
e. Kecamatan SIAK
f. Kelurahan KAMPUNG DALAM
g. No. Telp Gugus depan 0822 9735 9263
h. No. Fax Gugus depan
i. E-mail slbnegerisiakgmail.com
j. Website
k Keanggotaan
Anggota Muda
k1. SIAGA JUMLAH ANGGOTA SIAGA
JUMLAH
BARUNG CALON MULA BANTU TATA GARUDA
4 10 10

k2. PENGGALANG JUMLAH ANGGOTA PENGGALANG

JUMLAH
REGU CALON RAMU RAKIT TERAP GARUDA
4 7 18

k3. PENEGAK JUMLAH ANGGOTA PENEGAK

JUMLAH
SANGGA TAMU BANTARA LAKSANA GARUDA

k4. PANDEGA JUMLAH ANGGOTA PANDEGA

JUMLAH
REKA TAMU PANDEGA GARUDA

Anggota Dewasa PEMBINA SATUAN (JUMLAH)

JENIS KURSUS SIAGA PENGGALANG PENEGAK PANDEGA JUMLAH
Belum Kursus 1 2 1 4
Orientasi Kepramukaan * 0
KMD * 1 1 2
KML * 0
JUMLAH 2 2 2 0 6
Keterangan: * Diisi dengan kursus yang terakhir diikuti

Siak 24 January, 2023

Mengetahui : Majelis Pembimbing Ketua

Kwarcab/Kwaran Gugus depan Gugus depan

Riza Phora, S.Pd., MM Watini, S.Pd Wanda Dwi Septian, S.Pd

 INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI

1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN
1.1.1. JUMLAH PERINDUKAN SIAGA
NO PERINDUKAN JUMLAH BARUNG SKOR PENETAPAN SKOR

1 Memiliki lebih dari 1 Perindukan 4 20

1.2. PEMBINA SATUAN

JUMLAH PEMBINA
NO SKOR PENETAPAN SKOR
NAMA KURSUS YANG DIIKUTI
Memiliki 34Pembina atau lebih 20
1 Yorinaldi, S.Pd
2 Wanda Dwi Septian, S.Pd
3 Yusuf Abdulloh, S.Pd
4 Suhenda Hermawan, S.Pd
5 Rizki Fernando, S.Pd
6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING

SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Perti Campuran SKOR PENETAPAN SKOR
Ketua, Wakil Ketua,
4 Sekretaris, Anggota 15
1

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

PENETAPAN
NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR
SKOR
1 Papan Nama Gugusdepan ✘ 1 ADA 10
2 Papan Struktur Organisasi Gudep ✘ 1 ADA 10
2 Buku Registrasi Peserta Didik ✘ 1 ADA 10
4 Buku catatan pribadi peserta didik ✘ 1 ADA 10
5 Buku presensi ✘ 1 ADA 10
6 Buku daftar anggota ✘ 1 ADA 10
7 Log book ✘ 1 ADA 10
8 Buku inventaris satuan ✘ 1 ADA 10
9 Buku iuran ✘ 1 ADA 10
10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan ✘ 1 ADA 10
11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi ✘ 1 ADA 10
12 Catatan notulen rapat / risalah rapat ✘ 1 ADA 10
13 Formulir pelaksanaan kegiatan ✘ 1 ADA 10
14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat ✘ 1 ADA 10
15 Buku acara kegiatan ✘ 1 ADA 10
16 Program kegiatan ✘ 1 ADA 10
17 Buku laporan keuangan bulanan ✘ 1 ADA 10
18 Buku inventaris gugus depan ✘ 1 ADA 10
19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) ✘ 1 ADA 10
20 Buku catatan pribadi setiap pembina ✘ 1 ADA 10
21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab ✘ 1 ADA 10
22 Buletin Gudep ✘ 1 ADA 10

ADA 22
Jumlah : 220
TIDAK ADA 0

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

PENETAPAN
NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR SKOR
1 Memiliki ketua Gugusdepan ✘ 1 ADA 10
2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali ✘ 1 ADA 10
3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus ✘ 1 ADA 10
4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan ✘ 1 ADA 10
5 Dewan kehormatan Gugusdepan ✘ 1 ADA 10
6 Lembaga pemeriksa keuangan ✘ 1 ADA 10
7 Melibatkan orang tua peserta didik ✘ 1 ADA 10
8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina ✘ 1 ADA 10
9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa ✘ 1 ADA 10
10 Memiliki program latihan mingguan ✘ 1 ADA 10
11 Memiliki program kerja Gudep ✘ 1 ADA 10

ADA 11
Jumlah : 110
TIDAK ADA 0
 INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

GOL KEMAHIRAN PENETAPAN
NO NAMA PEMBINA KURSUS SHB SKOR
S G T D SKOR
1 Wanda Dwi Septian, S.Pd KMD 4 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 6 0
2 Suhenda Hermawan, S.Pd 3
Orientasi Kepramukaan (OK) TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 3 0
3 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0
4 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0
5 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0
Jumlah 9 0

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAIN TINGKAT SEBAGAI SKOR

1 Yorinaldi, S.Pd Bimtek Kepramukaan PKPLK Daerah 4 Peserta 2 6

2 Wanda Dwi Septian, S.Pd Jambore Nasional Nasional 5 Peserta 2 8
3 Yusuf Abdulloh, S.Pd Bimtek Kepramukaan PKPLK Daerah 4 Peserta 2 6
4 Suhenda Hermawan, S.Pd Bimtek Kepramukaan PKPLK Daerah 4 Peserta 2 6
5 Rizki Fernando, S.Pd Bimtek Kepramukaan PKPLK Daerah 4 Peserta 2 6
6 Daerah 4 Peserta 2 6
Jumlah 38

5. STANDAR KEGIATAN

5.1. GOLONGAN SIAGA

PENETAPAN
NO JENIS KEGIATAN KONDISI SKOR SKOR
1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan ✘ 1 ADA 10
2 Perkemahan Satu Hari (Persari) ✘ 1 ADA 10
3 Pesta Siaga ✘ 1 ADA 10
4 Dewan Siaga Aktif ✘ 1 ADA 10
ADA 4
Jumlah : 40
TIDAK ADA 0

6. STANDAR PENCAPAIAN SKU-SKK-SP GARUDA

6.1. GOLONGAN SIAGA

NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR PENETAPAN SKOR
A. SKU
1 Calon 0
2 Mula 10 30
3 Bantu 10 50
4 Tata 0

B. SKK 0

C. SPG 0
80

7. STANDAR SARANA PRASARANA

7.1. GOLONGAN SIAGA

NO BENTUK SARANA PRASARANA KONDISI SKOR PENETAPAN SKOR
1 Sanggar Gugusdepan ✘ 1 ADA 10
2 Bendera merah putih ✘ 1 ADA 10
3 Bendera Gudep ✘ 1 ADA 10
4 Peluit ✘ 1 ADA 10
5 Tongkat dengan standarnya ✘ 1 ADA 10
6 Talitemali ✘ 1 ADA 10
7 Tenda Barung ✘ 1 ADA 10
8 Alat kebersihan lengkap ✘ 1 ADA 10
9 Alat dan kotak P3K ✘ 1 ADA 10
10 Kotak/Peti perindukan ✘ 1 ADA 10
11 Kantong Barung ✘ 1 ADA 10
12 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan ✘ 1 ADA 10

ADA 12
Jumlah : 120
TIDAK ADA 0

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

 INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

1 Wanda Dwi Septian, S.Pd Jambore Nasional Nasional 5 Peserta 2 25

2 Yorinaldi, S.Pd Pelatihan Kompetensi Komite Pembelajaran Sekolah Penggerak SLB Daerah 4 Peserta 2 20
3 - 1 _ 1 0
4 Yusuf Abdulloh, S.Pd Pelatihan Kompetensi Komite Pembelajaran Sekolah Penggerak SLB Daerah 4 Peserta 2 20
5 Suhenda Hermawan, S.Pd Pelatihan Kompetensi Komite Pembelajaran Sekolah Penggerak SLB Daerah 4 Peserta 2 20
6 Rizki Fernando, S.Pd Pelatihan Kompetensi Komite Pembelajaran Sekolah Penggerak SLB Daerah 4 Peserta 2 20
Jumlah 105

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.1.GOLONGAN SIAGA
NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN SKOR PENETAPAN SKOR
Penghargaan/Prestasi
1 Gugusdepan pada tingkat - 0
ranting 1

2 Pesta Siaga (Bazar Siaga) - 1 0

Penghargaan/Prestasi
3 Gugusdepan pada tingkat - 0
Cabang 1

Penghargaan/Prestasi
4
gugusdepan tergiat - 0
1
JUMAH 0
 INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI

1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN PENGGALANG

1.1.1. JUMLAH PASUKAN PENGGALANG

NO PASUKAN JUMLAH REGU SKOR PENETAPAN SKOR
1 Memiliki lebih dari 1 Pasukan 4 20

1.2. PEMBINA SATUAN

JUMLAH PEMBINA
NO SKOR PENETAPAN SKOR
NAMA KURSUS YANG DIIKUTI
Memiliki 34 Pembina atau lebih 20
1 Yorinaldi, S.Pd
2 Wanda Dwi Septian, S.Pd
3 Yusuf Abdulloh, S.Pd
4 Suhenda Hermawan,SPd
5 Rizki Fernando, S.Pd
6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING

SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Perti Campuran SKOR PENETAPAN SKOR
Ketua, Wakil Ketua,
4 Sekretaris, Anggota 15
1

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR PENETAPAN

SKOR
1 Papan Nama Gugusdepan ✘ 1 ADA 10
2 Papan Struktur Organisasi Gudep ✘ 1 ADA 10
3 Buku Registrasi Peserta Didik ✘ 1 ADA 10
4 Buku catatan pribadi peserta didik ✘ 1 ADA 10
5 Buku presensi ✘ 1 ADA 10
6 Buku daftar anggota ✘ 1 ADA 10
7 Log book ✘ 1 ADA 10
8 Buku inventaris satuan ✘ 1 ADA 10
9 Buku iuran ✘ 1 ADA 10
10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan ✘ 1 ADA 10
11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi ✘ 1 ADA 10
12 Catatan notulen rapat / risalah rapat ✘ 1 ADA 10
13 Formulir pelaksanaan kegiatan ✘ 1 ADA 10
14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat ✘ 1 ADA 10
15 Buku acara kegiatan ✘ 1 ADA 10
16 Program kegiatan ✘ 1 ADA 10
17 Buku laporan keuangan bulanan ✘ 1 ADA 10
18 Buku inventaris gugus depan ✘ 1 ADA 10
19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) ✘ 1 ADA 10
20 Buku catatan pribadi setiap pembina ✘ 1 ADA 10
21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab ✘ 1 ADA 10
22 Buletin Gudep ✘ 1 ADA 10

ADA 22
Jumlah : 220
TIDAK ADA 0

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR PENETAPAN

SKOR
1 Memiliki ketua Gugusdepan ✘ 1 ADA 10
2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali ✘ 1 ADA 10
3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus ✘ 1 ADA 10
4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan ✘ 1 ADA 10
5 Dewan kehormatan Gugusdepan ✘ 1 ADA 10
6 Lembaga pemeriksa keuangan ✘ 1 ADA 10
7 Melibatkan orang tua peserta didik ✘ 1 ADA 10
8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina ✘ 1 ADA 10
9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa ✘ 1 ADA 10
10 Memiliki program latihan mingguan ✘ 1 ADA 10
11 Memiliki program kerja Gudep ✘ 1 ADA 10

ADA 11
Jumlah : 110
TIDAK ADA 0

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

KURSUS GOL KEMAHIRAN PENETAPAN
NO NAMA PEMBINA SHB SKOR SKOR
BK OK KMD KML S G T D
 INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI

1 Yorinaldi, S.Pd KMD 4 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 6 0 0

2 Yusuf Abdulloh, S.Pd Orientasi Kepramukaan
3 (OK) TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 3 0 0
3 Rizki Fernando, S.Pd 3
Orientasi Kepramukaan (OK) TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 3 0 0
4 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0 0
5 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0 0
Jumlah 12 0 1

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA TINGKAT SEBAGAI SKOR PENETAPAN SKOR

1 Yorinaldi, S.Pd Bimtek Kepramukaan PKLK Daerah 4 Peserta 2 6

2 Wanda Dwi Septian, S.Pd Jambore Nasional Nasional 5 Peserta 2 8
3 Yusuf Abdulloh, S.Pd Bimtek Kepramukaan PKLK Daerah 4 Peserta 2 6
4 Suhenda Hermawan, S.Pd Bimtek Kepramukaan PKLK Daerah 4 Peserta 2 6
5 Rizki Fernando, S.Pd Bimtek Kepramukaan PKLK Daerah 4 Peserta 2 6
6 Daerah 4 Peserta 2 6
JUMLAH 38

5. STANDAR KEGIATAN

5.2. GOLONGAN PENGGALANG

NO JENIS KEGIATAN KONDISI SKOR PENETAPAN
SKOR
1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan ✘ 1 ADA 10
2 Lomba Tingkat 1 0 TIDAK ADA 0
3 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) ✘ 1 ADA 10
4 Kegiatan peduli lingkungan ✘ 1 ADA 10
5 Gladian Pemimpin Regu (Dianpinru) ✘ 1 ADA 10
6 Dewan Regu aktif ✘ 1 ADA 10
7 Dewan Penggalang aktif ✘ 1 ADA 10
8 Dewan Kehormatan Penggalang aktif ✘ 1 ADA 10
9 Majelis Penggalang Aktif ✘ 1 ADA 10

ADA 8
Jumlah : 80
TIDAK ADA 1

6.2. GOLONGAN PENGGALANG

NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR PENETAPAN SKOR
A. SKU
1 Calon 7 7
2 Ramu 13 65
3 Rakit 5 50
4 Terap 0 0

B. SKK
1 Purwa 6 30
2 Madya 0 0
3 Utama 0 0

C. SPG 0 0
152

7.2. GOLONGAN PENGGALANG

NO JENIS SARANA PRASARANA KONDISI SKOR PENETAPAN
SKOR
1 Sanggar Gugusdepan ✘ 1 ADA 10
2 Bendera merah putih ✘ 1 ADA 10
3 Bendera Gudep ✘ 1 ADA 10
4 Bendera semaphore ✘ 1 ADA 10
5 Bendera morse ✘ 1 ADA 10
6 Peluit ✘ 1 ADA 10
7 Tongkat ✘ 1 ADA 10
8 Tali ✘ 1 ADA 10
9 Kompas ✘ 1 ADA 10
10 Peta topografi ✘ 1 ADA 10
11 Tenda regu ✘ 1 ADA 10
12 Tenda dapur ✘ 1 ADA 10
13 Alat kebersihan lengkap ✘ 1 ADA 10
14 Alat dan kotak P3K ✘ 1 ADA 10
15 Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya ✘ 1 ADA 10
16 Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan ✘ 1 ADA 10
17 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan ✘ 1 ADA 10
 INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI

ADA 17
Jumlah : 170
TIDAK ADA 0

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR PENETAPAN SKOR

1 Wanda Dwi Septian, S.Pd Jambore Nasional Nasional 5 Peserta 2 25

2 Yorinaldi, S.Pd Pelatihan Kompetensi Komite Pembelajaran Sekolah Penggerak Daerah 4 Peserta 2 20
3 Suhenda Hermawan, S.Pd Pelatihan Kompetensi Komite Pembelajaran Sekolah Penggerak Daerah 4 Peserta 2 20
4 Yusuf Abdulloh, S.Pd Pelatihan Kompetensi Komite Pembelajaran Sekolah Penggerak Daerah 4 Peserta 2 20
5 Rizki Fernando, S.Pd Pelatihan Kompetensi Komite Pembelajaran Sekolah Penggerak Daerah 4 Peserta 2 20
6 - 1 _ 1 0
Jumlah 105

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PENGGALANG
NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN SKOR PENETAPAN SKOR
Penghargaan/Prestasi
1 Gugusdepan pada tingkat - 0
ranting 1

Penghargaan/Prestasi
2 Gugusdepan pada tingkat - 1 0
Cabang

Penghargaan/Prestasi
3 Gugusdepan pada tingkat - 0
Daerah 1

Penghargaan/Prestasi
4 Gugusdepan pada tingkat - 0
Nasional 1

Penghargaan/Prestasi
5 gugusdepan tergiat - 0
1
JUMLAH 0
 INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI

1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN PENEGAK

1.1.1. JUMLAH AMBALAN

NO AMBALAN JUMLAH SANGGA SKOR PENETAPAN SKOR
1 - 1 0

1.2. PEMBINA SATUAN

JUMLAH PEMBINA
NO SKOR PENETAPAN SKOR
NAMA KURSUS YANG DIIKUTI
- 1 0
1
2
3
4
5
6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING

SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Perti Campuran SKOR PENETAPAN SKOR
- 1 0
1

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR PENETAPAN SKOR

1 Papan Nama Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0
2 Papan Struktur Organisasi Gudep 0 TIDAK ADA 0
3 Buku Registrasi Peserta Didik 0 TIDAK ADA 0
4 Buku catatan pribadi peserta didik 0 TIDAK ADA 0
5 Buku presensi 0 TIDAK ADA 0
6 Buku daftar anggota 0 TIDAK ADA 0
7 Log book 0 TIDAK ADA 0
8 Buku inventaris satuan 0 TIDAK ADA 0
9 Buku iuran 0 TIDAK ADA 0
10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan 0 TIDAK ADA 0
11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi 0 TIDAK ADA 0
12 Catatan notulen rapat / risalah rapat 0 TIDAK ADA 0
13 Formulir pelaksanaan kegiatan 0 TIDAK ADA 0
14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat 0 TIDAK ADA 0
15 Buku acara kegiatan 0 TIDAK ADA 0
16 Program kegiatan 0 TIDAK ADA 0
17 Buku laporan keuangan bulanan 0 TIDAK ADA 0
18 Buku inventaris gugus depan 0 TIDAK ADA 0
19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) 0 TIDAK ADA 0
20 Buku catatan pribadi setiap pembina 0 TIDAK ADA 0
21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab 0 TIDAK ADA 0
22 Buletin Gudep 0 TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 22

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR PENETAPAN SKOR

1 Memiliki ketua Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0
2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali 0 TIDAK ADA 0
3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus 0 TIDAK ADA 0
4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0
5 Dewan kehormatan Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0
6 Lembaga pemeriksa keuangan 0 TIDAK ADA 0
7 Melibatkan orang tua peserta didik 0 TIDAK ADA 0
8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina 0 TIDAK ADA 0
9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa 0 TIDAK ADA 0
10 Memiliki program latihan mingguan 0 TIDAK ADA 0
11 Memiliki program kerja Gudep 0 TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 11

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

KURSUS GOL KEMAHIRAN
NO NAMA PEMBINA SHB SKOR PENETAPAN SKOR
BK OK KMD KML S G T D
1 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
✘ TIDAK
✘ 0
2 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
✘ TIDAK 0
✘ ✘
 INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI
- ✘
3 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
✘ TIDAK
✘ 0
4 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
✘ TIDAK
✘ 0
5 1 TIDAK TIDAK TIDAK ✘
TIDAK ✘
TIDAK 0
-
Jumlah 0

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA TINGKAT SEBAGAI SKOR

1 - 1 1 - 1 0
2 - 1 - 1 0
3 - 1 - 1 0
4 - 1 - 1 0
5 - 1 - 1 0
6 - 1 1 0
-
JUMLAH 0

5. STANDAR KEGIATAN

5.2. GOLONGAN PENEGAK

NO JENIS KEGIATAN KONDISI SKOR PENETAPAN SKOR

1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan 0 TIDAK ADA 0
2 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) 0 TIDAK ADA 0
3 Pengembaraan 0 TIDAK ADA 0
4 Kegiatan Satuan Karya 0 TIDAK ADA 0
5 Kegiatan Peduli Lingkungan 0 TIDAK ADA 0
6 Gladian Pemimpin Satuan (dianpinsat) 0 TIDAK ADA 0
7 Dewan Penegak aktif 0 TIDAK ADA 0
8 Dewan Kehormatan Penegak aktif 0 TIDAK ADA 0
9 Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK) 0 TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 9

6.2. GOLONGAN PENEGAK

NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR PENETAPAN SKOR
A. SKU
1 Calon 0
2 Bantara 0
3 Laksana 0

B. SKK
1 Purwa 0
2 Madya 0
3 Utama 0

C. SPG 0
0

7.2. GOLONGAN PENEGAK

NO JENIS SARANA PRASARANA KONDISI SKOR PENETAPAN SKOR

1 Sanggar Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0

2 Bendera merah putih 0 TIDAK ADA 0
3 Bendera Gudep 0 TIDAK ADA 0
4 Bendera semaphore 0 TIDAK ADA 0
5 Bendera morse 0 TIDAK ADA 0
6 Peluit 0 TIDAK ADA 0
7 Tongkat 0 TIDAK ADA 0
8 Tali 0 TIDAK ADA 0
9 Kompas 0 TIDAK ADA 0
10 Peta topografi 0 TIDAK ADA 0
11 Tenda regu 0 TIDAK ADA 0
12 Tenda dapur 0 TIDAK ADA 0
13 Alat kebersihan lengkap 0 TIDAK ADA 0
14 Alat dan kotak P3K 0 TIDAK ADA 0
15 Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya 0 TIDAK ADA 0
16 Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan 0 TIDAK ADA 0
17 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan 0 TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 17

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN
 INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

1 - 1 _ 1 0
2 - 1 _ 1 0
3 - 1 _ 1 0
4 - 1 _ 1 0
5 - 1 _ 1 0
6 - 1 _ 1 0
Jumlah 0

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PENEGAK
NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN SKOR PENETAPAN SKOR
Penghargaan/Prestasi
1 gugusdepan tergiat - 1
0
JUMLAH 0
 INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI

1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN PANDEGA

1.1.1. JUMLAH RACANA

NO RACANA JUMLAH REKA SKOR PENETAPAN SKOR
1 - 1 0

1.2. PEMBINA SATUAN

JUMLAH PEMBINA
NO SKOR PENETAPAN SKOR
NAMA KURSUS YANG DIIKUTI
- 1 0
1
2
3
4
5
6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING

SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Perti Campuran SKOR PENETAPAN SKOR
- 1 1 0
1

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR PENETAPAN SKOR

1 Papan Nama Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0
2 Papan Struktur Organisasi Gudep 0 TIDAK ADA 0
3 Buku Registrasi Peserta Didik 0 TIDAK ADA 0
4 Buku catatan pribadi peserta didik 0 TIDAK ADA 0
5 Buku presensi 0 TIDAK ADA 0
6 Buku daftar anggota 0 TIDAK ADA 0
7 Log book 0 TIDAK ADA 0
8 Buku inventaris satuan 0 TIDAK ADA 0
9 Buku iuran 0 TIDAK ADA 0
10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan 0 TIDAK ADA 0
11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi 0 TIDAK ADA 0
12 Catatan notulen rapat / risalah rapat 0 TIDAK ADA 0
13 Formulir pelaksanaan kegiatan 0 TIDAK ADA 0
14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat 0 TIDAK ADA 0
15 Buku acara kegiatan 0 TIDAK ADA 0
16 Program kegiatan 0 TIDAK ADA 0
17 Buku laporan keuangan bulanan 0 TIDAK ADA 0
18 Buku inventaris gugus depan 0 TIDAK ADA 0
19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) 0 TIDAK ADA 0
20 Buku catatan pribadi setiap pembina 0 TIDAK ADA 0
21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab 0 TIDAK ADA 0
22 Buletin Gudep 0 TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 22

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR PENETAPAN SKOR

1 Memiliki ketua Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0

2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali 0 TIDAK ADA 0
3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus 0 TIDAK ADA 0
4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0
5 Dewan kehormatan Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0
6 Lembaga pemeriksa keuangan 0 TIDAK ADA 0
7 Melibatkan orang tua peserta didik 0 TIDAK ADA 0
8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina 0 TIDAK ADA 0
9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa 0 TIDAK ADA 0
10 Memiliki program latihan mingguan 0 TIDAK ADA 0
11 Memiliki program kerja Gudep 0 TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 11

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

KURSUS GOL KEMAHIRAN
NO NAMA PEMBINA SHB SKOR PENETAPAN SKOR
BK OK KMD KML S G T D
 INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI

1 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

✘ TIDAK
✘ 0 0
2 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
✘ TIDAK
✘ 0 0
3 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK ✘
TIDAK ✘
TIDAK 0 0
✘ ✘
4 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0
✘ ✘
5 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0
Jumlah 0

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA TINGKAT SEBAGAI SKOR

1 - 1 1 - 1 0
2 - 1 - 1 0
3 - 1 - 1 0
4 - 1 - 1 0
5 - 1 - 1 0
6 - 1 - 1 0
JUMLAH 0

5. STANDAR KEGIATAN

5.2. GOLONGAN PANDEGA

NO JENIS KEGIATAN KONDISI SKOR PENETAPAN SKOR

1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan 0 TIDAK ADA 0
2 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) 0 TIDAK ADA 0
3 Pengembaraan 0 TIDAK ADA 0
4 Kegiatan Satuan Karya 0 TIDAK ADA 0
5 Kegiatan Peduli Lingkungan 0 TIDAK ADA 0
6 Dewan Pandega Aktif 0 TIDAK ADA 0
7 Dewan Kehormatan Penegak Aktif 0 TIDAK ADA 0
8 Bina Satuan 0 TIDAK ADA 0
9 Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK) 0 TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 9

6.2. GOLONGAN PENEGAK

NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR PENETAPAN SKOR
A. SKU
1 Calon 0
3 Pandega 0

B. SKK
1 Purwa 0
2 Madya 0
3 Utama 0

C. SPG 0
0

7.2. GOLONGAN PANDEGA

NO JENIS SARANA PRASARANA KONDISI SKOR PENETAPAN SKOR

1 Sanggar Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0

2 Bendera merah putih 0 TIDAK ADA 0
3 Bendera Gudep 0 TIDAK ADA 0
4 Bendera semaphore 0 TIDAK ADA 0
5 Bendera morse 0 TIDAK ADA 0
6 Peluit 0 TIDAK ADA 0
7 Tongkat 0 TIDAK ADA 0
8 Tali 0 TIDAK ADA 0
9 Kompas 0 TIDAK ADA 0
10 Peta topografi 0 TIDAK ADA 0
11 Tenda regu 0 TIDAK ADA 0
12 Tenda dapur 0 TIDAK ADA 0
13 Alat kebersihan lengkap 0 TIDAK ADA 0
14 Alat dan kotak P3K 0 TIDAK ADA 0
15 Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya 0 TIDAK ADA 0
16 Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan 0 TIDAK ADA 0
17 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan 0 TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 17
 INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

1 - 1 _ 1 0
2 - 1 - 1 0
3 - 1 - 1 0
4 - 1 - 1 0
5 - 1 - 1 0
6 - 1 - 1 0
Jumlah 0

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PANDEGA
NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN SKOR PENETAPAN SKOR

Penghargaan/Prestasi
1 gugusdepan tergiat - 0
1
JUMLAH 0
PERINDUKAN SIAGA
PASUKAN PENGGALANG
AMBALAN PENEGAK
RACANA PANDEGA
 SLB NEGERI SIAK
01-041

SKOR AKRIDITASI

SIAGA PA
Jangan Di Hapus OTOMATIS OTOMATIS
NO KOMPONEN AKRIDITASI JUMLAH BOBOT SKOR SKOR YG SKOR
BUTIR KOMPONEN MAKS DI CAPAI AKHIR
a b c (c/b) x a
1 Data Keanggotaan 3 8 60 55 7.3
2 standar Administrasi Gudep 22 15 220 220 15.0
3 Standar Pengelolaan Gudep 11 12 110 110 12.0
4 Standar Kompetensi Pembina 2 8 127 47 3.0
5 Standar Kegiatan 4 12 40 40 12.0
6 Standar Pencapaian SKU,SKK,SPG 1 10 520 80 1.5
7 Standar Sarana dan Prasarana 12 12 120 120 12.0
8 Pengalaman mengikuti kegiatan 1 8 140 105 6.00
9 Penghargaan dan Prestasi Gudep 1 15 50 0 0.0
Jumlah 57 100 1387 68.8

Rumus SA: Skor yg di capai dibagi skor maksimal

dikali bobot komponen

Keputusan TIM Assesor HA

Nilai Akhir SIAGA PA 68.8 C

………………………………….
TIM ASSESOR

…………………………….. ……………………… ……………………….

Keterangan Hasil akhir (HA)

(Jika lebih dari dua satuan misalnya siaga dan penggalang, maka HA rata-rata
Kwalitas HA :
A. (84,50 - 100)
B. (70,50 - 84,49)
C. (55,50 - 69,49) APLIKASI
D. (kurang dari 55,50) BY NUH
 SKOR AKRIDITASI

Jangan Di Hapus
NO KOMPONEN AKRIDITASI JUMLAH BOBOT SKOR SKOR YG SKOR
BUTIR KOMPONEN MAKS DI CAPAI AKHIR
a b c (c/b) x a
1 Data Keanggotaan 3 8 60 40 5.3
2 standar Administrasi Gudep 22 15 220 220 15.0
3 Standar Pengelolaan Gudep 11 12 110 110 12.0
4 Standar Kompetensi Pembina 2 8 147 50 2.7
5 Standar Kegiatan 9 12 90 80 10.7
6 Standar Pencapaian SKU,SKK,SPG 1 10 650 152 2.3
7 Standar Sarana dan Prasarana 17 12 170 170 12.0 Catatan Untuk A
8 Pengalaman mengikuti kegiatan 1 8 105 105 8.00 Skor yang di capa
melebihi skor ma
9 Penghargaan dan Prestasi Gudep 1 15 50 0 0.0
Jumlah 67 100 1602 68.1

Rumus SA: Skor yg di capai dibagi skor maksimal

dikali bobot komponen

Keputusan TIM Assesor HA

Nilai Akhir 68.1 C

Untuk dua satuan (SD) Siaga Penggalang Jumlah Rata 2

PUTRA 68.8 68.1 136.9 68.4

JUMLAH 68.4
Hasi Akhir (dalam Huruf) C

………………………………….
TIM ASSESOR

…………………………….. ……………………… ……………………….

Keterangan Hasil akhir (HA)

(Jika lebih dari dua satuan misalnya siaga dan penggalang, maka HA rata-rata
Kwalitas HA :
A. (84,50 - 100)
B. (70,50 - 84,49) APLIKASI
C. (55,50 - 69,49) BY NUH
D. (kurang dari 55,50)
PERHITUNGAN TIAP KOMPONEN NILAI TIAP KOMPONEN
1 2 3 Jumlah
1 Data Keanggotaan 20 20 15 55
2 standar Administrasi Gudep 220 220
3 Standar Pengelolaan Gudep 110 110
4 Standar Kompetensi Pembina 9 38 47
5 Standar Kegiatan 40 40
6 Standar Pencapaian SKU,SKK,SPG 80 80
7 Standar Sarana dan Prasarana 120 120
8 Pengalaman mengikuti kegiatan 105 105
9 Penghargaan dan Prestasi Gudep 0 0

ISI YANG BERWARNA COKLAT

PA
Catatan Untuk Asesor :
Skor yang di capai (kolom c) tidak boleh
melebihi skor maksimal (kolom b)
PERHITUNGAN TIAP KOMPONEN NILAI TIAP KOMPONEN
1 2 3 Jumlah
1 Data Keanggotaan 20 20 40
2 standar Administrasi Gudep 220 220
3 Standar Pengelolaan Gudep 110 110
4 Standar Kompetensi Pembina 12 38 50
5 Standar Kegiatan 80 80
6 Standar Pencapaian SKU,SKK,SPG 152 152
7
8
Standar Sarana dan Prasarana
Pengalaman mengikuti kegiatan
170
105
170
105
PUTRA
9 Penghargaan dan Prestasi Gudep 0 0

Catatan Untuk Asesor :

Skor yang di capai (kolom c) tidak boleh
melebihi skor maksimal (kolom b)
PUTRA