KWARTIR NASIONAL GERAKAN PRAMUKA

TAHUN 2011

INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKDREDITASI

IDENTITAS PESERTA AKREDITASI

1 Nomor Peserta
2 Pola Sertifikasi Penilaian Portofolio
3 Nomor Gugusdepan 01-005
4 Tanggal Berdiri
5 Jenis / Jenjang Pembinaan 1-

6 Alamat Gugusdepan
a. Nama Pangkalan SD Negeri 03 Kampung Rempak
(Sekolah / Madrasah / PERTI/ Wilayah)
b. Alamat Jl. Hangtuah

c. Kecamatan Siak
d. Kabupaten / Kota Siak
e. Provinsi Riau
f. No. Telp Gudep / Sekolah
g. No. Fax Gudep / Sekolah
h. E-mail / Website
i. Keanggotaan JUMLAH JUMLAH ANGGOTA SIAGA
i1. SIAGA BARUNG CALON MULA BANTU TATA GARUDA
4 25 16 12

i2. PENGGALANG JUMLAH JUMLAH ANGGOTA PENGGALANG

REGU CALON RAMU RAKIT TERAP GARUDA
3 16 16

i3. PENEGAK JUMLAH JUMLAH ANGGOTA PENEGAK

SANGGA TAMU BANTARA LAKSANA GARUDA

i4. PANDEGA JUMLAH JUMLAH ANGGOTA PANDEGA

REKA TAMU PANDEGA GARUDA

23 January, 2020

Mengetahui : Majelis Pembimbing Ketua

Kwarcab/Kwaran Gugusdepan Gugusdepan

Hj. Nuraini Pane, S.Pd Hj. Andrayanti, M.Pd Al Mujahirin, S.Pd

1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN
1.1.1. JUMLAH PERINDUKAN SIAGA

NO PERINDUKAN JUMLAH BARUNG SKOR

1 Memiliki 1 Perindukan dan 4 Barung 3 10

1.2. PEMBINA SATUAN

JUMLAH PEMBINA
NO SKOR
NAMA KURSUS YANG DIIKUTI
Memiliki 3 4Pembina atau lebih 20
1 Al Mujahirin KMD
2 Budi Mulyana KMD
3 Anzianto KMD
4 Ferdian Reza Pahlevi -
5 Taufik -
6 -

1.3. MAJELIS PEMBIMBING

SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Pert Campuran SKOR
Ketua, Wakil Ketua,
4 Sekretaris, Anggota ● 15
1

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

1 Papan Nama Gugusdepan ✘ 1 ADA 10

2 Papan Struktur Organisasi Gudep ✘ 1 ADA 10
2 Buku Registrasi Peserta Didik ✘ 1 ADA 10
4 Buku catatan pribadi peserta didik ✘ 1 ADA 10
5 Buku presensi ✘ 1 ADA 10
6 Buku daftar anggota ✘ 1 ADA 10
7 Log book ✘ 1 ADA 10
8 Buku inventaris satuan ✘ 1 ADA 10
9 Buku iuran ✘ 1 ADA 10
10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan ✘ 1 ADA 10
11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi ✘ 1 ADA 10
12 Catatan notulen rapat / risalah rapat ✘ 1 ADA 10
13 Formulir pelaksanaan kegiatan ✘ 1 ADA 10
14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat ✘ 1 ADA 10
15 Buku acara kegiatan ✘ 1 ADA 10
16 Program kegiatan ✘ 1 ADA 10
17 Buku laporan keuangan bulanan ✘ 1 ADA 10
18 Buku inventaris gugus depan ✘ 1 ADA 10
19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) ✘ 1 ADA 10
20 Buku catatan pribadi setiap pembina ✘ 1 ADA 10
21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab ✘ 1 ADA 10
22 Buletin Gudep ✘ 1 ADA 10

ADA 22
Jumlah : 220
TIDAK ADA 0

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

1 Memiliki ketua Gugusdepan ✘ 1 ADA 10

2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali ✘ 1 ADA 10
3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus ✘ 1 ADA 10
4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan ✘ 1 ADA 10
5 Dewan kehormatan Gugusdepan ✘ 1 ADA 10
6 Lembaga pemeriksa keuangan ✘ 1 ADA 10
7 Melibatkan orang tua peserta didik ✘ 1 ADA 10
8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina ✘ 1 ADA 10
9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa ✘ 1 ADA 10
10 Memiliki program latihan mingguan ✘ 1 ADA 10
11 Memiliki program kerja Gudep ✘ 1 ADA 10
 ADA 11
Jumlah : 110
TIDAK ADA 0

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

GOL KEMAHIRAN
NO NAMA PEMBINA KURSUS SHB SKOR
S G T D
1 Al Mujahirin KMD 4 YA ✘ TIDAK TIDAK TIDAK 7 1
2 Budi Mulyana KMD 4 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 6 0
3 Anzianto 4
KMD TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 6 0
4 Ferdian Reza Pahlevi - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0
5 Taufik - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0
Jumlah 19

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAIN TINGKAT SEBAGAI

1 - 1 - 1
2 - 1 - 1
3 - 1 - 1
4 - 1 - 1
5 - 1 - 1
6 - 1 - 1
Jumlah

5. STANDAR KEGIATAN

5.1. GOLONGAN SIAGA

NO JENIS KEGIATAN KONDISI SKOR

1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan ✘ 1 ADA 10
2 Perkemahan Satu Hari (Persari) ✘ 1 ADA 10
3 Pesta Siaga ✘ 1 ADA 10
4 Dewan Siaga Aktif ✘ 1 ADA 10
ADA 4
Jumlah : 40
TIDAK ADA 0

6. STANDAR PENCAPAIAN SKU-SKK-SP GARUDA

6.1. GOLONGAN SIAGA

NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR
A. SKU
1 Calon 25 25
2 Mula 16 48
3 Bantu 12 60
4 Tata 0

B. SKK 0

C. SPG 0 0
133

7. STANDAR SARANA PRASARANA

7.1. GOLONGAN SIAGA

NO BENTUK SARANA PRASARANA KONDISI SKOR
1 Sanggar Gugusdepan ✘ 1 ADA 10
2 Bendera merah putih ✘ 1 ADA 10
3 Bendera Gudep ✘ 1 ADA 10
4 Peluit ✘ 1 ADA 10
5 Tongkat dengan standarnya ✘ 1 ADA 10
6 Talitemali ✘ 1 ADA 10
7 Tenda Barung ✘ 1 ADA 10
8 Alat kebersihan lengkap ✘ 1 ADA 10
9 Alat dan kotak P3K ✘ 1 ADA 10
10 Kotak/Peti perindukan ✘ 1 ADA 10
11 Kantong Barung ✘ 1 ADA 10
12 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan ✘ 1 ADA 10
 ADA 12
Jumlah : 120
TIDAK ADA 0

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI

1 Budi Mulyana Daerah 4 Narasumber4

2 Al Mujahirin 0 3
Kabupaten/Kota Peserta 2
3 - 1 _ 1
4 - 1 _ 1
5 - 1 _ 1
6 - 1 _ 1
Jumlah

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.1.GOLONGAN SIAGA
NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN SKOR
Penghargaan/Prestasi
1 Gugusdepan pada tingkat - 0
ranting 1

2 Pesta Siaga (Bazar Siaga) 2

Kecamatan / Distrik 15
Kwartir Ranting 01 Siak

Penghargaan/Prestasi
3 Gugusdepan pada tingkat - 0
Cabang 1

Penghargaan/Prestasi
4 gugusdepan tergiat - 0
1
JUMAH 15
1

0
 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

-
-
-
-
-
-
Narasumber
Peserta
_
_
_
_
1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN PENGGALANG

1.1.1. JUMLAH PASUKAN PENGGALANG

NO PASUKAN JUMLAH REGU SKOR
1 Memiliki 1 Pasukan dan 3 Regu 2 5

1.2. PEMBINA SATUAN

JUMLAH PEMBINA
NO SKOR
NAMA KURSUS YANG DIIKUTI
Memiliki 34 Pembina atau lebih 20
1 Al Mujahirin KMD
2 Budi Mulyana KMD
3 Anzianto KMD
4 Ferdian Reza Pahlevi -
5 Taufik -
6 -

1.3. MAJELIS PEMBIMBING

SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Pert Campuran SKOR
Ketua, Wakil 4Ketua, Sekretaris, Anggota● 15
1

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

1 Papan Nama Gugusdepan ✘ 1 ADA 10

2 Papan Struktur Organisasi Gudep ✘ 1 ADA 10
3 Buku Registrasi Peserta Didik ✘ 1 ADA 10
4 Buku catatan pribadi peserta didik ✘ 1 ADA 10
5 Buku presensi ✘ 1 ADA 10
6 Buku daftar anggota ✘ 1 ADA 10
7 Log book ✘ 1 ADA 10
8 Buku inventaris satuan ✘ 1 ADA 10
9 Buku iuran ✘ 1 ADA 10
10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan ✘ 1 ADA 10
11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi ✘ 1 ADA 10
12 Catatan notulen rapat / risalah rapat ✘ 1 ADA 10
13 Formulir pelaksanaan kegiatan ✘ 1 ADA 10
14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat ✘ 1 ADA 10
15 Buku acara kegiatan ✘ 1 ADA 10
16 Program kegiatan ✘ 1 ADA 10
17 Buku laporan keuangan bulanan ✘ 1 ADA 10
18 Buku inventaris gugus depan ✘ 1 ADA 10
19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) ✘ 1 ADA 10
20 Buku catatan pribadi setiap pembina ✘ 1 ADA 10
21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab ✘ 1 ADA 10
22 Buletin Gudep ✘ 1 ADA 10

ADA 22
Jumlah : 220
TIDAK ADA 0

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

1 Memiliki ketua Gugusdepan ✘ 1 ADA 10

2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali ✘ 1 ADA 10
3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus ✘ 1 ADA 10
4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan ✘ 1 ADA 10
5 Dewan kehormatan Gugusdepan ✘ 1 ADA 10
6 Lembaga pemeriksa keuangan ✘ 1 ADA 10
7 Melibatkan orang tua peserta didik ✘ 1 ADA 10
8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina ✘ 1 ADA 10
9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa ✘ 1 ADA 10
10 Memiliki program latihan mingguan ✘ 1 ADA 10
11 Memiliki program kerja Gudep 0 TIDAK ADA 0

ADA 10
Jumlah : 100
TIDAK ADA 1
4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

KURSUS GOL KEMAHIRAN
NO NAMA PEMBINA SHB SKOR
BK OK KMD KML S G T D
1 Al Mujahirin KMD 4 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 6 0 0 0
2 Budi Mulyana KMD 4 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 6 0 0 0
3 Anzianto KMD 4 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 6 0 0 0
4 Ferdian Reza Pahlevi - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0 0 0
5 Taufik - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0 0 0
Jumlah 18 1 1

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA TINGKAT SEBAGAI SKOR

1 Daerah 4 - 1 0
2 - 1 - 1 0
3 - 1 - 1 0
4 - 1 - 1 0
5 - 1 1 0
-
6 - 1 1 0
-
JUMLAH 0

5. STANDAR KEGIATAN

5.2. GOLONGAN PENGGALANG

NO JENIS KEGIATAN KONDISI SKOR

1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan ✘ 1 ADA 10
2 Lomba Tingkat 1 ✘ 1 ADA 10
3 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) ✘ 1 ADA 10
4 Kegiatan peduli lingkungan ✘ 1 ADA 10
5 Gladian Pemimpin Regu (Dianpinru) ✘ 1 ADA 10
6 Dewan Regu aktif ✘ 1 ADA 10
7 Dewan Penggalang aktif ✘ 1 ADA 10
8 Dewan Kehormatan Penggalang aktif ✘ 1 ADA 10
9 Majelis Penggalang Aktif ✘ 1 ADA 10

ADA 9
Jumlah : 90
TIDAK ADA 0

6.2. GOLONGAN PENGGALANG

NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR
A. SKU
1 Calon 16 16
2 Ramu 16 80
3 Rakit 0
4 Terap 0

B. SKK
1 Purwa 0
2 Madya 0
3 Utama 0

C. SPG 0
96
7.2. GOLONGAN PENGGALANG

NO JENIS SARANA PRASARANA KONDISI SKOR

1 Sanggar Gugusdepan ✘ 1 ADA 10

2 Bendera merah putih ✘ 1 ADA 10
3 Bendera Gudep ✘ 1 ADA 10
4 Bendera semaphore ✘ 1 ADA 10
5 Bendera morse ✘ 1 ADA 10
6 Peluit ✘ 1 ADA 10
7 Tongkat ✘ 1 ADA 10
8 Tali ✘ 1 ADA 10
9 Kompas ✘ 1 ADA 10
10 Peta topografi ✘ 1 ADA 10
11 Tenda regu ✘ 1 ADA 10
12 Tenda dapur ✘ 1 ADA 10
13 Alat kebersihan lengkap ✘ 1 ADA 10
14 Alat dan kotak P3K ✘ 1 ADA 10
15 Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya ✘ 1 ADA 10
16 Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan ✘ 1 ADA 10
17 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan ✘ 1 ADA 10

ADA 17
Jumlah : 170
TIDAK ADA 0

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

1 Budi Mulyana Daerah 4 Narasumber

4 25
2 Al Mujahirin Kabupaten/Kota
3 Peserta 2 15
3 - 1 _ 1 0
4 - 1 _ 1 0
5 - 1 _ 1 0
6 - 1 _ 1 0
Jumlah 40

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PENGGALANG
NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN SKOR
Penghargaan/Prestasi
1 Gugusdepan pada tingkat - 0
ranting 1

Penghargaan/Prestasi
2 Gugusdepan pada tingkat - 1 0
Cabang

Penghargaan/Prestasi
3 Gugusdepan pada tingkat - 0
Daerah 1

Penghargaan/Prestasi
4 Gugusdepan pada tingkat - 0
Nasional 1

Penghargaan/Prestasi
5
gugusdepan tergiat - 0
1
JUMLAH 0
4
1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN PENEGAK

1.1.1. JUMLAH AMBALAN

NO AMBALAN JUMLAH SANGGA SKOR
1 - 1 0

1.2. PEMBINA SATUAN

JUMLAH PEMBINA
NO SKOR
NAMA KURSUS YANG DIIKUTI
- 1 0
1
2
3
4
5
6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING

SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Pert Campuran SKOR
- 1 ● 0
1

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

1 Papan Nama Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0

2 Papan Struktur Organisasi Gudep 0 TIDAK ADA 0
3 Buku Registrasi Peserta Didik 0 TIDAK ADA 0
4 Buku catatan pribadi peserta didik 0 TIDAK ADA 0
5 Buku presensi 0 TIDAK ADA 0
6 Buku daftar anggota 0 TIDAK ADA 0
7 Log book 0 TIDAK ADA 0
8 Buku inventaris satuan 0 TIDAK ADA 0
9 Buku iuran 0 TIDAK ADA 0
10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan 0 TIDAK ADA 0
11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi 0 TIDAK ADA 0
12 Catatan notulen rapat / risalah rapat 0 TIDAK ADA 0
13 Formulir pelaksanaan kegiatan 0 TIDAK ADA 0
14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat 0 TIDAK ADA 0
15 Buku acara kegiatan 0 TIDAK ADA 0
16 Program kegiatan 0 TIDAK ADA 0
17 Buku laporan keuangan bulanan 0 TIDAK ADA 0
18 Buku inventaris gugus depan 0 TIDAK ADA 0
19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) 0 TIDAK ADA 0
20 Buku catatan pribadi setiap pembina 0 TIDAK ADA 0
21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab 0 TIDAK ADA 0
22 Buletin Gudep 0 TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 22

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

1 Memiliki ketua Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0

2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali 0 TIDAK ADA 0
3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus 0 TIDAK ADA 0
4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0
5 Dewan kehormatan Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0
6 Lembaga pemeriksa keuangan 0 TIDAK ADA 0
7 Melibatkan orang tua peserta didik 0 TIDAK ADA 0
8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina 0 TIDAK ADA 0
9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa 0 TIDAK ADA 0
10 Memiliki program latihan mingguan 0 TIDAK ADA 0
11 Memiliki program kerja Gudep 0 TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 11
4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

KURSUS GOL KEMAHIRAN
NO NAMA PEMBINA SHB SKOR
BK OK KMD KML S G T D
1 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0 0 0
2 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0 0 0
3 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0 0 0
4 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0 0 0
5 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0 0 0
Jumlah 0

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA TINGKAT SEBAGAI SKOR

1 - 1 1 - 1 0
2 - 1 - 1 0
3 - 1 - 1 0
4 - 1 - 1 0
5 - 1 - 1 0
6 - 1
- 1 0
JUMLAH 0

5. STANDAR KEGIATAN

5.2. GOLONGAN PENEGAK

NO JENIS KEGIATAN KONDISI SKOR

1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan 0 TIDAK ADA 0
2 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) 0 TIDAK ADA 0
3 Pengembaraan 0 TIDAK ADA 0
4 Kegiatan Satuan Karya 0 TIDAK ADA 0
5 Kegiatan Peduli Lingkungan 0 TIDAK ADA 0
6 Gladian Pemimpin Satuan (dianpinsat) 0 TIDAK ADA 0
7 Dewan Penegak aktif 0 TIDAK ADA 0
8 Dewan Kehormatan Penegak aktif 0 TIDAK ADA 0
9 Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK) 0 TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 9

6.2. GOLONGAN PENEGAK

NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR
A. SKU
1 Calon 0
2 Bantara 0
3 Laksana 0

B. SKK
1 Purwa 0
2 Madya 0
3 Utama 0

C. SPG 0
0
7.2. GOLONGAN PENEGAK

NO JENIS SARANA PRASARANA KONDISI SKOR

1 Sanggar Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0

2 Bendera merah putih 0 TIDAK ADA 0
3 Bendera Gudep 0 TIDAK ADA 0
4 Bendera semaphore 0 TIDAK ADA 0
5 Bendera morse 0 TIDAK ADA 0
6 Peluit 0 TIDAK ADA 0
7 Tongkat 0 TIDAK ADA 0
8 Tali 0 TIDAK ADA 0
9 Kompas 0 TIDAK ADA 0
10 Peta topografi 0 TIDAK ADA 0
11 Tenda regu 0 TIDAK ADA 0
12 Tenda dapur 0 TIDAK ADA 0
13 Alat kebersihan lengkap 0 TIDAK ADA 0
14 Alat dan kotak P3K 0 TIDAK ADA 0
15 Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya 0 TIDAK ADA 0
16 Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan 0 TIDAK ADA 0
17 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan 0 TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 17

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

1 - 1 _ 1 0
2 - 1 _ 1 0
3 - 1 _ 1 0
4 - 1 _ 1 0
5 - 1
_ 1 0
6 - 1 _ 1 0
Jumlah 0

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PENEGAK
NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN SKOR
Penghargaan/Prestasi
1 gugusdepan tergiat - 1
0
JUMLAH 0
1
1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN PANDEGA

1.1.1. JUMLAH RACANA

NO RACANA JUMLAH REKA SKOR
1 - 1 0

1.2. PEMBINA SATUAN

JUMLAH PEMBINA
NO SKOR
NAMA KURSUS YANG DIIKUTI
- 1 0
1
2
3
4
5
6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING

SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Pert Campuran SKOR
- 1 ● 1
● 0
2

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

1 Papan Nama Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0

2 Papan Struktur Organisasi Gudep 0 TIDAK ADA 0
3 Buku Registrasi Peserta Didik 0 TIDAK ADA 0
4 Buku catatan pribadi peserta didik 0 TIDAK ADA 0
5 Buku presensi 0 TIDAK ADA 0
6 Buku daftar anggota 0 TIDAK ADA 0
7 Log book 0 TIDAK ADA 0
8 Buku inventaris satuan 0 TIDAK ADA 0
9 Buku iuran 0 TIDAK ADA 0
10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan 0 TIDAK ADA 0
11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi 0 TIDAK ADA 0
12 Catatan notulen rapat / risalah rapat 0 TIDAK ADA 0
13 Formulir pelaksanaan kegiatan 0 TIDAK ADA 0
14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat 0 TIDAK ADA 0
15 Buku acara kegiatan 0 TIDAK ADA 0
16 Program kegiatan 0 TIDAK ADA 0
17 Buku laporan keuangan bulanan 0 TIDAK ADA 0
18 Buku inventaris gugus depan 0 TIDAK ADA 0
19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) 0 TIDAK ADA 0
20 Buku catatan pribadi setiap pembina 0 TIDAK ADA 0
21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab 0 TIDAK ADA 0
22 Buletin Gudep 0 TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 22

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

1 Memiliki ketua Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0

2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali 0 TIDAK ADA 0
3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus 0 TIDAK ADA 0
4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0
5 Dewan kehormatan Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0
6 Lembaga pemeriksa keuangan 0 TIDAK ADA 0
7 Melibatkan orang tua peserta didik 0 TIDAK ADA 0
8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina 0 TIDAK ADA 0
9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa 0 TIDAK ADA 0
10 Memiliki program latihan mingguan 0 TIDAK ADA 0
11 Memiliki program kerja Gudep 0 TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 11
4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

KURSUS GOL KEMAHIRAN
NO NAMA PEMBINA SHB SKOR
BK OK KMD KML S G T D
1 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0 0
2 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0 0
3 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0 0
4 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0 0
5 - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0 0
Jumlah 0

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA TINGKAT SEBAGAI SKOR

1 - 1 1 - 1 0
2 - 1 - 1 0
3 - 1 - 1 0
4 - 1 - 1 0
5 - 1 - 1 0
6 - 1 - 1 0
JUMLAH 0

5. STANDAR KEGIATAN

5.2. GOLONGAN PANDEGA

NO JENIS KEGIATAN KONDISI SKOR

1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan 0 TIDAK ADA 0
2 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) 0 TIDAK ADA 0
3 Pengembaraan 0 TIDAK ADA 0
4 Kegiatan Satuan Karya 0 TIDAK ADA 0
5 Kegiatan Peduli Lingkungan 0 TIDAK ADA 0
6 Dewan Pandega Aktif 0 TIDAK ADA 0
7 Dewan Kehormatan Penegak Aktif 0 TIDAK ADA 0
8 Bina Satuan 0 TIDAK ADA 0
9 Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK) 0 TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 9

6.2. GOLONGAN PENEGAK

NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR
A. SKU
1 Calon 0
3 Pandega 0

B. SKK
1 Purwa 0
2 Madya 0
3 Utama 0

C. SPG 0
0
7.2. GOLONGAN PANDEGA

NO JENIS SARANA PRASARANA KONDISI SKOR

1 Sanggar Gugusdepan 0 TIDAK ADA 0

2 Bendera merah putih 0 TIDAK ADA 0
3 Bendera Gudep 0 TIDAK ADA 0
4 Bendera semaphore 0 TIDAK ADA 0
5 Bendera morse 0 TIDAK ADA 0
6 Peluit 0 TIDAK ADA 0
7 Tongkat 0 TIDAK ADA 0
8 Tali 0 TIDAK ADA 0
9 Kompas 0 TIDAK ADA 0
10 Peta topografi 0 TIDAK ADA 0
11 Tenda regu 0 TIDAK ADA 0
12 Tenda dapur 0 TIDAK ADA 0
13 Alat kebersihan lengkap 0 TIDAK ADA 0
14 Alat dan kotak P3K 0 TIDAK ADA 0
15 Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya 0 TIDAK ADA 0
16 Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan 0 TIDAK ADA 0
17 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan 0 TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 17

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

1 - 1 _ 1 0
2 - 1 - 1 0
3 - 1 - 1 0
4 - 1 - 1 0
5 - 1 - 1 0
6 - 1 - 1 0
Jumlah 0

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PANDEGA
NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN SKOR

Penghargaan/Prestasi
1
gugusdepan tergiat - 0
1
JUMLAH 0
 bobot S.Mx skor NILai
I 8 60 13.75 1.8333333333
II 15 220 160 10.909090909
III 12 110 60 6.5454545455
IV 8 156 43.5 2.2307692308
V 12 90 50 6.6666666667
VI 10 750 405 5.4
VII 12 170 100 7.0588235294
VIII 8 105 0 0
IX 15 80 15 2.8125

100 847.25 43.456638215