LOGO

LEMBAGA

NOTA KESEPAHAMAN ANTARA

FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN INSTITUT AGAMA ISLAM AL
MUHAMMAD CEPU
DENGAN
Nama lembaga

Nomor : 0039/FITK.IAI_AM/K.2/IX/2023
Nomor : ............nomor lembaga................

TENTANG
KERJASAMA PELAKSANAAN KEGIATAN PENELITIAN, PENGAJARAN, DAN
PENGABDIAN MASYARAKAT

Pada hari ini Senin, 18 September 2023 bertempat di Yayasan Pendidikan Bina Putra Kotagede
Yogyakarta yang bertanda tangan di bawah ini :
1. H. MUHAMMAD Dekan, yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
HUSAINI, M.E.I., Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan (FITK) Institut
Agama Islam Al Muhammad Cepu, yang berkedudukan di
Jalan Blora Nomor 151 Cepu Blora Jawa Tengah,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama Kepala Lembaga Kepala Lembaga, bertindak untuk dan atas nama nama
lembaga, yang berkedudukan di alamat lembaga, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepaham dan sepakat mengadakan kerjasama dalam
bidang kegiatan penelitian, pengajaran, dan pengabdian masyarakat selama 5 (lima) tahun
sebagai sarana pelaksana dengan ketentuan sebagai berikut:

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1

(1) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepaham dan sepakat bahwa perjanjian
kerjasama yang diadakan didasari oleh keinginan untuk saling membantu dan saling
menguntungkan.
(2) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepaham dan sepakat bahwa kerjasama ini
bertujuan:
1
 a. Meningkatkan dan mendukung kegiatan penelitian, pengajaran, dan pengabdian
masyarakat Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan Institut Agama Islam Al Muhammad
Cepu.
b. Meningkatkan dan mendukung kegiatan penelitian, pengajaran, dan pengabdian
masyarakat di nama lembaga.

BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2

Ruang lingkup kerjasama ini meliputi:

(1) Pelaksanaan kegiatan penelitian yang ada di lingkungan Fakultas Ilmu Tarbiyah dan
Keguruan Institut Agama Islam Al Muhammad Cepu dan nama lembaga.
(2) Pelaksanaan kegiatan pengajaran yang ada di lingkungan Fakultas Ilmu Tarbiyah dan
Keguruan Institut Agama Islam Al Muhammad Cepu dan nama lembaga.
(3) Pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat yang ada di lingkungan Fakultas Ilmu
Tarbiyah dan Keguruan Institut Agama Islam Al Muhammad Cepu dan nama lembaga.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 3

(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA:

a. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan fasilitas untuk seluruh kegiatan penelitian,
pengajaran, dan pengabdian masyarakat yang dilaksanakan di nama lembaga selama 5
(lima) tahun sesuai dengan peraturan yang berlaku dan kesepakatan bersama.
b. PIHAK PERTAMA berkewajiban menginformasikan kegiatan penelitian,
pengajaran, dan pengabdian masyarakat kepada PIHAK KEDUA, paling lambat 2
(dua) minggu sebelum pelaksanaan kegiatan.
(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA:
a. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan fasilitas dari PIHAK PERTAMA untuk
mendukung kegiatan penelitian, pengajaran, dan pengabdian masyarakat selama 5
(lima) tahun sesuai dengan peraturan yang berlaku dan kesepakatan bersama.
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menginformasikan kegiatan yang berkaitan dengan
penelitian, pengajaran, dan pengabdian masyarakat kepada PIHAK PERTAMA,
paling lambat 2 (dua) minggu sebelum pelaksanaan kegiatan.

2
 BAB IV
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Pasal 4

Jadwal pelaksanaan dan evaluasi kegiatan penelitian, pengajaran, dan pengabdian masyarakat
akan ditentukan bersama oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

BAB V
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Pasal 5

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk kurun waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal
ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
(2) Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang atau diperbaharui atas persetujuan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan sebelumnya selambat-
lambatnya 2 (dua) minggu sebelum berakhirnya perjanjian ini.

BAB VI
FORCE MAJEURE
Pasal 6

(1) Dalam hal terjadi force majeure, kedua belah pihak dibebaskan dari kewajiban
melaksanakan perjanjian ini untuk sebagian atau seluruhnya.
(2) Force majeure adalah suatu keadaan di luar kemampuan kedua belah pihak seperti:
bencana alam, huru hara, peperangan, kebakaran, kebijaksanaan pemerintah di bidang
moneter dan sebab lain di luar kemampuan manusia yang disetujui kedua belah pihak.
(3) Apabila terjadi force majeure, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA harus
memberitahukan secara tertulis paling lambat dalam waktu 2x 24 jam sejak terjadinya
force majeure. Apabila pemberitahuan tidak dilakukan atau melewati batas waktu 2x 24
jam, maka force majeure dianggap tidak terjadi.

BAB VII
BIAYA KEGIATAN
Pasal 7

Beban dan biaya pelaksanaan kegiatan menjadi tanggung jawab PIHAK YANG
MENGAJUKAN KEGIATAN

3
 BAB VIII
LAIN-LAIN & PENUTUP
Pasal 8

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian dan
dibicarakan kembali oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, serta akan dibuat
adendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini
(2) Pelaksanaan kerjasama ini harus dievaluasi minimal setiap 1 (satu) bulan sekali dan
disempurnakan sesuai kebutuhan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Pasal 9

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Cepu oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA, serta dibuat rangkap 2 (dua) asli dan dibubuhi materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan diberikan kepada masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

FITK IAI Al Muhammad Cepu Nama lembaga
Dekan, Kepala,

H. MUHAMMAD HUSAINI, M.E.I. Nama kepala

NIDN : 2103038101 NIP/NUPTK (kalau ada)

4
 LOGO
LEMBAGA MANU

NOTA KESEPAKATAN ANTARA

PROGRAM STUDI S-1 PENEIDIKAN AGAMA ISLAM
FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN
INSTITUT AGAMA ISLAM AL MUHAMMAD CEPU
DENGAN
MADRASAH ALIYAH NURUL UMMAH KOTAGEDE YOGYAKARTA

Nomor : 0037/PAI.FITK.IAI_AM/IX/2023
Nomor : ..................nomor lembaga............
TENTANG
KERJASAMA PELAKSANAAN KEGIATAN
KULIAH KUNJUNGAN LAPANGAN ( KKL ) TAHUN 2023
PROGRAM STUDI S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM ( PAI )
FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN ( FITK )
INSTITUT AGAMA ISLAM AL MUHAMMAD CEPU ( IAI-AM)

Pada hari ini Rabu, 27 September 2023 bertempat di Madrasah Aliyah Nurul Ummah Kotagede
Yogyakarta yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ADI KUSMANTO, Kaprodi, yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
S.Pd.I., M.MPd Program Studi S-1 Pendidikan Agama Islam Fakultas Ilmu
Tarbiyah dan Keguruan Institut Agama Islam Al
Muhammad Cepu, yang berkedudukan di Jalan Blora
Nomor 151 Cepu Blora Jawa Tengah, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. Kepala MANU Kepala MANU, bertindak untuk dan atas nama Madrasah
Aliyah Nurul Ummah Kotagede Yogyakarta, yang
berkedudukan di nama jalan...., selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepaham dan sepakat mengadakan kerjasama dalam
bidang kegiatan Kuliah Kunjungan Lapangan ( KKL ) selama ............tulis sesuai kebutuhan
pihak pertama & kedua......2023 dengan Madrasah Aliyah Nurul Ummah Kotagede Yogyakarta
sebagai sarana pelaksana dengan ketentuan sebagai berikut:

5
(1) PIHAK sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya berkewajiban melaksanakan kegiatan
KKL untuk Mahasiswa PIHAK KEDUA yang telah disepati bersama sesuai peraturan
yang berlaku.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban penyediakan sumber daya yang dimiliki guna menunjang
kegiatan KKL Mahasiswa sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya berkewajiban
melaksanakan kegiatan KKL untuk Mahasiswa PIHAK KEDUA yang telah disepakati
bersama sesuai dengan peraturan yang berlaku.

LANDASAN HUKUM

1. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 14 Tahun 2014 Tentang Kerja
Sama Perguruan Tinggi
2. Keputusan Menteri Agama Nomor 1335 Tahun 2022 tentang Izin Perubahan Bentuk
Sekolah Tinggi Agama Islam Al-Muhammad Cepu Menjadi Institut Agama Islam Al-
Muhammad Cepu.
3. Statuta Institut Agama Islam Al Muhammad Cepu.
4. Surat Keputusan Rektor Institut Agama Islam Al Muhammad Cepu nomor
0017/X/20/K.2/II/2023 tentang Kegiatan Penelitian, Pengajaran, dan Pengabdian
Masyarakat.
5. Perjanjian kerjasama antara Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan Institut Agama Islam
Al Muhammad Cepu Nomor : 0039/FITK.IAI_AM/K.2/IX/2023 dengan Madrasah Aliyah
Nurul Ummah Kotagede Yogyakarta Nomor : .......2023..... (disesuaikan dengan nomor MoU
lembaga yang diatas)

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Menunjang pelaksanaan Kuliah Kunjungan Kerja ( KKL ) Mahasiswa Semester 5 Prodi S-1
Pendidikan Agama Islam Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan Institut Agama Islam Al
Muhammad Cepu di Madrasah Aliyah Nurul Ummah Kotagede Yogyakarta dengan durasi
waktu serta kewajiban sesuai kesepakatan.

Pasal 2
TUGAS DAN WEWENANG PIHAK PERTAMA

Tugas dan wewenang PIHAK PERTAMA adalah :

1. Mengirim mahasiswa KKL Semester 5 Prodi S-1 Pendidikan Agama Islam Fakultas Ilmu
Tarbiyah dan Keguruan Institut Agama Islam Al Muhammad Cepu dengan Jumlah 112
orang mahasiswa.
2. Mengawasi mahasiswa KKL agar mengikuti SOP jam kerja dari PIHAK KEDUA
3. Mengawasi mahasiawa KKL agar mengikuti semua kegiatan dari PIHAK KEDUA
4. Mengawasi mahasiswa KKL agar menjaga nama baik almamater selama kegiatan di
PIHAK KEDUA

6
 Pasal 3
TUGAS DAN WEWENANG PIHAK KEDUA

Tugas dan wewenang PIHAK KEDUA adalah :

1. Menyediakan sumber daya yang dimiliki guna menunjang kegiatan Kuliah Kunjungan
Lapangan ( KKL ) Mahasiswa Semester 5 Prodi S-1 Pendidikan Agama Islam Fakultas Ilmu
Tarbiyah dan Keguruan Institut Agama Islam Al Muhammad Cepu sesuai dengan
peraturan yang berlaku dan telah disepakati bersama.
2. Membimbing, membina, dan mendampingi mahasiswa KKL Semester 5 Prodi S-1
Pendidikan Agama Islam Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan Institut Agama Islam Al
Muhammad Cepu Sesuai dengan peraturan yang berlaku dan telah disepakati bersama.

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Jangka waktu perjanjian Kerjasama ini dilaksanakan pada Bulan berdasarkan kesepakatan
bersama.....2023.

Pasal 5
BIAYA KEGIATAN

Semua beban dan biaya pelaksanaan kegiatan sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK
YANG MENGAJUKAN KEGIATAN.

Pasal 6
RINCIAN KEGIATAN

(1) Mahasiswa KKL Prodi S-1 Pendidikan Agama Islam Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan
Institut Agama Islam Al Muhammad Cepu berjumlah 112 orang
(2) Dosen Pembimbing Lapangan ( DPL ) KKL pihak Prodi S-1 Pendidikan Agama Islam
Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan Institut Agama Islam Al Muhammad Cepu
terlampir.
(3) Koordinator magang Pihak Madrasah Aliyah Nurul Ummah Kotagede Yogyakarta : salahsatu
koordinator dari lembaga.....
(4) Kegiatan KKL meliputi mempelajari 8 ( Delapan ) Standarisasi Pendidikan dengan model
observasi, dokumentasi, wawancara maupun praktek pendidikan

Pasal 7
KEDUDUKAN HUKUM/PERSELISIHAN

(1) Apabila dikemudian hari terdapat perselisihan dalam pelaksanaan nota kesepakatan ini,
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikannya secara
7
 musyawarah dan mufakat.
(2) Apabila upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
membawa hasil yang diharapkan, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
untuk menyelesaikannya secara mediasi, dimana masing-masing pihak menunjuk seorang
wakilnya, dan seorang yang ditunjuk bersama oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA
(3) Keputusan hasil mediasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan keputusan yang
final dan mengikat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (final and binding)

Pasal 8
PENUTUP

Kesepakatan kerja sama ini dibuat dalam rangkap dua, masing-masing bermaterai 10.000
(sepuluh ribu) satu rangkap dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan satu lainnya dipegang oleh
PIHAK KEDUA yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Prodi S-1 Pendidikan Agama Islam Madrasah Aliyah Nurul Ummah
FITK IAI Al Muhammad Cepu Kotagede Yogyakarta
Kaprodi, Kepala,

ADI KUSMANTO, S.Pd.I., M.MPd Nama kepala

NIDN : 2115068001 NIP/NUPTK (kalau ada)

8
LAMPIRAN :
DATA PESERTA DAN DOSEN PENDAMPING LAPANGAN
KELOMPOK,
NO NAMA NIM
STANDAR & DPL
1 A. NUR YASIN 2121.115.075
2 ABDUL AFIF AL MAGFHURI 2121.122.202
3 ABDUL BAGAS NUROHIM 2121.121.169
4 ABDUL ROZAQ 2121.113.134
5 ABDUR ROSYID 2121.115.087
6 ACHMAD KHABIB BAIHAQI 2121.122.199 KELOMPOK 1
7 2121.101.065 STANDAR ISI
ACHMAD RIFKI NASIRUDDIN
8 ACHMAD ZAKKIYYUL FU'AD 2121.101.053 MEITIA ROSALINA
9 AFIFATUSH SHOIMAH 2121.117.128 YUNITA SARI, M.Pd.
10 AFIV SYAIFUL ANWAR 2121.117.108
11 AGIL FATHURROHMAN 2121.105.216
12 AGUS SUSANTO 2121.115.079
13 AHMAD ANFA'UL AHBAB 2121.122.190
14 AHMAD BUDIONO 2121.113.136
15 AHMAD FATHUL ABRORI 2121.115.081
16 AHMAD FATNU NASRUDIN 2121.117.107
17 AHMAD HASAN 2.122.125.188
18 AHMAD HIDAYATUL MUTAQIN 2121.122.193
19 AHMAD HUSEN 2.122.125.186
20 AHMAD KHAMID BAIDOWI - KELOMPOK 2
21 AHMAD LATIF HIDAYAT 2121.115.076 STANDAR PROSES
22 AHMAD MUNIR YAHYA 2121.113.137
23 AHMAD MUZAMIL 2120.113.083 AHMAD ANWAR,
S.Pd.I, M.S.I
24 AHMAD NAFIS RIDWAN MAULANA 2121.101.049
25 AHMAD RUSDIANTO 2121.115.077
26 AHMAD SOBIRIN 2121.101.026
27 AHMAD YAFI BURHANUDDIN 2121.101.234
AHMAD YATSHA MIZANUL
28 2121.117.184
ABRORI
29 AHMAD YUSUF AINUL YAQIN 2121.121.168
30 AHMAD ZAKY GHUFRON 2121.122.187
31 AJENG KAMARATIH 2121.101.039
32 AKIF UBAIDILLAH AL-AMIN 2120.113.084
KELOMPOK 3
33 AL MUNAFI'AH 2121.117.114 STANDAR
34 ALAM AKBAR AL FATAH 2121.115.078 PENILAIAN
35 ALFIYA FITRIYANA 2121.117.129
36 ALI TAWFIQUR RAHMAN 2121.116.095 Drs. H. HIDAYATUL
MUSTOFA, M.Pd.I
37 ALWA ARID AINURROHMAH 2121.121.223
38 AMANDA GALUH CANDRA A.F 2121.123.156
39 AMANTUL KHOIRI 2121.115.083
40 ANANDA ILHAM MURTADHO 2121.122.198

9
 KELOMPOK,
NO NAMA NIM
STANDAR & DPL
41 ANAS IHSANUDIN
42 ANGGUN NUR SYAFAAH 2121.105.246
43 ANIS SHOLIKAH 2121.101.036
44 ANNA KUSUMAWATI 2120.105.249
45 ANTON SETIOBUDI
46 ARDI KURNIANAWAN 2121.101.059
47 ARIZJA YULIANTO 2121.217.007 KELOMPOK 4
48 AULIA ZAINIL IMROAH 2121.116.092 STANDAR
49 AVINDA KHOIRUNISSA 2121.101.005 KOMPETENSI
AVRILA MAHARANI PUTRI LULUSAN
50 2121.101.064
NURSANTI
51 AYU PUTRI SITI NIQYLLA SARI 2121.101.038 UMI HANIK ULFIA.,
52 2122.205.004 S.Pd.I, M.Pd
AZZATIN NAFISAH
53 BINTI MUNIROH 2121.117.123
54 BISMIKA NUR EVINDA 2121.110.220
55 CHOIRUL MUTTAKIN 2120.113.085
56 DAVIT KURNIAWAN 2121.115.084
57 DEVI EKA PUTRI NUR ZAM-ZAM 2121.110.221
58 DEWI SHINTAWATI 2121.101.058
59 DEWI YULIANTI 2121.101.054
60 DIAH AYU KRISNAWATI 2121.115.182
61 DWI ANDRI FEBRIANTO 2121.113.133 KELOMPOK 5
62 DYAH CANDRA PALUPI 2121.101.029 STANDAR PENDIDIK
63 ELGO MARSELEO 2121.105.212 DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN
64 ENDANG MURNINGSIH 2121.102.071
65 ENDANG YULININGTYAS 2120.113.088 NURUL HIDAYAT,
66 ERLINDA 2121.101.044 S.Pd.I, M.Pd
67 ERVIN SAPUTRA 2121.117.130
68 ESTI MASTASARI 2121.117.125
69 FAIZAL MAROM 2121.122.200
70 FAJAR ROMADHON 2121.113.141
71 FANY ARDANISA 2121.117.109
72 FITRI PURNAMASARI 2121.101.033
73 GAYUH TETRA WARDANI 2120.101.019
74 GILANG PRATAMA PUTRA
75 HALIMATUS SA'DIAH 2123,201,005
KELOMPOK 6
76 HAMMAM NASIRUDDIN AHMAD 2122.305.003 STANDAR SARANA
77 HAPPY MUNAWAROH 2.120.123.294 DAN PRASARANA
78 HARTONO
79 HENI KARTIKA SARI 2121.110.219 IMAM MUCHLISIN,
M.Pd.I
80 HENI MURNANINGSIH 2122.219.017
81 HIDAYATUL MUSTAFIDA 2121.122.207
82 HUMAIRA LAILI RIF'AH 2121.117.232
83 IFNU WAHANA 2121.212.166
84 IKE NUR KHOLISHOTUN NI'MAH 2121.101.009

10
 KELOMPOK,
NO NAMA NIM
STANDAR & DPL
85 ILHAM MUSTAQFIRIN 2121.117.111
86 IMAM AGUS SANTOSO 2.120.123.292
87 IMRON 2120.123.230
88 INDARTI 2112.113.138
89 JAENAL ABIDIN -
KELOMPOK 7
90 JAFAR SODIQ 2.122.125.185 STANDAR
91 KHALIMATUS SA'DIYAH 2121.117.113 PENGELOLAAN
92 KHANIFATUL KHUSNA 2122.219.016
93 KHOIRUL FATIHIN 2120.123.231 HARTOYO, S.Pd.I.
M.Pd
94 LAELIYATIN CHOIRIYAH 2121.117.105
95 LAILA SAFAATUL AMALIYAH 2121.121.165
96 LAILATUL NUR AZIZAH 2121.117.115
97 LATHOIFUL MINAN 2121.131.035
98 LAUCHATUL JANNAH 2121.101.052
99 LIANA SARI 2121.101.056
100 LUIS PURNA NUR ITA 2121.101.027
101 LUTFI KHAKIM 2121.115.074
102 LUTFIAH RAHMAWATI 2121.101.017
103 LUTFIL HAKIM 2121.122.203 KELOMPOK 8
104 LUTFIYATUL AFIFAH 2120.119.271 STANDAR
105 M. ANWAR RIFA'I AL AZIZ 2121.121.164 PEMBIAYAAN
106 M. ARSYAD HABIBI 2121.122.204
107 2121.113.144 ANAS, S.Pd.I. M.Pd
M. MAHFUDH AMRULLAH
108 M. MALIK RIDHWAN 2121.110.237
109 M. SODIQ 2121.110.238
110 M. ZAINUR ROFIK 2121.113.132
111 M.ANWAR RIFA'I AL AZIZ 2121.121.164
112 M.DIMAS FATHUR ROZAQ 2121.122.208

11