PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
……………………………
DENGAN
UNIVERSITAS INDONESIA
TENTANG
PENYELENGGARAAN KEGIATAN MERDEKA BELAJAR KAMPUS MERDEKA (PENDIDIKAN, PENELITIAN,
DAN PENGABDIAN MASYARAKAT) DI ……………………… DI BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

Nomor :
Nomor : /PKS/FKM/UI/2023

Pada hari ini ……, tanggal …. bulan …. tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (…/…/2023), yang bertanda tangan
di bawah ini:

I. ………………… dalam hal ini diwakili oleh …………… selaku Direktur …………… berdasarkan Surat
………. Nomor …………… tanggal ………… tentang ………………., karenanya berhak bertindak untuk
dan atas nama serta sah mewakili …………………, berkedudukan di Jalan
…………………………………...
Untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. UNIVERSITAS INDONESIA dalam hal ini diwakili oleh Prof. dr. Mondastri Korib Sudaryo, MS., D.Sc.
selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat berdasarkan Surat Pendelegasian dari Rektor Universitas
Indonesia Nomor: ………. Tanggal ………., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Universitas
Indonesia, yang ditetapkan sebagai Perguruan Tinggi Negeri Badan Hukum yang diselenggarakan oleh
pemerintah berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 75 Tahun 2021, berkedudukan hukum di Jalan
Salemba Raya 4, Jakarta Pusat.
Untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, terlebih
dahulu menerangkan hal sebagai berikut:
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah rumah sakit ……… milik …………… yang memberikan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna baik pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Perguruan Tinggi Negeri Badan Hukum yang menyelenggarakan
Pendidikan Tinggi dan bergerak di bidang pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat.
3. Bahwa PIHAK KEDUA berkeingingan untuk melakukan kerja sama dalam hal penyelenggaraan
pendidikan, penelitian, dan pengabdian masyarakat dengan PIHAK PERTAMA, sebagaimana PIHAK
PERTAMA setuju untuk melakukan kerja sama dimaksud.
4. bahwa Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan menetapkan kebijakan Program Kampus Merdeka yang
bertujuan untuk mempercepat inovasi di bidang Pendidikan dimana pelaksanaan Program Kampus
Merdeka oleh PARA PIHAK dilakukan dengan memperhatikan ketentuan Pasal 15 ayat (3) Peraturan

PIHAK I 1 PIHAK II
 Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi
yang dilaksanakan berdasarkan kerja sama antara PARA PIHAK.

Berdasarkan hal di atas, maka PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerja Sama
Penyelenggaraan Kegiatan Merdeka Belajar Kampus Merdeka (Pendidikan, Penelitian, dan Pengabdian
Masyarakat) di ………… di Bidang Kesehatan Masyarakat (selanjutnya disebut dengan “perjanjian”) dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana diatur dalam pasal-pasal di bawah ini:

Pasal 1
Ketentuan Umum
Dalam perjanjian ini, yang dimaksud dengan:
(1) Pendidikan adalah kegiatan belajar mengajar dan pelayanan kesehatan yang meliputi praktik klinik, studi
banding dan magang di PIHAK PERTAMA.
(2) Penelitian adalah suatu rangkaian kegiatan pengumpulan, pengolahan, analisis serta penyajian data
pada bidang kesehatan yang dilakukan secara sistematis dan objektif untuk memecahkan suatu
persoalan atau menguji suatu hipotesis pada PIHAK PERTAMA, yang termasuk dalam proses belajar
mengajar yang ditempuh oleh peserta didik.
(3) Pengabdian masyarakat adalah kegiatan yang mencakup upaya-upaya peningkatan kualitas sumber
daya manusia antara lain dalam hal perluasan wawasan, pengetahuan maupun peningkatan
keterampilan yang dilakukan oleh sivitas akademik khususnya di bidang kesehatan masyarakat.
(4) Peserta Didik adalah siswa atau mahasiswa dari PIHAK KEDUA.
(5) Pembimbing Akademik adalah seseorang yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA sebagai pembimbing praktik
bagi peserta didik selama mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan.
(6) Pembimbing Klinik adalah seseorang yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA untuk menjadi pembimbing
bagi peserta didik di tempat praktik dan dianggap sebagai pembimbing lapangan peserta didik.
(7) Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan medik dasar dan/atau spesialistik yang dilakukan di rumah sakit.

Pasal 2
Ruang Lingkup
(1) PARA PIHAK sepakat bahwa ruang lingkup dari perjanjian ini yaitu penyelenggaraan Kegiatan Merdeka
Belajar Kampus Merdeka yang meliputi kegiatan pendidikan dan penelitian dan kegiatan pengabdian
kepada masyarakat di bidang kesehatan masyarakat yang bertempat di PIHAK PERTAMA.
(2) Penyelenggaraan pendidikan, pelatihan dan penelitian dilaksanakan oleh PARA PIHAK.

Pasal 3
Tujuan
Perjanjian ini bertujuan untuk:
(1) Payung hukum bagi penyelenggaraan pendidikan, pelatihan dan penelitian sebagaimana dimaksud pada
pasal 1 perjanjian ini.

PIHAK I 2 PIHAK II
(2) Pendidikan, penelitian, dan pengabdian masyarakat yang diselenggarakan oleh PARA PIHAK dapat
berjalan dengan baik sesuai ketentuan yang berlaku.
(3) Terdapat peningkatan jumlah peserta didik yang kompeten dan profesional.

Pasal 4
Jangka Waktu
(1) Perjanjian ini berlaku dan mengikat PARA PIHAK selama … (…) tahun sejak tanggal ………. sampai
dengan ………., dengan tetap melaksanakan evaluasi setiap tahun.
(2) Perjanjian ini dapat diperpanjang oleh PARA PIHAK dengan perjanjian tertulis, selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari kalender sebelum berakhirnya perjanjian ini, jika diperlukan dengan ketentuan dan
syarat-syarat baru yang ditetapkan oleh PARA PIHAK.

Pasal 5
Standar Kegiatan Pendidikan, Pelatihan dan Penelitian serta Pelayanan Kesehatan
Pelaksanaan ketentuan pasal 2 dilakukan berdasarkan:
(1) Kurikulum dan pedoman penyelenggaraan kegiatan yang ditetapkan PARA PIHAK.
(2) Peraturan dan tata tertib yang berlaku bagi peserta didik.
(3) Standar profesi, disiplin profesi, standar pelayanan kesehatan dan etika profesi yang berlaku.
(4) Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(5) Peraturan internal PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
Pendidikan dan Pelatihan
Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan bagi peserta didik, dilaksanakan dengan ketentuan sebagai
berikut:
(1) PIHAK KEDUA mengajukan surat permohonan yang dilengkapi proposal serta panduan
penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan kepada PIHAK PERTAMA.
(2) Berdasarkan surat permohonan sebagaimana pasal 6 ayat 1 di atas, PIHAK PERTAMA akan
memberikan surat jawaban yang berisi persetujuan atau penolakan kepada PIHAK KEDUA.
(3) Dalam hal permohonan disetujui oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA dapat mengirimkan
peserta didik kepada PIHAK PERTAMA untuk mengikuti rangkaian kegiatan pendidikan dan pelatihan
sesuai jadwal yang disepakati oleh PARA PIHAK.
(4) Peserta didik yang menjalani kegiatan pendidikan dan pelatihan mendapatkan pendampingan atau
bimbingan dari Pembimbing Akademik dan Pembimbing Klinik (Clinical Instructor).
(5) Pada akhir penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan, PIHAK PERTAMA akan mengirimkan surat
tagihan yang wajib dibayarkan oleh PIHAK KEDUA.

PIHAK I 3 PIHAK II
 Pasal 7
Penelitian
Penelitian oleh peserta didik, dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) PIHAK KEDUA mengajukan surat permohonan yang dilengkapi proposal kepada PIHAK PERTAMA.
(2) Terhadap permohonan sebagaimana pasal 7 ayat 1, maka PIHAK PERTAMA akan melakukan hal
sebagai berikut:
a. Kaji etik (ethical clearance)
b. Pembahasan terkait topik dan/atau judul penelitian
(3) Berdasarkan proses pada pasal 7 ayat 2, PIHAK PERTAMA akan memberikan surat jawaban yang berisi
persetujuan atau penolakan kepada PIHAK KEDUA.
(4) PIHAK KEDUA menyampaikan jawaban dari PIHAK PERTAMA kepada peserta didik.
(5) Apabila permohonan disetujui, maka peserta didik wajib melakukan pengurusan surat rekomendasi
penelitian ke ………………. dan melakukan pembayaran biaya penelitian sesuai tarif yang berlaku
kepada PIHAK PERTAMA.
(6) Peserta didik menyerahkan surat rekomendasi penelitian yang diperoleh dari ………….. dan bukti
pembayaran kepada PIHAK PERTAMA.
(7) Peserta didik melakukan penelitian sesuai jadwal yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA dan
mendapatkan pendampingan dari PIHAK PERTAMA.
(8) Peserta didik wajib menyampaikan laporan akhir penelitian kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 8
Hak dan Kewajiban Pihak Pertama
Hak:
(1) Menyetujui atau menolak kegiatan pendidikan, pelatihan dan penelitian yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA.
(2) Menentukan pembimbing klinik untuk setiap kegiatan pendidikan, pelatihan dan penelitian.
(3) Mengatur penempatan dan jadwal kegiatan bagi peserta didik selama berada di PIHAK PERTAMA
(4) Mendapatkan jaminan tidak terganggunya pelayanan kesehatan yang terdapat pada PIHAK PERTAMA
atas pelaksanaan perjanjian ini.
(5) Mendapatkan penggantian dari PIHAK KEDUA atas fasilitas atau sarana yang terbukti rusak akibat
kelalaian peserta didik dalam kegiatan pendidikan, pelatihan dan penelitian yang dilakukan di PIHAK
PERTAMA.
(6) Memberikan masukan secara lisan atau tertulis kepada PIHAK KEDUA yang melalaikan kewajiban
sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.
Kewajiban:
(7) Memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk meningkatkan pengalaman dan keterampilan
sesuai dengan fasilitas yang terdapat pada PIHAK PERTAMA.

PIHAK I 4 PIHAK II
(8) Mengelola penyelenggaraan pendidikan, pelatihan dan penelitian agar dapat berjalan berdampingan
dengan pelayanan kesehatan dengan baik sesuai standar yang berlaku.
(9) Menyediakan sarana dan prasarana di PIHAK PERTAMA untuk penyelenggaraan kegiatan pendidikan,
pelatihan dan penelitian.
(10)Memberikan perlindungan hukum bagi peserta didik yang memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kompetensinya di PIHAK PERTAMA.
(11)Mengirimkan surat tagihan kepada PIHAK KEDUA untuk pelaksanaan pendidikan dan pelatihan yang
telah selesai.
(12)Memberikan teguran atau peringatan secara tertulis kepada peserta didik yang tidak melaksanakan atau
melanggar:
a. Peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan/atau
b. Ketentuan dalam perjanjian ini; dan/atau
c. Peraturan internal PIHAK PERTAMA; dan/atau
d. Kode Etik dan Disiplin Profesi.
(13)Salinan teguran atau peringatan sebagaimana dimaksud butir 12 tersebut di atas, ditembuskan kepada
PIHAK KEDUA dengan disertai kronologis kejadian secara tertulis mengenai pelanggaran yang
dilakukan.

Pasal 10
Hak dan Kewajiban Pihak Kedua
Hak:
(1) Mendapatkan kesempatan untuk mengirimkan peserta didik dalam penyelenggaran pendidikan, pelatihan
dan penelitian di PIHAK PERTAMA.
(2) Menyampaikan masukan kepada PIHAK PERTAMA mengenai penyelenggaran pendidikan, pelatihan
dan penelitian pada PIHAK PERTAMA.
(3) Memberikan teguran atau peringatan secara tertulis kepada peserta didik yang tidak melaksanakan atau
melanggar:
a. Peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan/atau
b. Ketentuan dalam perjanjian ini; dan/atau
c. Peraturan internal PIHAK PERTAMA; dan/atau
d. Kode Etik dan Disiplin Profesi.
(4) Salinan teguran atau peringatan sebagaimana dimaksud butir 3 tersebut di atas, ditembuskan kepada
PIHAK KEDUA dengan disertai kronologis kejadian secara tertulis mengenai pelanggaran yang
dilakukan.
Kewajiban:
(5) Memberikan jaminan tidak terganggunya pelayanan kesehatan yang terdapat pada PIHAK PERTAMA
atas pelaksanaan perjanjian ini.
(6) Mengelola penyelenggaraan pendidikan, pelatihan dan penelitian agar dapat berjalan berdampingan
dengan pelayanan kesehatan dengan baik sesuai standar yang berlaku.

PIHAK I 5 PIHAK II
(7) Memberikan perlindungan hukum bagi peserta didik yang memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kompetensinya pada PIHAK PERTAMA.
(8) Melakukan pembayaran atas kegiatan pendidikan, pelatihan dan penelitian sesuai tarif yang berlaku.
(9) Melakukan penggantian atas fasilitas atau sarana yang rusak akibat kelalaian peserta didik dalam
kegiatan pendidikan, pelatihan dan penelitian yang dilakukan di PIHAK PERTAMA.

Pasal 11
Tanggung Jawab Bersama
(1) Memberikan teguran atau peringatan secara tertulis kepada pembimbing akademik atau pembimbing
klinik yang tidak melaksanakan atau melanggar:
a. Peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan/atau
b. Ketentuan dalam perjanjian ini; dan/atau
c. Peraturan internal PIHAK PERTAMA; dan/atau
d. Kode Etik dan Disiplin Profesi.
(2) Menentukan tingkat kompetensi, jangka waktu dan jumlah peserta didik yang melaksanakan kegiatan
pendidikan dan pelatihan atau penelitian di PIHAK PERTAMA.
(3) Penentuan jumlah peserta didik yang dapat melaksanakan kegiatan pendidikan dan pelatihan
sebagaimana pasal 11 ayat 2 di atas, memperhatikan kemampuan PIHAK PERTAMA atau rasio antara
pembimbing klinik dengan peserta didik dan ruangan atau area klinis.
(4) Mempersiapkan sumber daya, sarana dan prasarana untuk dapat terselenggaranya pendidikan, pelatihan
dan penelitian dengan baik.

Pasal 13
Tarif dan Cara Pembayaran
(1) Tarif yang berlaku untuk penyelenggaraan pendidikan, pelatihan dan penelitian di PIHAK PERTAMA
sesuai dengan Peraturan ………. yang berlaku sebagaimana tercantum dalam lampiran ……….
(2) Pembayaran sesuai ketentuan pasal 6 ayat 5 dan pasal 7 ayat 5, dilakukan melalui transfer kepada
PIHAK PERTAMA melalui rekening berikut:
Nama Bank : ………………………….
Nomor Rekening : ………………………….
Nama Pemilik Rekening : ………………………….
(3) Bukti setor tunai atau transfer disampaikan secara langsung kepada PIHAK PERTAMA atau melalui
telepon ke ………. (UP. ………….) dan email ke …………….

Pasal 14
Kerja Sama dengan Pihak Ketiga
PARA PIHAK dapat mengadakan kerja sama dengan pihak lain sebagai institusi pendidikan atau non
pendidikan baik dalam maupun luar negeri untuk meningkatkan mutu penyelenggaraan pendidikan, penelitian,
dan pengabdian masyarakat.

PIHAK I 6 PIHAK II
 Pasal 15
Pembimbing Klinik
(1) Pembimbing klinik dan pembimbing akademik saling bekerja sama dalam melaksanakan tugas-tugas
bimbingan kepada peserta didik sekurang-kurangnya 2 (dua) kali selama peserta didik melaksanakan
kegiatan pendidikan dan pelatihan di PIHAK PERTAMA.
(2) Kriteria pembimbing klinik sebagai berikut:
a. Pendidikan formal minimal S1 sederajat atau S2 dengan pengalaman kerja klinis 5 (lima) tahun atau
lebih.
b. Mempunyai kemauan dan kemampuan dalam membimbing.
c. Menguasai bidangnya.
(3) Tugas pembimbing klinik sebagai berikut:
a. Memberikan bimbingan dan arahan kepada peserta didik agar kegiatan pendidikan dan pelatihan
dapat berjalan dengan baik dan lancar sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan oleh PARA
PIHAK.
b. Memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk melaksanakan tugasnya secara baik, aktif,
kreatif dan sesuai standar dan ketentuan yang berlaku.
c. Menciptakan suasana yang mendukung baik sikap dan perilaku agar peserta didik mengerti secara
mendalam dan memperoleh pengalaman belajar nyata sesuai tujuan.
d. Melakukan koordinasi dengan koordinator atau pembimbing akademik dari PIHAK KEDUA.
e. Memberikan penilaian kepada peserta didik meliputi: kehadiran, disiplin, kerajinan, kemampuan
professional, hubungan dengan rekan kerja dan kualifikasi professional.

Pasal 16
Evaluasi
(1) Evaluasi terhadap peserta didik dilakukan oleh pembimbing klinik sekurang-kurangnya 1 (satu) kali
selama peserta didik melaksanakan kegiatan pendidikan dan pelatihan di PIHAK PERTAMA.
(2) Evaluasi sesuai pasal 16 ayat 1 meliputi: kehadiran, disiplin, kerajinan, kemampuan profesional,
hubungan dengan rekan kerja dan kualifikasi profesional.

Pasal 17
Gugatan Hukum dari Pihak Lain
(1) Adanya gugatan hukum dari pihak lain yang ditujukan kepada salah satu PIHAK atau PARA PIHAK oleh
karena adanya dugaan kesalahan atau kelalaian yang dilakukan oleh Peserta Didik yang timbul akibat
pelaksanaan Perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk bertanggung jawab secara
tanggung renteng atas pemenuhan gugatan hukum tersebut termasuk biaya yang timbul untuk proses
atau beracara dalam menghadapi gugatan hukum tersebut.
(2) Adanya gugatan hukum dari pihak lain yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, oleh karena adanya
dugaan kesalahan atau kelalaian yang dilakukan oleh karena adanya dugaan kesalahan atau kelalaian

PIHAK I 7 PIHAK II
 perawat atau tenaga kesehatan lainnya dengan status kepegawaian PIHAK PERTAMA dalam
menjalankan tugasnya yang timbul akibat pelaksanaan Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA
bertanggung jawab secara penuh (tidak tanggung renteng) atas pemenuhan gugatan hukum tersebut
termasuk biaya yang timbul untuk proses atau beracara dalam menghadapi gugatan hukum tersebut.
(3) Adanya gugatan hukum dari pihak lain yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA oleh karena PIHAK
PERTAMA tersebut diduga melakukan kesalahan atau kelalaian berkaitan dengan kelaikan sarana atau
fasilitas, yang mengakibatkan kerugian terhadap kesehatan pasien atau orang lain atau membahayakan
nyawa pasien atau orang lain di PIHAK PERTAMA yang timbul akibat pelaksanaan Perjanjian ini, maka
PIHAK PERTAMA bertanggung jawab secara penuh terhadap pemenuhan gugatan hukum tersebut
termasuk biaya yang timbul untuk proses atau beracara dalam menghadapi gugatan hukum tersebut.
(4) Adanya gugatan hukum dari pihak lain yang ditujukan kepada satu PIHAK atau PARA PIHAK oleh karena
adanya dugaan kesalahan atau kelalalian yang dilakukan PIHAK KEDUA yang timbul akibat pelaksanaan
Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA bertanggung jawab secara penuh terhadap pemenuhan gugatan
hukum tersebut termasuk biaya yang timbul untuk proses atau beracara dalam menghadapi gugatan
hukum tersebut.
(5) Pengertian gugatan hukum sebagaimana dimaksud Pasal ini, adalah termasuk bentuk permintaan untuk
merawat pasien.
(6) Bahwa Peserta Didik yang terlibat dalam Perjanjian ini, dianjurkan memiliki asuransi profesi/asuransi
tanggung gugat untuk mengantisipasi timbulnya gugatan hukum dari salah satu pihak.
(7) Bahwa biaya untuk asuransi profesi/asuransi tanggung gugat sebagaimana dimaksud pasal 17 ayat 6
tersebut di atas, ditanggung sepenuhnya oleh masing-masing PIHAK yang bersangkutan.

Pasal 18
Keadaan Memaksa (Force Majeure)
(1) Yang dimaksud dengan force majeure dalam Perjanjian ini adalah seluruh peristiwa yang terjadi di luar
kemampuan masing-masing PIHAK, baik secara langsung maupun tidak langsung, meskipun PIHAK yang
mengalaminya tersebut telah melakukan tindakan pencegahan dan kejadian itu secara nyata bukan
disebabkan oleh kelalaian atau kesalahan PIHAK tersebut, yaitu peristiwa-peristiwa berupa, termasuk
tetapi tidak terbatas, pada kejadian yang disebabkan oleh gempa bumi, banjir, angin topan, kilat, halilintar,
pemogokan, demonstrasi, huru-hara, sabotase, kerusuhan sosial atau penundaan/penghentian pekerjaan
atau kewajiban berdasarkan Perjanjian ini yang diakibatkan adanya Peraturan Pemerintah yang
berwenang.
(2) PARA PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan
Perjanjian ini sebagai akibat dari suatu peristiwa force majeure tersebut.
(3) Dalam hal terjadi peristiwa force majeure sehingga mempengaruhi pelaksanaan kewajiban salah satu
PIHAK, maka PIHAK yang mengalami peristiwa force majeure tersebut harus memberitahukan secara
tertulis kalau perlu disertai dengan keterangan dari instansi yang berwenang atas peristiwa force majeure
tersebut kepada PIHAK lainnya, yaitu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja, terhitung sejak
terjadinya force majeure tersebut.
(4) Apabila PIHAK yang mengalami peristiwa force majeure tersebut lalai untuk memberitahukan kepada
PIHAK lainnya dalam kurun waktu sebagaimana yang dimaksud pasal 18 ayat 3, maka seluruh kerugian,
risiko dan konsekuensi yang mungkin timbul adalah menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK yang
mengalami keadaan force majeure tersebut.

PIHAK I 8 PIHAK II
 Pasal 19
Kerahasiaan Informasi
(1) PARA PIHAK wajib untuk menjaga kerahasiaan yang mencakup tetapi tidak terbatas pada data dan
informasi mengenai identitas pasien, kondisi kesehatan dan hal lain yang berkenaan dengan pasien,
dimana dapat bersumber dari pasien, keluarga pasien, pengantar pasien, surat keterangan konsultasi
atau rujukan dan sumber lainnya.
(2) Apabila PIHAK KEDUA terbukti membocorkan rahasia sebagaimana dimaksud ayat (1) di atas, maka
PIHAK PERTAMA berhak untuk memutus perjanjian ini, serta berhak untuk mengambil tindakan yang
diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut dan tidak terbatas pada tindakan dalam hukum
pidana.

Pasal 20
Larangan Korupsi, Kolusi, Nepotisme, Suap, dan Gratifikasi
PARA PIHAK dengan ini menyatakan bahwa:
(1) PARA PIHAK mengetahui dan memahami kewajiban untuk patuh dan tunduk pada peraturan
perundang-undangan namun tidak terbatas pada peraturan perundang- undangan anti-korupsi, anti suap
dan anti-gratifikasi;
(2) PARA PIHAK atau masing-masing Pihak tidak akan menawarkan, menenma atau menjanjikan untuk
memberi atau menerima hadiah atau imbalan berupa apapun atau melakukan tindakan lainnya untuk
mempengaruhi siapapun yang diketahui atau patut dapat diduga berkaitan dengan implementasi
Perjanjian Kerja Sama ini;
(3) Dalam hal salah satu PIHAK melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Pasal ini, maka Pihak
yang tidak melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Pasal ini berhak untuk memutuskan
Perjanjian Kerja Sama ini secara sepihak tanpa putusan pengadilan terlebih dahulu, dan PIHAK yang
melanggar ketentuan ini wajib untuk menanggung segala kerugian yang dialami oleh Pihak lainnya.

Pasal 21
Berakhirnya Perjanjian
(1) Perjanjian ini berakhir sesuai ketentuan pada pasal 4 di atas.
(2) Pemutusan perjanjian secara sepihak dapat dilakukan apabila salah satu pihak melakukan hal yang
melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian ini.
(3) Sebelum pemutusan perjanjian secara sepihak, PARA PIHAK wajib memberitahukan selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari sebelum pemutusan perjanjian berlaku.
(4) Setelah berakhirnya perjanjian sesuai ayat 1 dan 2 pasal ini, maka segala kewajiban yang belum
terselesaikan oleh PARA PIHAK wajib untuk diselesaikan terlebih dahulu dan PARA PIHAK tetap terikat
sampai kewajiban dimaksud selesai.
(5) PARA PIHAK sepakat bahwa dalam pengakhiran perjanjian ini mengeyampingkan ketentuan Pasal 1266
dan 1267 KUH Perdata.

Pasal 22
Penyelesaian Perselisihan

PIHAK I 9 PIHAK II
(1) Perjanjian ini tunduk diatur oleh dan wajib ditafsirkan serta dilaksanakan berdasarkan hukum yang
berlaku di Republik Indonesia.
(2) Apabila dalam jangka waktu perjanjian ini terdapat perubahan hukum atau aturan maka PARA PIHAK
setuju dan sepakat perjanjian ini akan disesuaikan mengikuti hukum atau aturan yang berlaku.
(3) Perbedaan pendapat atau perselisihan yang timbul antara PARA PIHAK sehubungan dengan
pelaksanaan perjanjian ini atau segala sesuatu yang berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian, akan
diselesaikan terlebih dahulu dengan musyawarah antara PARA PIHAK.
(4) Dalam hal musyawarah sebagaimana pasal 3 di atas tidak menghasilkan kata sepakat untuk
menyelesaikan perbedaan pendapat atau perselisihan yang timbul dalam waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat bahwa penyelesaian akan untuk setiap perselisihan yang timbul
dari perjanjian ini akan dilakukan melalui Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.
(5) Ketentuan dan persyaratan dalam perjanjian ini tetap berlaku dan PARA PIHAK untuk tetap
menyelesaikan hak dan kewajibannya sampai dengan perbedaan pendapat atau perselisihan
sebagaimana dimaksud ayat 2 dan 3 pasal ini mendapat penyelesaiannya, baik sebagai hasil
musyawarah atau berdasarkan keputusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.

Pasal 23
Ketentuan - Ketentuan Lain
1. Setiap pemberitahuan yang diperlukan atau diberikan oleh pihak yang satu dengan yang lain dianggap
telah diserahkan apabila terdapat tanda terima yang ditanda tangani oleh pihak yang berhak menerima.
Semua pemberitahuan tersebut wajib disampaikan kepada alamat sebagai berikut:
PIHAK PERTAMA
Nama : …………………
Jabatan : …………………
Nomor Telp/Fax : …………………
Email : …………………
PIHAK KEDUA
Nama : Prof. dr. Mondastri Korib Sudaryo, MS., D.Sc.
Jabatan : Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat
Nomor Telp/Fax : 021 – 7864975, 7864976/7864975, 7863472
Email : kerjasama.fkm@ui.ac.id
Jika terjadi perpindahan alamat, PARA PIHAK wajib untuk saling memberitahukan secara tertulis kepada
PIHAK LAINNYA dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak tanggal kepindahannya.

Pasal 24
Penutup
(1) Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau hal-hal yang belum diatur dalam ketentuan-ketentuan
dan atau syarat-syarat dalam perjanjian ini, maka kesalahan dan hal-hal yang belum diatur tersebut akan
diperbaiki sebagaimana mestinya dengan terlebih dahulu disetujui oleh PARA PIHAK.

PIHAK I 10 PIHAK II
(2) Dokumen-dokumen, surat-surat dan lampiran-lampiran yang berhubungan dengan Perjanjian ini
merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.
(3) Perjanjian ini akan tetap berlaku dan mengikat PARA PIHAK walaupun para pejabat yang
menandatangani perjanjian ini mengalami perubahan.

(4) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli ditandatangani oleh PARA PIHAK yang sah dan
berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan diberikan materai secukupnya
masing-masing mengikat serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

……………………………. Universitas Indonesia
Direktur Fakultas Kesehatan Masyarakat
Dekan

…………………….. Prof. dr. Mondastri Korib Sudaryo, MS., D.Sc.

NIP ………………… NIP 196209191990031001

PIHAK I 11 PIHAK II
Lampiran 1
Perjanjian Kerja Sama …………………. dengan Universitas Indonesia
Nomor:
Nomor: /PKS/FKM/UI/2023

Program Studi Peserta Didik Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia

Jenjang Program Studi

Kesehatan Masyarakat
Gizi
Sarjana (S1)
Kesehatan Lingkungan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Epidemiologi
Magister (S2)
Kajian Administrasi Rumah Sakit
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Doktor (S3)
Epidemiologi

Pihak Pertama Pihak Kedua

……………………………. Universitas Indonesia
Direktur Fakultas Kesehatan Masyarakat
Dekan

……………………………… Prof. dr. Mondastri Korib Sudaryo, MS., D.Sc.

NIP ………………………………. NIP 196209191990031001

PIHAK I 12 PIHAK II